急性缺血性脑卒中（脑梗）溶栓取栓救治指南（2026更新版）

急性缺血性脑卒中（脑梗）溶栓取栓救治指南（2026更新版）一、适应证与禁忌证更新（一）静脉溶栓适应证本指南推荐静脉溶栓为急性缺血性脑卒中（AIS）符合指征患者的首选救治方案，核心适应证更新如下：1.发病时间窗分层：年龄18岁及以上，发病4.5h以内，符合美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分范围0~25分，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；发病4.5~6h以内，可选择rt-PA静脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）；发病6~24h以内，经多模式影像学评估（核心梗死体积<70ml，mismatch>10%，残存低灌注体积>核心梗死体积2倍）确认存在可挽救半暗带的患者，可选择rt-PA静脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据），较2021版指南拓展了超时间窗静脉溶栓的适用范围。对于发病<4.5h的轻型致残性AIS患者（NIHSS评分≤4分但存在明确的神经功能缺损，如偏瘫、失语等影响日常生活能力），推荐静脉溶栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于轻型非致残性AIS患者，若影像学提示责任大血管狭窄/闭塞，可考虑静脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据），2026版更新明确了轻型卒中分层治疗策略，基于2025年发表的中国轻型卒中溶栓登记研究结果，轻型致残性卒中溶栓后90天良好预后率较保守治疗提高18.2%。2.影像学证实为颅内大血管闭塞（LVO）的患者，无论是否计划桥接取栓，均应先给予静脉溶栓，不推荐跳过静脉溶栓直接行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据），基于DIRECT-MT、DEVT等研究5年随访结果，桥接治疗的90天功能独立率较直接取栓提高6.8%，出血转化风险无统计学差异。（二）静脉溶栓禁忌证2026版指南基于最新循证证据更新了禁忌证分层，分为绝对禁忌证和相对禁忌证：1.绝对禁忌证：颅内出血史（包括颅内动脉瘤破裂出血、脑出血后遗症）；发病前3个月内发生过颅脑手术、颅脑创伤或缺血性脑卒中；活动性内脏出血（如消化道出血、咯血，出血量>100ml/24h）；未控制的重度高血压，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压治疗无法降至目标值以下；血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L；头颅CT提示颅内大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）。2.相对禁忌证：发病3个月内的轻度颅脑外伤、卒中史，经影像学评估无出血转化风险升高，可谨慎溶栓；近7天内进行过动脉穿刺，穿刺部位不可压迫，可根据获益风险比选择溶栓；口服新型口服抗凝药（NOAC），末次服药时间<24h，若凝血功能（INR、APTT、凝血酶时间、抗Xa活性）在正常范围，可考虑溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于服用华法林患者，INR≤1.7、PT≤15s可溶栓，该指征保持不变。妊娠期卒中：若为严重致残性卒中，获益大于出血风险，可给予静脉溶栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。近期急性心肌梗死（发病<2周）：非ST段抬高型心肌梗死可溶栓，ST段抬高型心肌梗死累及左室壁者需谨慎评估出血风险。（三）机械取栓适应证机械取栓为AIS合并LVO患者的核心救治方案，适应证更新：1.前循环LVO：发病6h以内：颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段闭塞，无论NIHSS评分高低，只要存在可挽救脑组织，均推荐机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；大脑中动脉M2/M3段闭塞，存在明确神经功能缺损，可选择机械取栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。发病6~24h：经多模式影像学评估存在可挽救半暗带，推荐机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据），基于2025年DAWN延长时间窗研究，12~24h时间窗取栓后90天功能独立率达45.1%，较保守治疗提高27.3%。2.后循环LVO：发病24h以内：椎基底动脉闭塞，存在中重度神经功能缺损，推荐机械取栓（Ⅰ类推荐，B级证据）；发病24~48h，经影像学评估存在可挽救脑组织，可选择机械取栓（Ⅱa类推荐，B级证据），较2021版指南拓展了后循环取栓的时间窗，基于中国颅内基底动脉闭塞取栓研究（BEST研究）2025年结果，24~48h时间窗取栓的90天死亡率较保守治疗降低19.6%。3.轻型致残性LVO卒中：即使NIHSS评分<6分，若存在明确的神经功能缺损，推荐桥接取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。（四）机械取栓禁忌证绝对禁忌证：①颈内动脉/椎动脉颅外段完全性闭塞无法建立取栓通路；②发病超过48h且无影像学可挽救半暗带证据；③预期生存时间<3个月；④活动性出血无法纠正。相对禁忌证：①核心梗死体积>100ml；②NIHSS评分<4分且为非致残性缺损；③严重的全身性动脉粥样硬化合并多器官功能衰竭。二、救治流程与时间管理（一）院前急救流程优化1.院前识别：推荐使用“BEFAST”量表（Balance平衡、Eyes视力、Face面部、Arm手臂、Speech言语、Time时间）进行卒中识别，识别灵敏度达92%，优于传统FAST量表的85%。院前急救人员需第一时间完成血糖测量排除低血糖，记录发病时间（或最后正常时间），建立静脉通路，转运至就近具备卒中中心资质的医院，优先转运至距离发病地点1小时车程内的高级卒中中心。2.院前提前告知：院前急救人员在转运途中提前将患者信息、发病时间、初步评估结果传递给接收医院卒中中心，启动卒中绿色通道，缩短院内延误。基于中国卒中学会2025年数据，院前预通知可缩短DNT（入院到静脉溶栓给药时间）平均12分钟，缩短DPT（入院到穿刺时间）平均21分钟。（二）院内时间目标管理本指南更新院内关键节点时间目标：1.患者抵达急诊至头颅影像学检查完成时间≤25分钟；2.DNT（入院到静脉溶栓给药时间）目标≤30分钟，对于符合适应证的患者，推荐优先完成头颅CT平扫后即可启动溶栓，无需等待其他检查结果；3.DPT（入院到股动脉穿刺时间）目标≤60分钟，桥接患者静脉溶栓给药无需等待穿刺时间，可在转运至导管室途中完成给药；4.发病4.5h内患者静脉溶栓完成时间不晚于发病后5h，发病6h内取栓患者穿刺时间不晚于发病后7h。（三）分层分诊流程1.所有疑似AIS患者先完成头颅CT平扫，排除脑出血后初步判断发病时间窗：发病<4.5h：无绝对禁忌证立即启动静脉溶栓，同时完成CTA/CTP或MRA/MRP评估是否存在LVO，若证实LVO，立即启动桥接取栓流程；发病4.5~24h：先完成多模式影像学评估，筛选符合静脉溶栓/取栓指征的患者，按指征启动治疗；发病>24h：按卒中二级预防流程管理，评估血管狭窄情况制定后续方案。三、药物方案与剂量规范（一）rt-PA静脉溶栓方案1.标准剂量：总剂量0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg；给药方法：初始1分钟内静脉推注10%总剂量，剩余90%剂量持续静脉滴注60分钟，该方案为标准方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.低剂量方案：对于年龄≥80岁、NIHSS评分<8分、体重<60kg的患者，可考虑0.6mg/kg总剂量（最大剂量≤54mg），给药方法同标准方案，基于2024年发表的ENCHANTED研究长期随访结果，低剂量rt-PA的颅内出血死亡率较标准剂量降低3.1%，90天功能预后无统计学差异，因此本指南推荐可根据患者情况个体化选择（Ⅱb类推荐，B级证据）。3.尿激酶静脉溶栓方案：发病6h以内，没有rt-PA的医疗机构可使用尿激酶，剂量为100万~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟（Ⅰ类推荐，B级证据）。（二）围操作期抗栓方案调整1.静脉溶栓后24小时内：不推荐使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，不推荐使用低分子肝素等抗凝药物，24小时后复查头颅CT排除颅内出血，再启动抗栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.机械取栓后：①若未行静脉溶栓，血管成功再通后24小时，可启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg），对于LVO合并轻中度狭窄、症状性颅内动脉狭窄50%~90%的患者，双联抗血小板维持21天，之后改为单药长期维持（Ⅰ类推荐，A级证据）；②若取栓后残留固定狭窄，存在支架植入指征，术后需维持阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗6个月，之后改为单药长期维持。3.抗凝指征：对于合并房颤、心脏瓣膜病的患者，静脉溶栓/取栓后24小时复查CT排除出血，可重启抗凝治疗，NOAC优先于华法林（Ⅰ类推荐，A级证据），对于取栓后栓子来源于心脏的患者，NOAC可降低栓塞复发风险12%。四、机械取栓操作规范（一）通路选择1.优先选择股动脉入路，对于股动脉迂曲、闭塞无法通过的患者，可选择桡动脉入路（Ⅱa类推荐，B级证据），桡动脉入路的局部出血并发症发生率较股动脉降低4.2%。2.对于颈内动脉颅外段迂曲、虹吸部成角的患者，推荐使用中间导管联合长鞘的通路，提高到位率，降低栓子脱落风险。（二）取栓装置选择1.一线取栓装置推荐新一代支架取栓器（直径4~6mm，长度15~30mm），对于M1段、颈内动脉闭塞，支架取栓的首次再通成功率达82%，优于传统抽吸导管的68%（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.直接抽吸技术（ADAPT）可作为二线选择，对于发病<6h、血栓长度<10mm的患者，可优先选择直接抽吸（Ⅱa类推荐，B级证据）。3.对于血栓负荷大、一次取栓未成功的患者，推荐“支架取栓+抽吸”联合方案，联合方案的最终再通率可达94%，高于单一技术的86%（Ⅱa类推荐，B级证据）。（三）再通评估标准推荐使用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）评估再通效果，mTICI2b/3级定义为成功再通，mTICI2c/3级定义为完全再通；目标为达到mTICI2b级及以上再通（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于多次取栓（≥3次）后仍未达到mTICI2b级再通的患者，可根据情况选择动脉溶栓、球囊扩张、支架植入等补救措施（Ⅱa类推荐，B级证据）。（四）特殊病变处理1.颈动脉颅外段重度狭窄合并串联病变：优先完成颅内闭塞段取栓再通，再评估颅外段狭窄情况，若狭窄率≥70%或存在夹层，可同期行颈动脉支架植入术（Ⅱa类推荐，B级证据），分期手术适合于合并低血压、颅内灌注风险高的患者。2.椎基底动脉串联病变：完成颅内闭塞取栓后，若椎动脉起始段重度狭窄，建议同期处理狭窄，降低早期再闭塞风险。3.颈动脉串联病变合并颈总动脉起始部闭塞：无法完成颅内通路建立的患者，可考虑颈动脉切开取栓联合颅内取栓。4.醒后卒中/发病时间不明卒中：经多模式影像学评估存在可挽救半暗带，发病时间距最后正常时间<24h，符合静脉溶栓/取栓指征的患者，可按发病时间窗内患者处理（Ⅰ类推荐，B级证据），基于2025年WAKE-UP研究10年随访结果，醒后卒中溶栓后90天良好预后率较对照组提高21%。五、并发症防治规范（一）出血转化防治1.风险分层：出血转化的独立危险因素包括：NIHSS评分≥15分、发病时间>6h、核心梗死体积>50ml、收缩压>160mmHg溶栓前、抗血小板药物预治疗。2.预防：溶栓前严格控制血压，将收缩压维持在150~180mmHg，舒张压<100mmHg；溶栓后24小时内维持收缩压<180mmHg、舒张压<105mmHg；严格把握适应证，避免超指征溶栓取栓。3.处理：一旦发现症状性颅内出血（sICH），立即停用溶栓/抗栓药物，给予甘露醇脱水降颅压，输注冷沉淀补充纤维蛋白原（目标纤维蛋白原>1.5g/L），必要时输注血小板；对于出血量较大、出现脑疝征象的患者，可紧急行开颅去骨瓣减压术（Ⅰ类推荐，B级证据）。2026版更新指出，对于sICH患者，可根据情况使用氨甲环酸，氨甲环酸可降低sICH患者的死亡率8.2%（Ⅱa类推荐，B级证据）。（二）再闭塞防治1.风险因素：取栓后残留狭窄>50%、栓子来源为动脉粥样硬化、未规范启动抗栓治疗是早期再闭塞的主要危险因素，再闭塞发生率约8%~12%。2.预防：对于取栓后残留≥50%狭窄的患者，24小时内启动双联抗血小板治疗，必要时行支架植入术；对于心源性栓塞患者，排除出血后24小时启动抗凝治疗。3.处理：发病7天内发生再闭塞，符合时间窗指征可再次行静脉溶栓或机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。（三）血管痉挛防治操作过程中发生血管痉挛，可给予动脉内推注硝酸甘油（50~200μg）或尼莫地平（0.5~2mg），多数痉挛可缓解，无需特殊处理；严重痉挛导致血流中断，可给予球囊扩张治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。（四）高灌注综合征防治1.高灌注综合征多发生于闭塞血管再通后24~72小时，表现为头痛、血压升高、神经功能缺损加重，严重者出现颅内出血。2.预防：再通后严格控制血压，将收缩压维持在基础血压的80%~90%，或收缩压<140mmHg；对于重度狭窄开通后，可适当降低灌注压。3.处理：给予脱水降颅压，控制血压，严重者需手术减压。六、特殊人群处理推荐（一）老年患者（年龄≥80岁）年龄≥80岁不是静脉溶栓或机械取栓的禁忌证，只要符合适应证，推荐积极治疗（Ⅰ类推荐，A级证据），基于2025年中国老年卒中溶栓登记研究，80~90岁患者溶栓后sICH发生率为5.2%，90天良好预后率为41.2%，优于保守治疗的26.7%；对于年龄≥90岁的患者，可根据一般状况、获益风险比个体化选择治疗，若预期生存时间>1年、无严重基础疾病，可推荐溶栓取栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。剂量选择上，≥80岁患者可优先选择0.6mg/kg低剂量rt-PA，降低出血风险。（二）儿童与青年卒中儿童AIS发病<4.5h，推荐0.9mg/kgrt-PA静脉溶栓（Ⅱa类推荐，C级证据），合并LVO可选择机械取栓；青年AIS多合并夹层、心源性栓塞，符合时间窗推荐积极静脉溶栓+机械取栓，对于颈动脉夹层导致的闭塞，取栓后可给予抗凝治疗3~6个月，再评估血管情况，不推荐常规植入支架（Ⅱa类推荐，B级证据）。（三）口服抗凝药患者1.服用华法林：INR≤1.7，PT≤15s，符合适应证可静脉溶栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；INR>1.7为相对禁忌，若获益大于风险可谨慎溶栓。2.服用NOAC：末次服药时间<24h，若检测抗Xa活性<0.5IU/ml或凝血功能正常，符合适应证可静脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）；末次服药时间>24h，肾功能正常者可按常规指征溶栓。对于服用NOAC合并LVO的患者，不推荐推迟取栓等待药物代谢，符合指征立即桥接取栓（Ⅰ类推荐，C级证据）。（四）近期手术史患者发病前2周内进行过外科小手术（如疝修补术、腹腔镜胆囊切除术），伤口已经愈合、无出血风险，符合适应证可溶栓；发病前4周内进行过大型手术，为相对禁忌，若为严重致残性卒中，获益大于出血风险，可在外科医师评估后溶栓取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。（五）后循环卒中后循环卒中症状不典型，容易延误诊断，对于怀疑椎基底动脉闭塞的患者，即使发病时间超过24h，只要存在神经功能缺损，都应完成多模式影像学评估，存在可挽救半暗带可进行取栓（Ⅰ类推荐，B级证据）；后循环卒中静脉溶栓时间窗可放宽至发病12h，经评估存在可挽救半暗带可溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。七、预后评估与二级预防（一