急性缺血性卒中诊治指南2023

急性缺血性卒中诊治指南20231院前识别与急救转运急性缺血性卒中（AIS）占我国所有卒中类型的69.6%~70.8%，其再灌注治疗具有极强的时间依赖性，院前延误是限制再灌注治疗率提升、影响患者预后的核心因素。根据2023年中国卒中登记研究（CNSR）Ⅲ期最新数据，我国AIS患者发病至急诊进门中位时间为148min，仅20.3%的患者在发病4.5h静脉溶栓时间窗内到达具备溶栓能力的卒中中心，大血管闭塞患者发病6h内到达具备机械取栓能力高级卒中中心的比例仅为28.7%，远低于发达国家平均水平。快速识别是缩短院前延误的关键，推荐优先推广中国本土化“中风1-2-0”识别法：①“1”：观察1张脸，是否存在口角不对称、歪斜；②“2”：平行抬起双侧上肢，是否出现单侧无力、单侧下垂；③“0”：聆听患者说话，是否存在口齿不清、表达困难，只要出现任意一项异常，需立即拨打120急救电话。该识别法敏感性可达90%以上，适合不同文化水平的公众快速识别，目前我国人群知晓率已从2016年的10.2%提升至2022年的38.7%。专业急救人员可补充采用BE-FAST原则完成评估：B（平衡）识别平衡障碍，E（眼睛）识别视力下降、视野缺损，F（面部）识别面部不对称，A（肢体）识别单侧肢体无力，S（言语）识别言语障碍，T（时间）快速记录发病时间并启动转运。转运策略推荐：①急救人员现场完成初步评估后，优先将疑似AIS患者转运至最近的具备卒中中心资质的医疗机构，避免盲目追求高级中心造成不必要延误；②对于发病6h内、疑似大血管闭塞（NIHSS评分≥6分）的患者，推荐直接转运至具备24h机械取栓能力的高级卒中中心，可缩短再灌注时间约25%，显著改善患者预后，为I类推荐、A级证据；③院前急救人员完成初步评估后，需提前将患者信息通报接收医院，启动院内卒中绿色通道，提前完成影像检查准备，可缩短院内延误时间20%~30%。2急诊评估与诊断AIS急诊救治要求：患者进门至完成头颅影像学检查时间不超过60min，目标控制在25min以内；进门至静脉溶栓给药时间目标≤60min；进门至机械取栓再通时间目标≤90min。急诊评估流程分为三步：第一步，生命体征与初始评估，快速评估气道、呼吸、循环功能，评估意识水平，常规测量血压、血糖，优先排除低血糖（低血糖可表现为类似卒中的局灶神经功能缺损，发生率约3%，快速排查可避免误诊）；第二步，病史采集，重点明确发病时间（即患者最后表现为完全正常的时间，醒后卒中、发病时间不明者以末次入睡时间作为最后正常时间），询问既往高血压、糖尿病、房颤、手术史、出血史、过敏史，明确溶栓与血管内治疗禁忌症；第三步，辅助检查，首选头颅非增强CT（NCCT），可快速排除颅内出血、蛛网膜下腔出血，识别早期大面积梗死征象，兼具检查速度快、价格低、不受金属植入物限制的优势，适合急诊筛查，为I类推荐、A级证据。对于疑似大血管闭塞的患者，NCCT检查完成后快速完成头颅+颈部CT血管成像（CTA），明确血管闭塞部位、程度，该操作不会延误静脉溶栓启动，为I类推荐、A级证据。对于发病时间超出传统时间窗（4.5h溶栓、6h取栓）、发病时间不明的患者，推荐完成多模态灌注成像（CTP或MRI），评估核心梗死体积与缺血半暗带，筛选适合再灌注治疗的人群；多模态MRI中DWI-FLAIR不匹配（DWI可见明确梗死灶，FLAIR无明确高信号）可提示发病时间在4.5h以内，用于指导醒后卒中的溶栓筛选，准确性可达85%以上。诊断与分型：结合病史、影像学结果明确AIS诊断后，采用TOAST分型分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型、不明病因型，为后续二级预防方案制定提供依据。针对再灌注治疗筛选，基于影像学的功能分型已成为标准：核心梗死体积<70ml，缺血半暗带体积≥10ml，且缺血半暗带与核心梗死体积比≥1.8，即为存在可挽救的缺血脑组织，符合延长时间窗再灌注治疗的标准，该标准经过DAWN、DEFUSE3等多项大型临床研究验证，对不良预后的预测准确性可达80%以上。3再灌注治疗3.1静脉溶栓适应症与时间窗更新：①发病4.5h以内的AIS患者，排除禁忌症后推荐使用阿替普酶静脉溶栓，为I类推荐、A级证据，仍是AIS首选的药物再灌注治疗方案；②发病4.5~9h以内的AIS患者，经多模态影像学筛选符合缺血半暗带不匹配标准者，推荐阿替普酶静脉溶栓，为I类推荐、A级证据；基于EXTEND研究结果，该人群溶栓后90d良好预后率较对照组提高6.1%，绝对获益显著；③醒后卒中、发病时间不明的AIS患者，经多模态影像学筛选（DWI-FLAIR不匹配或灌注不匹配）符合标准，且发病时间在末次正常时间12h以内，推荐阿替普酶静脉溶栓，为I类推荐、A级证据；④替奈普酶，对于发病4.5h以内、适合静脉溶栓且合并大血管闭塞的AIS患者，推荐使用替奈普酶0.25mg/kg（最大剂量25mg）静脉溶栓，疗效不劣于阿替普酶，颅内出血风险相似，操作更简便，为IIa类推荐、B级证据，无大血管闭塞的患者也可替代阿替普酶使用。用药方案：阿替普酶标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，总剂量的10%1min内静脉推注，剩余90%于60min内持续静脉滴注，用药后24h内密切监测血压与神经功能变化。替奈普酶全量一次性静脉推注，适合急诊快速给药。禁忌症更新：原绝对禁忌症逐步放宽：①既往3个月内颅内手术、脑梗死不再列为绝对禁忌症，若本次为轻型卒中，影像学提示梗死体积小，可经多学科评估后溶栓；②轻度非致残性卒中（NIHSS评分≤3分），若存在明确致残性症状（如运动性失语、偏盲、肢体肌力下降影响日常生活），推荐溶栓，不推荐直接将NIHSS评分≤3分列为溶栓禁忌症；③年龄>80岁不再列为禁忌症，多项大型研究显示，80岁以上符合适应症的患者，溶栓获益仍大于风险，可降低死亡率12%左右。绝对禁忌症仍包括：活动性颅内出血、蛛网膜下腔出血、颅内恶性肿瘤、活动性内脏出血、血压持续≥180/110mmHg无法控制、血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L、急性出血性疾病等。并发症处理：①症状性颅内出血（sICH）：是溶栓最严重的并发症，发生率约1.9%~3.2%，发生后立即停止溶栓，急查头颅CT，输注冷沉淀、血小板纠正凝血功能，脱水降颅压，符合手术指征者及时外科干预；②过敏反应：发生率<1%，轻微过敏无需特殊处理，严重过敏给予肾上腺素、糖皮质激素治疗。3.2机械取栓（血管内治疗）适应症与时间窗：①前循环大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段闭塞），发病6h以内，无论是否接受静脉溶栓，推荐机械取栓治疗，为I类推荐、A级证据，该人群90d良好预后率可达45%~50%，较单纯药物治疗提高2倍以上；②前循环大血管闭塞，发病6~24h，经多模态影像学筛选符合DAWN或DEFUSE3标准，推荐机械取栓治疗，为I类推荐、A级证据，荟萃分析显示该人群取栓后90d良好预后率较药物治疗提高21%；③后循环大血管闭塞（椎动脉颅内段、基底动脉闭塞），发病24h以内，无论意识状态如何，推荐机械取栓治疗，为IIa类推荐、B级证据，2023年发表的中国基底动脉取栓研究（BAOCHE研究）显示，发病24h内的急性基底动脉闭塞，机械取栓联合药物治疗较单纯药物治疗降低死亡率31%，良好预后率提高25%，明确了后循环延长时间窗取栓的获益；④对于部分核心梗死体积>70ml，但年龄较轻、临床症状较轻、存在大面积可挽救缺血半暗带的患者，可经评估后尝试取栓，不直接排除治疗可能。治疗策略选择：①桥接治疗：对于发病4.5h以内、适合静脉溶栓的大血管闭塞患者，推荐先完成静脉溶栓，再转运至导管室行机械取栓，为I类推荐、A级证据；最新荟萃分析显示，桥接治疗良好预后率为46.2%，直接取栓为44.7%，差异无统计学意义，但桥接不增加症状性颅内出血风险，因此仍推荐作为标准方案，存在溶栓禁忌症者直接行机械取栓，也可根据中心经验选择直接取栓，为IIa类推荐、B级证据；②取栓技术：首选可回收支架取栓或直接抽吸一次性取栓（ADAPT技术），两者疗效相当，直接抽吸操作时间更短，可根据病变情况选择，为I类推荐、A级证据，不推荐传统球囊血管成形术作为首选；③串联病变（颅外颈内动脉闭塞合并颅内大血管闭塞），可同期处理颅外与颅内病变，优先完成颅内取栓再通，再处理颅外狭窄，安全性良好。并发症处理：①再灌注损伤出血转化：无症状出血可密切观察，调整抗栓方案，症状性出血按脑出血规范处理；②血管再闭塞：发生率约5%~10%，可再次取栓或溶栓治疗；③操作相关远端栓塞：可追加取栓治疗。4急性期一般管理4.1血压管理：①静脉溶栓前：血压控制在<180/110mmHg，溶栓后24h内控制在<180/105mmHg，病情稳定后逐步降至<140/90mmHg，为I类推荐、A级证据；②未接受再灌注治疗的AIS患者：发病24h内，血压<220/120mmHg不推荐紧急降压，避免降低脑灌注加重梗死损伤，若血压≥220/120mmHg，可谨慎降压，24h内降幅控制在15%以内，发病72h后病情稳定者，可启动降压治疗，逐步降至患者可耐受的目标水平，为I类推荐、A级证据；2023年AHA更新的血压管理指南推荐，AIS发病后1~4周内将血压降至<130/80mmHg，可降低卒中复发风险，改善远期预后，为IIa类推荐、B级证据。4.2血糖管理：AIS患者急性期高血糖发生率约30%~50%，高血糖会增加脑损伤、颅内出血风险，升高死亡率，推荐将血糖控制在7.8~10.0mmol/L，避免血糖>11.1mmol/L，同时严格避免低血糖（<3.9mmol/L），低血糖会导致不可逆脑损伤，为I类推荐、A级证据。4.3吸氧与气道管理：血氧饱和度<94%推荐给予吸氧，维持血氧饱和度在94%~98%，不推荐常规高流量吸氧，高氧会加重氧化应激损伤，增加不良预后风险；对于意识障碍、气道保护反射消失的患者，及时行气管插管机械通气，保障氧供，为I类推荐、A级证据。4.4吞咽功能评估与营养支持：所有AIS患者入院24h内必须完成床旁吞咽功能评估，筛查误吸风险；吞咽障碍患者发生卒中相关性肺炎的风险是无吞咽障碍患者的4.8倍，对于明确高误吸风险的患者，给予留置鼻胃管进食，发病后7d内启动营养支持；对于持续吞咽障碍无法恢复的患者，发病2~4周后可考虑行经皮胃造瘘，为I类推荐、A级证据。4.5早期活动：AIS患者发病24h后病情稳定，推荐循序渐进的早期活动，从床上坐起、站立到行走逐步过渡，可降低肺炎、深静脉血栓等并发症发生率，改善远期功能预后，为I类推荐、A级证据；不推荐发病24h内的高强度早期活动，会增加不良预后风险。5常见并发症防治5.1恶性脑水肿与颅内压增高：恶性脑水肿多发生于大面积AIS患者，发病后2~5d达到高峰，发生率约10%~15%，严重者可引发脑疝死亡。处理：①抬高床头15°~30°，保持头颈中立位，维持气道通畅，避免躁动、咳嗽等升高颅内压的诱因；②脱水降颅压：首选甘露醇125~250ml快速静滴，每6~8h一次，联合呋塞米交替使用；肾功能不全者改用甘油果糖，或白蛋白联合呋塞米脱水，避免低渗透压血症；③外科减压：对于发病48h内的大脑中动脉主干闭塞导致的恶性脑水肿，年龄<60岁，出现意识障碍加重、脑疝早期征象，推荐尽早行去骨瓣减压术，可降低死亡率约50%，改善功能预后，为I类推荐、A级证据；年龄>60岁的患者也可经评估后手术，获益仍大于保守治疗。5.2出血性转化：AIS出血转化发生率约10%~15%，其中症状性出血转化约3%~5%。处理：①无症状性出血转化：无需停用抗栓，可调整抗栓剂量，密切观察神经功能变化；②症状性出血转化：立即停用所有抗凝、抗血小板药物，输注凝血酶原复合物、血小板纠正凝血功能，脱水降颅压，脑疝形成者可行外科减压手术，术后根据病情评估，1~2周后重启抗栓治疗。5.3卒中相关性肺炎：发生率约10%~20%，是AIS早期死亡的首要原因，危险因素包括吞咽障碍、意识障碍、高龄、糖尿病。处理：尽早留取痰培养，根据药敏结果选择敏感抗生素，不推荐预防性使用抗生素；加强口腔护理、体位引流，尽早拔除胃管恢复经口进食，可降低肺炎发生率，为I类推荐、A级证据。5.4深静脉血栓与肺栓塞：卧床AIS患者深静脉血栓发生率约15%~20%，肺栓塞是常见致死性并发症。预防：推荐病情允许尽早活动，联合间歇充气加压装置、梯度弹力袜；对于不能活动、无出血禁忌症的患者，发病1~3d后启动低剂量低分子肝素预防，可降低深静脉血栓发生率约60%，为I类推荐、A级证据；已经发生深静脉血栓肺栓塞的患者，按规范抗凝治疗。5.5卒中后癫痫：早期癫痫（发病7d内）发生率约2%~5%，处理：发作一次给予抗癫痫药物控制发作，不推荐预防性使用抗癫痫药物；迟发性癫痫（发病7d后）发生率约3%~8%，需要长期规范抗癫痫治疗，为I类推荐、A级证据。6二级预防早期启动6.1抗血小板治疗：①非心源性AIS：对于轻型AIS（NIHSS评分≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（TIA），发病24h内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷，第一天氯吡格雷300mg负荷，之后氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd），维持21d，之后改为单药抗血小板，可降低90d卒中复发风险约32%，不增加严重出血风险，为I类推荐、A级证据；②对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，氯吡格雷抗血小板作用减弱，推荐用替格瑞洛（90mgbid）替代氯吡格雷，联合阿司匹林治疗21d，CHANCE-2研究显示，该方案可降低90d复发风险23%，为I类推荐、A级证据；③对于复发高风险患者（Essen评分≥3分，合并同侧颈动脉重度狭窄），双联抗血小板可延长至90d，为IIa类推荐、B级证据；④出院后长期维持单药抗血小板治疗，阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd，氯吡格雷耐药者换用替格瑞洛。②心源性AIS（合并房颤）：推荐抗凝治疗，启动时机：NIHSS评分<8分的轻型卒中，发病4~14d启动；NIHSS评分8~16分，发病3~7d启动；NIHSS评分>16分的重度卒中，发病2周后启动，为IIa类推荐、B级证据；除合并机械心脏瓣膜、中重度二尖瓣狭窄外，新型口服抗凝药（NOAC）优于华法林，推荐优先使用NOAC，为I类推荐、A级证据。6.2调脂治疗：AIS发病后尽早启动高强度他汀治疗，目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至<1.8mmol/L，或较基线降幅≥50%，为I类推荐、A级证据；对于已经接受他汀治疗，LDL-C仍未达标的患者，加用依折麦布，仍未达标加用PCSK9抑制剂，PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C水平，降低卒中复发风险约15%，为I类推荐、A级证据。6.3危险因素控制：①血压：病情稳定后，1~4周内启动降压治疗，目标血压<130/80m