重症谵妄预防与治疗指南2023

重症谵妄预防与治疗指南2023一、定义与流行病学重症谵妄又称ICU谵妄，是指重症监护病房（ICU）患者发生的急性脑功能障碍，符合美国精神病学协会《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）诊断标准：以急性起病、病程波动性变化为核心特征，表现为意识清晰度下降、注意力集中障碍、认知功能紊乱（如记忆缺损、定向障碍、思维混乱），可伴随躁动、幻觉、睡眠-觉醒周期紊乱，分为兴奋型、抑制型（安静型）、混合型三型，其中抑制型谵妄漏诊率高达70%以上。2023年中华医学会重症医学分会（CSCCM）牵头完成的全国多中心队列研究，纳入31家三级医院ICU的12648例成年重症患者，结果显示重症谵妄总体发生率为29.8%，机械通气患者发生率达51.2%，术后重症患者发生率为38.6%，≥65岁老年患者发生率为47.1%。预后数据显示，合并谵妄的重症患者校正后院内死亡率为16.7%，显著高于非谵妄患者的7.2%（校正OR=1.92，95%CI1.57-2.35，P<0.001）；谵妄持续时间每增加1天，ICU住院时间延长0.7天，院内死亡风险升高10%，1年全因死亡率升高3.5%，6个月新发认知功能障碍风险升高23%。长期随访数据显示，谵妄持续时间超过3天的患者，1年后仍有32%存在中重度认知功能损害，显著增加家庭与社会负担。二、危险因素分层与筛查评估（一）危险因素分层重症谵妄的危险因素分为不可逆性与可逆性两类：①不可逆危险因素：年龄≥65岁、既往认知功能障碍/痴呆史、酗酒史、抑郁/焦虑精神病史、严重基础疾病（APACHEⅡ评分≥20分）；②可逆危险因素：深镇静、苯二氮䓬类药物使用、阿片类药物过量、机械通气、物理约束、睡眠剥夺、水电解质紊乱（低钠血症、低钾血症、低镁血症、高钠血症）、脱水、脓毒症/感染、急性脑损伤、疼痛控制不佳、贫血、留置侵入性管路（尿管、胃管、中心静脉导管）、低氧血症、低血压、高碳酸血症。2023版指南推荐对所有入住ICU的患者进行风险分层：低危（≤1个危险因素），中危（2-3个危险因素），高危（≥4个危险因素），分层后采取不同的筛查频率与预防策略。（二）筛查与评估1.筛查频率：低危患者每日筛查1次，中危患者每12小时筛查1次，高危患者每8小时筛查1次；患者转出ICU前必须完成谵妄筛查，避免漏诊后转出导致不良事件。2.推荐筛查工具：①ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）：灵敏度80%，特异度96%，可用于气管插管等无法言语交流的患者，是目前临床首选筛查工具；②重症谵妄筛查量表（ICDSC）：灵敏度74%，特异度82%，适合持续动态监测，对抑制型谵妄的检出率高于CAM-ICU。两项工具评分阳性即可临床诊断谵妄。3.病因评估：诊断谵妄后需立即排查可逆病因，按照优先级依次排查：低氧血症/高碳酸血症、低血糖/高血糖、低血压休克、急性脑血管事件、感染（呼吸道、泌尿道、血流感染）、药物不良反应（苯二氮䓬、抗胆碱能药物、阿片类）、水电解质紊乱、尿潴留/肠梗阻，明确诱因后针对性处理。三、预防策略2023版指南将重症谵妄预防放在核心位置，推荐对所有中高危患者启动以集束化干预为核心的一级预防，证据级别为1A级推荐。（一）非药物集束化预防（PADIS-ABCDEF集束化策略）1.A：疼痛评估与充分镇痛：所有重症患者每日至少完成4次疼痛评估，首选行为疼痛评分（BPS）或重症疼痛观察工具（CPOT），优先采用非阿片类药物（对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、加巴喷丁）辅助镇痛，尽可能减少阿片类药物用量。研究证实，规范镇痛可降低重症谵妄发生率30%（相对风险RR=0.70，95%CI0.61-0.80，P<0.001）。2.B：每日唤醒与自主呼吸试验：对于机械通气患者，每日中断镇静药物，唤醒患者评估意识，同时进行自主呼吸试验（SBT），评估脱机指征。Meta分析显示，每日唤醒策略可缩短机械通气时间1.2天，降低谵妄发生率22%（RR=0.78，95%CI0.67-0.91）。3.C：浅镇静策略：除颅内高压、严重ARDS需要肌松镇静、血流动力学不稳定等特殊情况外，推荐所有重症患者维持浅镇静，Richmond躁动镇静评分（RASS）目标维持在-2分~+1分。数据显示，深镇静（RASS≤-3分）患者的谵妄发生率是浅镇静患者的2.1倍（OR=2.10，95%CI1.72-2.57，P<0.001），且1年死亡率升高18%。4.D：每日谵妄筛查：如前所述，按风险分层规律筛查，早期识别高危人群与隐匿性谵妄。5.E：早期活动：推荐入住ICU24~72小时内，只要符合安全指征（血流动力学稳定：收缩压90~160mmHg，心率60~100次/分，无活动性出血，无不稳定骨折/脱位，无严重颅高压，未使用大剂量血管活性药物），即启动早期活动，从被动关节活动、坐位、站立到行走逐步升级，每日活动至少20分钟。2023年一项纳入7项RCT的多中心研究显示，早期活动可降低谵妄发生率19%（RR=0.81，95%CI0.71-0.92），缩短谵妄持续时间0.8天，降低1年认知障碍发生率12%，且不增加管路脱落、不良事件风险。6.F：睡眠促进：睡眠剥夺是重症谵妄的独立危险因素（OR=1.96，95%CI1.42-2.71，P<0.001），ICU患者睡眠紊乱发生率超过90%，需采取以下措施促进睡眠：夜间关闭非必需灯光，降低监护仪报警音量，将报警音量设置在60dB以下，集中完成护理操作，减少夜间不必要的侵入性操作，给患者佩戴耳塞、眼罩，研究证实上述措施可提高睡眠效率25%，降低谵妄发生率18%（RR=0.82，95%CI0.70-0.95）。不推荐使用苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类催眠药物改善睡眠，此类药物会显著升高谵妄发生风险。（二）其他非药物预防措施①减少物理约束：物理约束会使谵妄发生风险升高3倍（OR=3.01，95%CI2.24-4.05，P<0.001），推荐仅在患者存在拔管、坠床等高风险时短期使用约束，每日评估尽早解除约束；②定向刺激训练：医护人员及家属每日定时与患者沟通，告知时间、地点、当前处境，展示家属照片，帮助患者维持定向力，可降低谵妄发生率10%左右；③尽早拔除侵入性管路：尽早拔除不必要的尿管、胃管、中心静脉导管，减少对患者的刺激，降低感染风险；④纠正内环境紊乱：维持水电解质酸碱平衡，维持血红蛋白≥70g/L，合并缺血性心脏病患者维持血红蛋白≥80g/L，维持血清白蛋白≥30g/L，早期启动肠内营养支持，避免低灌注与营养不良。（三）药物预防2023版指南推荐意见：①不推荐常规使用氟哌啶醇、非典型抗精神病药物预防谵妄，现有1A级证据显示此类药物不能降低谵妄发生率，反而增加锥体外系反应、QT间期延长等不良反应风险；②高危患者（年龄≥70岁、心脏手术、腹部大手术、急性脑损伤）可围术期使用小剂量右美托咪定预防谵妄，证据级别为1A级，Meta分析显示右美托咪定可降低心脏手术术后谵妄发生率20%（RR=0.80，95%CI0.72-0.89，P<0.001），用法：维持剂量0.2~0.4μg/kg/h，术后维持24~48小时即可停药；③褪黑素仅弱推荐用于合并睡眠紊乱的高危患者，不推荐常规使用，不推荐他汀类药物、胆碱酯酶抑制剂常规预防重症谵妄，现有证据不支持其获益。四、治疗策略2023版指南明确，重症谵妄治疗的核心是祛除诱因，非药物干预为基础，仅对存在躁动、危及自身或他人安全的谵妄患者使用药物控制症状，不推荐对安静无风险的谵妄患者常规使用抗精神病药物，抗精神病药物不能缩短谵妄持续时间，也不能改善远期预后，仅用于对症控制躁动。（一）非药物治疗（A级推荐，所有谵妄患者均需启动）1.祛除可逆诱因：这是治疗的核心，临床超过50%的重症谵妄在祛除诱因后48小时内可缓解。最常见的诱因依次为：感染（占40%）、药物不良反应（25%，以苯二氮䓬类、大剂量阿片类最常见）、水电解质紊乱（15%）、低氧/低灌注（10%）。处理原则：怀疑感染立即留取病原学标本，启动经验性抗感染治疗，尽早缩窄抗菌谱；尽早停用不必要的镇静药物、抗胆碱能药物，减少阿片类用量，将苯二氮䓬类换为右美托咪定；纠正水电解质紊乱、低氧、低血压，尿潴留患者立即导尿，肠梗阻患者对症处理。2.环境与心理干预：保持病房昼夜节律，日间适当开灯，夜间降低光线与噪音，鼓励家属每日床边陪伴、沟通，给予情感支持与定向训练。研究显示，家属参与干预可缩短谵妄持续时间1.2天，降低严重躁动发生率30%（RR=0.70，95%CI0.58-0.84，P<0.001）。3.早期活动：已发生谵妄的患者只要符合安全指征，仍推荐坚持早期活动，可缩短谵妄持续时间约1天，降低谵妄转为慢性持续状态的风险。4.合理约束：躁动患者优先采用药物控制症状，不推荐首先使用物理约束，约束会加重患者焦虑与谵妄程度，仅当药物无法控制躁动、患者存在严重安全风险时才短期使用约束，每2小时评估一次，躁动缓解后立即解除。（二）药物治疗1.用药原则：①仅用于躁动、有安全风险的谵妄患者，从最小有效剂量开始给药，谵妄缓解后3~7天尽早停药，不需要长期维持用药，合并基础精神疾病患者除外；②优先选择不良反应小的药物，避免使用苯二氮䓬类（戒断性谵妄除外）；③用药期间监测不良反应，包括心率、血压、心电图QT间期等。2.推荐用药方案：（1）α2受体激动剂（右美托咪定）：推荐作为机械通气或非机械通气患者谵妄躁动的一线用药，证据级别1A级。2023年纳入12项RCT的meta分析显示，右美托咪定治疗重症谵妄躁动，相比苯二氮䓬类可缩短谵妄持续时间1.5天，缩短机械通气时间2天，降低院内死亡率8%，相比氟哌啶醇不增加QT间期延长风险，远期认知功能恢复更好。右美托咪定无明显呼吸抑制作用，可安全用于非机械通气患者。用法：负荷剂量0.2~0.5μg/kg，静脉输注10分钟以上，随后以0.2~0.7μg/kg/h维持，根据RASS评分调整剂量，维持RASS在-1~+1分即可。不良反应：心动过缓、低血压，用药前血容量不足的患者需要先纠正容量，心率<50次/分、收缩压<90mmHg患者减量或停药。（2）抗精神病药物：分为典型与非典型两类，用于右美托咪定控制不佳的谵妄躁动，作为二线用药。①典型抗精神病药物（氟哌啶醇）：适合不能口服给药的患者，起始剂量0.5~2mg静脉推注，每4~6小时可重复给药，每日最大剂量不超过20mg。不良反应：锥体外系反应、QT间期延长，用药期间需监测心电图，QTc间期>500ms时停药。②非典型抗精神病药物：适合能口服给药的患者，控制躁动效果与氟哌啶醇相当，锥体外系不良反应发生率更低，优先推荐。喹硫平：起始剂量12.5~25mg口服，每日1次，最大剂量不超过200mg/天；奥氮平：起始剂量2.5~5mg口服，每日1次，最大剂量不超过15mg/天。注意：糖尿病患者优先选择喹硫平，帕金森病、路易体痴呆患者禁用典型抗精神病药物，避免加重锥体外系症状。所有抗精神病药物谵妄缓解后尽早停药，不推荐长期维持。（3）苯二氮䓬类：仅推荐用于酒精戒断或苯二氮䓬戒断导致的谵妄，其他原因导致的重症谵妄禁用，1A级证据显示苯二氮䓬类会延长谵妄持续时间，增加机械通气时间，升高死亡风险（校正OR=1.60，95%CI1.28-2.01，P<0.001）。戒断性谵妄用法：劳拉西泮1~2mg静脉或口服给药，每1~2小时重复给药直到躁动控制，随后逐渐减量，3~7天减停，同时每日补充维生素B1100mg，预防韦尼克脑病。（4）难治性谵妄躁动的处理：常规药物控制不佳的严重躁动，可选择小剂量氯胺酮，用法：负荷剂量0.1~0.5mg/kg静脉推注，随后以1~2μg/kg/min维持，氯胺酮对呼吸循环影响小，不增加颅内压升高风险，尤其适合急性脑损伤合并难治性谵妄躁动的患者，2023版指南弱推荐使用。不推荐大剂量丙泊酚持续维持用于谵妄治疗，深镇静会延长谵妄持续时间。（5）不推荐用药：不推荐胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）、抗组胺药物、苯二氮䓬类催眠药用于谵妄治疗，现有证据不支持其获益，反而增加不良反应风险。五、特殊人群的管理1.老年重症患者（≥65岁）：老年患者抑制型谵妄多见，漏诊率高达65%，推荐无论是否存在躁动均常规规律筛查，风险分层后尽早启动预防。治疗优先选择非药物干预，药物均需从半量起始，避免使用抗胆碱能药物、苯二氮䓬类，右美托咪定维持剂量不超过0.4μg/kg/h，氟哌啶醇每日最大剂量不超过10mg。老年患者谵妄后认知障碍发生率高，转出ICU后需随访认知功能3~6个月。2.急性脑损伤患者（脑卒中、颅脑外伤、蛛网膜下腔出血）：重症谵妄发生率高达70%~80%，持续谵妄患者死亡率可达40%，需每日常规筛查，首先处理颅内病变，维持颅内压<20mmHg，及时处理脑积水、颅内血肿。镇静推荐优先选择右美托咪定联合小剂量氯胺酮，维持浅镇静，避免深镇静影响神经功能评估，躁动控制不佳加用小剂量喹硫平，避免大剂量氟哌啶醇的锥体外系不良反应。3.心脏术后重症患者：谵妄发生率30%~50%，推荐围术期持续泵入小剂量右美托咪定预防，术后尽早拔管，早期活动，减少阿片类用量。合并QT间期延长的患者避免使用氟哌啶醇、喹硫平，优先选择右美托咪定控制躁动。4.儿童重症患者：重症谵妄发生率15%~40%，推荐使用儿童版CAM-ICU（pCAM-ICU）筛查，预防采用集束化非药物干预，躁动控制不佳优先选择小剂量右美托咪定，必要时使用氟哌啶醇0.025~0.05mg/kg每次，每日总剂量不超过0.15mg/kg。5.戒断性谵妄：如前所述，首选