急性会厌炎护理急救指南

急性会厌炎护理急救指南一、疾病概述与风险识别急性会厌炎又称急性声门上喉炎，是会厌及周围组织的急性非特异性炎症感染，以会厌黏膜高度水肿为主要病理特征。该疾病起病急骤，进展迅速，是耳鼻喉科常见的急性致死性气道梗阻疾病，成年人群病死率约为0.5%~1%，儿童群体因气道直径更窄，病死率可升至1%~3%，发病后未及时干预的情况下，发病4~8小时即可因急性气道梗阻发生窒息死亡。我国近十年急性会厌炎流行病学数据显示，全年均可发病，冬春季节为发病高峰，占全年发病总量的61.2%；18~55岁青壮年为高发群体，占总发病人群的73.4%，男女发病比例约为2.7:1。常见病因包括：①感染：B型流感嗜血杆菌是最主要致病菌，占细菌感染病例的67%，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，病毒感染可继发细菌感染诱发本病；②过敏：药物、食物诱发的I型超敏反应可导致会厌快速水肿，该类型进展速度快于感染性，窒息风险更高；③创伤刺激：异物划伤、高温烫食、医源性器械刺激、有害气体吸入等可损伤会厌黏膜诱发水肿；④邻近器官炎症扩散：急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎等炎症蔓延至会厌诱发发病。急性会厌炎的核心识别要点为“三联征”：咽喉剧烈疼痛（96%患者首发症状，吞咽时疼痛加剧，口服普通止痛药物无法缓解）、吞咽困难（超过80%患者出现，进展期无法吞咽唾液，表现为流涎）、吸气性呼吸困难（约65%患者发病6小时内出现，伴高调吸气性喉鸣，严重者出现三凹征、发绀）。多数患者无明显声音嘶哑，仅表现为言语含糊不清（因会厌肿胀影响构音，类似口中含物讲话）。对可疑患者需立即进行间接喉镜检查，影像学检查中颈部侧位X线可见“拇指征”，CT检查对会厌水肿诊断准确率可达98%，可用于无法配合喉镜检查的儿童或重症患者。高危窒息风险识别标准：符合以下任意一项即为极高危，需立即做好气道开放准备：①发病时间<12小时，呼吸困难进行性加重；②血氧饱和度<95%（静息、呼吸空气状态下）；③会厌肿胀程度达到IV度（喉镜下分度：I度：会厌轻度充血肿胀，杓会厌皱襞正常；II度：会厌充血肿胀呈半球形，杓会厌皱襞肿胀，声带仍可见；III度：会厌肿胀闭塞大部分声门，仅可见部分声带；IV度：会厌呈球形，完全遮挡声门）；④出现烦躁不安、意识改变、发绀、大汗淋漓等缺氧表现；⑤合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、免疫抑制等基础疾病；⑥过敏诱发的急性会厌炎。二、院前急救与初步处置急性会厌炎的院前急救核心原则是维持气道通畅、避免诱发梗阻加重、快速转运至有气道开放能力的医疗机构，具体处置流程如下：1.体位管理：立即让患者保持坐位或半坐卧位，上身前倾，禁止平躺、剧烈活动、大声说话，避免加重气道梗阻。严禁按压患者胸骨、刺激咽部催吐，暴力刺激可诱发会厌痉挛水肿，加重梗阻。2.氧疗监护：立即给予高流量吸氧，氧流量控制在8~10L/min，全程监测血氧饱和度、心率、呼吸频率。若血氧饱和度持续低于90%，可采用经鼻高流量湿化氧疗，不建议常规放置口咽通气管，放置操作刺激可诱发会厌痉挛，仅在患者出现意识丧失、呼吸停止时放置。2023年《急性会厌炎急诊诊疗指南》数据显示：院前早期规范氧疗可将患者转运途中窒息发生率降低42.7%。3.药物处置：对于病因明确的过敏型急性会厌炎，若患者随身携带肾上腺素自动注射笔，可立即给予大腿外侧肌内注射0.3~0.5mg肾上腺素，肌内注射吸收速度快于皮下注射，10分钟即可起效。所有患者可给予静脉推注射地塞米松10mg，或甲泼尼龙40~80mg静脉滴注，糖皮质激素可快速减轻会厌水肿，用药后1~2小时即可缓解水肿进展，研究显示早期应用激素可降低气管切开率约30%。未建立静脉通路的患者，可肌内注射地塞米松10mg。4.转运注意事项：联系急救机构时明确告知怀疑“急性会厌炎”，要求派出配备气道急救设备的救护车，转运过程中全程保持患者上身前倾体位，密切监测生命体征，若患者出现呼吸骤停，立即进行经口气管插管尝试，插管失败立即进行环甲膜穿刺切开。三、院内急救护理流程院内急救需启动急危重症气道管理绿色通道，要求接诊后10分钟内完成病情评估，30分钟内完成急救处置，具体流程如下：（一）病情分级评估接诊后立即按照SOAP评估流程完成快速评估：①主观症状（S）：询问发病时间、诱因、疼痛程度、呼吸困难进展情况，过敏史、基础病史；②客观检查（O）：测量生命体征、血氧饱和度，立即完成间接喉镜或电子喉镜检查明确水肿程度，急查血常规、C反应蛋白、凝血功能、血糖，必要时完善颈部CT检查；③评估风险（A）：根据会厌水肿程度、生命体征、缺氧表现分为低危、中危、高危、极高危：低危（I度水肿，无呼吸困难，血氧饱和度>96%）、中危（II度水肿，轻度呼吸困难，血氧饱和度93%~96%）、高危（III度水肿，中度呼吸困难，血氧饱和度90%~92%）、极高危（IV度水肿，重度呼吸困难，血氧饱和度<90%，伴发绀、意识改变）；④处置计划（P）：不同分级对应不同处置方案。（二）气道管理护理气道管理是急性会厌炎急救护理的核心，不同风险层级对应不同护理要点：1.极高危患者：出现严重吸气性呼吸困难、意识改变时，立即备好气管切开包、可视喉镜、喉罩、纤维支气管镜，做好紧急气道开放准备。若患者突发窒息，立即配合医生进行环甲膜穿刺术，使用16号穿刺针经环甲膜穿刺入气管，快速缓解缺氧，为气管切开争取时间，操作后立即记录穿刺时间、患者生命体征变化。条件允许优先选择经口气管插管，建议选择小号（内径6.0~6.5mm）带套囊气管导管，插管操作时护理人员需充分给氧，备好吸引器，及时清除口咽部分泌物，避免误吸。对于插管失败的患者，立即配合医生进行紧急气管切开，术前快速备皮、准备手术器械，建立两条以上静脉通路，监测生命体征，术后按气管切开护理规范护理。2.高危/中危患者：安置在靠近抢救室的监护病房，安排专人护理，严格要求患者卧床休息，禁止下床活动，保持室内安静，避免刺激患者诱发情绪激动加重缺氧。持续低流量~中流量给氧，氧流量2~4L/min，持续监测血氧饱和度、心率、呼吸，每15~30分钟评估一次呼吸困难程度、咽喉疼痛变化，若发现血氧饱和度进行性下降、呼吸困难加重，立即报告医生做好气道开放准备。3.低危患者：叮嘱患者少说话，让会厌充分休息，进食温凉流质饮食，保持大便通畅，避免用力屏气加重会厌充血，每1~2小时评估症状变化，每日复查喉镜观察水肿消退情况。（三）用药护理1.抗感染药物护理：感染性急性会厌炎需早期足量足疗程应用抗生素，首选第二代/第三代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦），覆盖革兰阳性菌和阴性菌，对于B型流感嗜血杆菌感染，第三代头孢菌素有效率可达95%以上。青霉素过敏患者可选用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）药物。用药前严格核对过敏史，按医嘱要求控制输液速度，观察有无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏反应，记录体温变化，评估抗感染效果。2.糖皮质激素护理：除院前已经应用激素的患者，院内确诊后立即给予足量激素：一般患者给予地塞米松10mg/d静脉滴注，或甲泼尼龙80~160mg/d，分2次给药，重度水肿患者可给予甲泼尼龙200~300mg/d冲击治疗，激素应用时间一般为2~5天，待水肿消退后逐渐减量停药。护理中需观察患者有无恶心、呕吐、上腹部不适等胃肠道反应，合并糖尿病患者监测血糖变化，避免血糖剧烈波动，不可随意增减药量，严格按医嘱时间给药。3.局部雾化吸入护理：雾化吸入可直接减轻会厌黏膜水肿、缓解疼痛，常用药物为布地奈德混悬液2mg+生理盐水2ml，每日2~3次雾化吸入，护理中指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达会厌部位，雾化后协助患者漱口，减少口腔黏膜药物残留，避免真菌感染。研究显示，全身用药联合局部雾化吸入可缩短会厌水肿消退时间约1.5天，降低气管切开率约12%。4.止痛药物护理：对于咽喉疼痛剧烈难以耐受的患者，可给予非甾体类抗炎药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）口服或静脉给药，禁用吗啡、哌替啶等中枢性镇静止痛药，该类药物可抑制呼吸中枢，加重缺氧风险。四、专科护理要点（一）病情观察急性会厌炎进展速度个体差异大，部分患者发病24小时内可从轻度症状快速进展为重度梗阻，因此需规范病情观察流程：1.生命体征监测：高危及以上患者持续心电监护，每15分钟记录一次体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，若出现心率增快（>100次/分）、呼吸频率增快（>24次/分）、血氧饱和度下降（<93%），提示梗阻加重，需立即报告医生。2.症状观察：重点观察呼吸困难程度、三凹征变化、咽喉疼痛程度、吞咽情况，若患者出现流涎加重、无法吞咽、烦躁不安、出汗，提示水肿进展，需立即做好急救准备。儿童患者无法准确描述症状，需重点观察有无吸气性喉鸣、鼻翼扇动、口唇发绀、拒食、烦躁哭闹不止等表现，儿童会厌水肿进展更快，需缩短观察间隔至10分钟。3.喉镜随访：低危患者每日复查一次喉镜，中高危患者每12~24小时复查一次，评估水肿消退情况，护理人员需提前告知患者喉镜检查的注意事项，缓解紧张情绪，检查后协助患者禁食禁水2小时，待麻醉消退后再进食，避免误吸。（二）饮食护理饮食护理需根据病情严重程度调整：1.极高危/行气管切开患者：禁食禁水，通过静脉补充营养，每日根据患者体重、基础疾病计算补液量，一般成人每日补液量2000~2500ml，合并心脏病患者控制在1500~2000ml，维持水电解质酸碱平衡。2.高危/中危患者：症状缓解前给予温凉流质饮食，如凉米汤、凉牛奶、豆浆等，避免过热、过烫、辛辣刺激食物，过热饮食会扩张血管加重充血水肿，每次进食后协助患者用温水漱口，保持口腔清洁，避免食物残渣残留加重感染。若患者吞咽疼痛严重无法经口进食，给予鼻饲流质饮食，按鼻饲护理规范操作，每日评估吞咽功能恢复情况，恢复后逐渐经口进食。3.水肿消退恢复期：逐渐从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，1~2周内避免进食粗糙、坚硬食物，防止划伤会厌黏膜，戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。（三）心理护理急性会厌炎患者因剧烈疼痛、呼吸困难，会出现严重的焦虑、恐惧情绪，情绪激动会加快心率、增加氧耗，加重呼吸困难。护理人员需采取针对性心理干预：1.主动告知患者疾病特点、治疗方案、预后情况，明确告知多数患者经过规范治疗2~5天即可水肿消退，缓解患者紧张情绪；2.各项操作前提前告知目的和注意事项，操作动作轻柔，减少不良刺激；3.对于极度烦躁的患者，可在保证气道通畅的前提下，遵医嘱给予小剂量镇静药物（如咪达唑仑），避免烦躁加重氧耗和喉痉挛，用药后密切监测呼吸变化。（四）气管切开术后护理对于需要行气管切开的患者，术后护理需严格遵循无菌操作原则：1.伤口护理：每日更换气管切开伤口敷料2次，若敷料被分泌物污染及时更换，观察伤口有无渗血、红肿、皮下气肿，记录渗血量，若渗血较多及时报告医生处理；2.气道湿化：持续气道湿化，湿化液选用0.45%氯化钠溶液，温度控制在32~35℃，湿度维持在33mg/L，每日更换湿化液，定期吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧，避免缺氧；3.套管护理：带气囊气管套管，气囊压力维持在25~30cmH2O，每4~6小时放气一次，每次放气5~10分钟，放气前吸净口咽部分泌物，避免误吸。金属套管每日清洁消毒内套管2~4次，防止分泌物结痂堵塞套管；4.拔管护理：水肿消退、呼吸困难缓解后，先试行堵管24~48小时，患者无呼吸困难、能够正常发音、进食后再拔管，拔管后伤口用凡士林纱布填塞，定期换药，一般3~5天即可愈合。五、并发症识别与护理干预急性会厌炎常见并发症包括急性气道梗阻、会厌脓肿、败血症、吸入性肺炎，各并发症的识别与护理如下：1.急性气道梗阻：是最常见的致死性并发症，发生率约为5.2%，高危识别要点为：突然出现的吸气性呼吸困难加重、三凹征明显、血氧饱和度骤降、发绀、意识丧失。一旦发生立即配合医生进行紧急气道开放，先给予高流量纯氧吸入，快速准备气管切开包、插管设备，若患者呼吸心跳骤停，立即启动心肺复苏，同时进行环甲膜穿刺开放气道。2.会厌脓肿：发生率约为8%~12%，多由感染控制不佳引发，识别要点为：持续高热（体温>39℃）超过48小时，咽喉疼痛加重，喉镜检查可见会厌局部膨隆、有波动感。护理中需密切监测体温变化，高热患者给予物理降温或药物降温，记录发热热型，配合医生在喉镜下进行脓肿切开引流，切开后观察有无出血，指导患者轻轻吐出分泌物，避免误吸，术后加强抗感染治疗，每日复查喉镜观察脓腔愈合情况。3.败血症：发生率约为1.2%，多见于免疫功能低下、糖尿病控制不佳的患者，识别要点为：持续高热、寒战、心率增快、血压下降、白细胞计数显著升高或降低、C反应蛋白>100mg/L。护理中需建立两条静脉通路，遵医嘱给予足量敏感抗生素，监测血压、尿量，记录24小时出入量，观察有无感染性休克表现，若出现血压下降、四肢湿冷，立即按感染性休克进行抢救。4.吸入性肺炎：多由患者吞咽困难、误吸唾液或食物引发，发生率约为3.5%，识别要点为：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部闻及湿啰音，胸部CT可见炎性渗出影。护理中指导患者有效咳嗽排痰，遵医嘱给予抗生素、祛痰药物，促进痰液排出，监测体温和咳嗽咳痰变化，鼓励患者深呼吸，预防肺不张。六、出院指导与健康宣教患者出院时需进行规范健康指