急性上呼吸道感染基层合理用药指南

急性上呼吸道感染基层合理用药指南一、疾病概述急性上呼吸道感染（简称上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是基层医疗卫生机构最常见的感染性疾病。本病全年均可发病，冬春季节多发，主要通过飞沫传播，也可通过接触被污染的手和用具传染。约70%~80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等；20%~30%由细菌引起，以溶血性链球菌最为常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。本病具有自限性，多数患者预后良好，但极少数年老体弱、有严重基础疾病的患者可因严重并发症预后不良。基层临床处置的核心目标为缓解症状、缩短病程、预防并发症，避免不合理用药导致的药物不良反应及细菌耐药。二、诊断要点基层医疗机构可根据临床表现、体征结合常规检查完成诊断，无需复杂影像学检查：1.普通感冒：多由鼻病毒引起，起病较急，以鼻部症状为主，表现为喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可伴咽干、咽痒、轻度咽痛，一般无发热或仅低热，体格检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血，血常规提示白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。2.急性病毒性咽炎和喉炎：咽炎由鼻病毒、腺病毒等引起，表现为咽痒、咽干、灼热感，咽痛轻微，咳嗽少见；喉炎多由流感病毒、副流感病毒引起，以声音嘶哑、发音困难、咳嗽伴咽喉疼痛为特征，体格检查可见喉部充血水肿，局部淋巴结轻度肿大，可闻及喉部喘息声。3.急性疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒A引起，夏季多发，儿童多见，表现为明显咽痛、发热，体格检查可见咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围伴红晕，病程约1周。4.急性咽结膜炎：主要由腺病毒、柯萨奇病毒引起，夏季多发，儿童多见，表现为发热、咽痛、畏光、流泪，体格检查可见咽和结膜明显充血，病程4~6天。5.急性细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，起病急，咽痛明显、伴畏寒、高热，体温可达39℃以上，体格检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，下颌下淋巴结肿大、压痛，血常规提示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。基层需注意鉴别流行性感冒：流感为流感病毒引起，起病急，全身症状重，高热、头痛、全身肌肉酸痛、乏力明显，呼吸道症状较轻，结合流行季节、流行病学史可初步区分，有条件者可行流感抗原或核酸检测明确。三、用药原则1.对症治疗为主：无细菌感染证据者严禁常规使用抗菌药物，避免抗菌药物滥用。病毒感染引起的普通上感，无特效抗病毒药物，无需常规使用抗病毒药物，仅需对症缓解症状。2.严格掌握用药指征：仅存在明确细菌感染证据时（外周血白细胞升高、中性粒细胞升高、咳黄脓痰、流黄脓涕、C反应蛋白升高等），方可规范使用抗菌药物。3.优先选择口服给药：基层上感患者优先口服给药，仅存在严重吞咽困难、呕吐导致无法经口给药，或合并严重感染需要静脉用药时，方可选择静脉给药，避免不必要的静脉输液。4.关注特殊人群：儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全患者，需根据生理病理状态调整药物种类及剂量，避免使用禁忌药物，减少药物不良反应。5.避免重复用药：多数复方感冒药含有相同成分，如对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、伪麻黄碱等，联合用药时需核对成分，避免相同成分超量导致不良反应。四、对症治疗用药方案（一）发热与疼痛处理上感患者体温≥38.5℃，或伴随明显头痛、全身肌肉酸痛、咽痛时，可给予解热镇痛药，常用药物及方案如下：1.对乙酰氨基酚：成人剂量：口服一次500mg，若持续发热或疼痛，可间隔4~6小时重复用药1次，24小时最大剂量不超过2000mg；肝肾功能正常者，最大日剂量可放宽至3000mg，但不推荐长期超量使用。儿童剂量：按体重计算，一次10~15mg/kg，间隔4~6小时1次，24小时不超过4次。优势：胃肠道不良反应轻，适宜于不能耐受阿司匹林、有消化性溃疡病史的患者，妊娠患者可在医师指导下使用，是儿童发热首选药物之一。注意事项：严重肝功能不全、肾功能不全患者禁用，过量使用可引起严重肝损伤，用药期间禁止饮酒。2.布洛芬：成人剂量：口服一次200~400mg，间隔6~8小时1次，24小时最大剂量不超过1200mg。儿童剂量：按体重计算，一次5~10mg/kg，间隔6~8小时1次，24小时不超过4次。优势：解热镇痛作用强于对乙酰氨基酚，退热持续时间更长，胃肠道不良反应较阿司匹林轻。注意事项：活动性消化性溃疡、严重肝肾功能不全、对非甾体类抗炎药过敏者禁用，妊娠晚期孕妇禁用，支气管哮喘患者用药需警惕诱发哮喘。3.用药注意事项：不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬联合用于退热，也不推荐二者交替使用，仅在持续高热无法缓解需要临时更换药物时，才可调整用药；老年患者使用解热镇痛药需适当减量，避免出汗过多导致脱水；阿司匹林不推荐作为常规退热镇痛药物用于上感，儿童水痘、流感患者禁用阿司匹林，避免诱发瑞氏综合征。（二）鼻塞、流涕处理1.减充血剂：可收缩鼻黏膜血管，减轻鼻塞、流涕症状，常用药物为盐酸伪麻黄碱，多为复方制剂成分：成人剂量：口服一次30~60mg，一日2次，连续使用不超过7天。注意事项：前列腺肥大、青光眼、严重高血压、冠心病、甲状腺功能亢进患者慎用，高空作业、驾驶员慎用；不推荐长期使用减充血剂，避免引起药物性鼻炎。2.抗组胺药：第一代抗组胺药具有抗过敏作用，可降低血管通透性，减轻鼻痒、喷嚏、流清涕症状，常用马来酸氯苯那敏、苯海拉明，多作为复方感冒药成分：马来酸氯苯那敏：成人剂量口服一次4mg，一日3次。苯海拉明：成人剂量口服一次25mg，一日2~3次。注意事项：此类药物有中枢抑制作用，可引起嗜睡、乏力，用药期间不得驾驶机动车、操作精密仪器，高空作业者禁用；新生儿、妊娠早期妇女禁用，前列腺肥大、青光眼患者加重症状，禁用。第二代抗组胺药如氯雷他定、西替利嗪中枢抑制作用弱，仅推荐用于合并过敏性鼻炎患者，不作为普通上感常规用药。（三）咳嗽处理1.镇咳药：上感引起的干咳无痰患者，可给予镇咳治疗：右美沙芬：为非依赖性中枢镇咳药，镇咳作用与可待因相当，无成瘾性，成人剂量口服一次10~20mg，一日3~4次，妊娠3个月以内妇女、有精神病史者禁用，痰多患者慎用。喷托维林：为非成瘾性镇咳药，镇咳作用弱于右美沙芬，成人剂量口服一次25mg，一日3~4次，青光眼、心力衰竭患者禁用。可待因仅用于剧烈干咳影响休息的患者，因具有成瘾性，基层不推荐作为常规镇咳药物，必须使用时一次15mg，一日不超过3次，孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用。2.祛痰药：上感患者咳嗽伴痰液黏稠不易咳出时，可给予祛痰药物：氨溴索：可降低痰液黏度，促进痰液排出，成人剂量口服一次30mg，一日3次，长期使用可减为一日2次，妊娠前3个月妇女禁用，哺乳期妇女慎用，不良反应偶见皮疹、胃肠道不适。乙酰半胱氨酸：可分解痰液中黏蛋白，降低痰液黏度，成人剂量口服一次600mg，一日1次，支气管哮喘患者用药期间需密切监测，哮喘发作禁用，严重呼吸功能不全患者禁用。愈创甘油醚：可刺激胃黏膜反射性引起呼吸道腺体分泌增加，稀释痰液，成人剂量口服一次100~200mg，一日3~4次，肺出血、急性胃肠炎、妊娠3个月以内妇女禁用。（四）常用复方制剂选择目前临床常用的复方感冒药多为上述多种成分组合，可同时缓解多种上感症状，基层可根据患者症状选择对应药物：1.复方氨酚烷胺片（胶囊）：含对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、人工牛黄、金刚烷胺，可缓解发热、头痛、鼻塞、流涕、咽痛等症状，其中金刚烷胺仅对甲型流感病毒有一定作用，普通上感无需特殊抗病毒，无需刻意选择含金刚烷胺的制剂，成人一次1片，一日2次，严重肝肾功能不全禁用，孕妇、哺乳期妇女慎用。2.复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊：含盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏，适宜于以鼻塞、流涕、喷嚏为主要症状，无明显高热、全身疼痛的患者，成人一次1粒，一日2次，严重心脏病、高血压、前列腺肥大、青光眼禁用。3.氨酚伪麻美芬片/氨麻美敏片：日片含对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、右美沙芬，夜片增加马来酸氯苯那敏，适宜于感冒伴发热、头痛、鼻塞、咳嗽的患者，成人日片一次1片，每6小时1次，夜片睡前1片，24小时不超过4片，严重肝肾功能不全禁用，驾驶员禁用夜片。4.儿童复方感冒药：不推荐2岁以下婴幼儿使用复方感冒药，2~6岁儿童需严格遵医嘱使用，6岁以上儿童可根据症状选择对应儿童专用剂型，避免直接使用成人制剂。五、抗菌药物合理应用方案（一）用药指征仅存在以下情况时，方可使用抗菌药物：①明确细菌感染：外周血白细胞总数≥10×10^9/L、中性粒细胞比例≥70%，C反应蛋白（CRP）≥50mg/L，合并流黄脓涕、咳黄脓痰、扁桃体化脓等临床表现；②发病超过10天，症状无缓解且进行性加重，合并细菌感染；③年老体弱、有严重基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全等），合并细菌感染风险高的患者，可酌情放宽指征。（二）经验性用药方案上感合并细菌感染的致病菌以革兰阳性球菌为主，根据《国家基本药物目录》，基层优先选择口服抗菌药物，方案如下：1.首选药物：青霉素V钾：对溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌均有良好抗菌活性，是急性细菌性咽-扁桃体炎的首选药物：成人剂量：口服一次250~500mg，每6~8小时1次，疗程10天。儿童剂量：按体重每日25~50mg/kg，分3~4次口服。注意事项：青霉素过敏者禁用，用药前需询问青霉素过敏史，有青霉素过敏性休克史者严禁使用，不良反应主要为轻度恶心、呕吐、皮疹，停药后可缓解。2.备选药物：阿莫西林：为广谱半合成青霉素，抗菌谱覆盖常见上感致病菌，不良反应轻：成人剂量：口服一次500mg，每8小时1次，疗程10天；症状较轻者可一日2次，疗程7~10天。儿童剂量：按体重每日20~40mg/kg，分3次口服。注意事项：青霉素过敏者禁用，传染性单核细胞增多症患者使用易出现皮疹，禁忌使用。3.青霉素过敏者替代方案：第一代头孢菌素：常用头孢氨苄，对革兰阳性球菌作用良好：成人剂量：口服一次250~500mg，每6小时1次，一日最大剂量不超过4g，疗程7~10天。儿童剂量：每日25~50mg/kg，分4次口服。注意事项：有青霉素过敏性休克史者禁用，需要警惕交叉过敏反应，肾功能不全患者需减量使用。4.青霉素过敏者替代方案：大环内酯类抗生素：适用于青霉素、头孢菌素均过敏的患者，常用阿奇霉素、红霉素：阿奇霉素：对常见致病菌、非典型病原体均有作用，生物利用度高，组织浓度高，给药方便，成人剂量：首日一次500mg顿服，第2~5日一日一次250mg顿服；或一日500mg顿服，连用3天，疗程3~5天。儿童剂量：每日10mg/kg，一日1次，连用3天。红霉素：成人剂量一次250~500mg，每6小时1次，儿童每日30~50mg/kg，分4次口服，胃肠道不良反应较阿奇霉素明显，易出现恶心、呕吐、腹痛，不作为首选替代药物。注意事项：大环内酯类药物不良反应主要为胃肠道反应、肝功能损伤，严重肝功能不全患者禁用，心律失常、QT间期延长患者慎用。5.耐药溶血性链球菌感染：可选用阿莫西林克拉维酸钾，成人剂量口服一次625mg（阿莫西林500mg+克拉维酸125mg），每8小时1次，疗程10天，青霉素过敏者禁用。（三）用药注意事项1.抗菌药物疗程：急性细菌性咽-扁桃体炎需要足量足疗程，疗程需达到10天，彻底清除溶血性链球菌，避免远期出现风湿热、肾小球肾炎等并发症，其他部位细菌感染疗程为3~7天，症状缓解后及时停药。2.严禁常规使用静脉抗菌药物：仅存在严重感染、无法经口进食给药时，才可选择静脉用药，静脉给药后症状缓解可改为口服给药（序贯治疗），减少静脉不良反应。3.避免使用广谱高档抗菌药物：基层不推荐常规使用三代头孢、喹诺酮类药物作为上感细菌感染的首选用药，仅在存在耐药菌感染证据、其他药物无效时才可使用，喹诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）禁用于18岁以下未成年人、妊娠及哺乳期妇女。六、抗病毒药物合理应用方案普通急性上呼吸道感染由病毒引起，无特效抗病毒药物，不需要常规使用抗病毒药物，仅存在以下情况时可使用：1.流行性感冒：发病48小时以内的流感患者，可使用神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦：成人剂量一次75mg，一日2次，疗程5天；儿童剂量按体重：体重<15kg，一次30mg，一日2次；15~23kg，一次45mg，一日2次；23~40kg，一次60mg，一日2次；>40kg，同成人剂量。注意事项：发病超过48小时用药仍可获益，重症流感患者可延长疗程，奥司他韦不良反应轻微，偶见恶心、呕吐，停药后缓解，妊娠患者需在医师评估后使用。玛巴洛沙韦为新型聚合酶抑制剂，12岁以上患者可单次口服40mg（体重40~80kg）或80mg（体重≥80kg），不良反应较轻，可用于流感治疗。2.免疫缺陷患者病毒感染：存在免疫缺陷的上感患者，可早期使用抗病毒药物，合并腺病毒、呼吸道合胞病毒感染无特效药物，可酌情使用广谱抗病毒药物利巴韦林，不推荐常规使用。七、特殊人群用药方案（一）儿童患者1.2月龄以下婴儿发热禁用解热镇痛药，及时转上级医疗机构就诊；2月龄以上儿童可选用对乙酰氨基酚，6月龄以上儿童可选用对乙酰氨基酚或布洛芬，不推荐安乃近、阿司匹林、氨基比林作为儿童退热药物，避免严重不良反应。2.不推荐2岁以下儿童使用复方感冒药，2~6岁儿童需严格遵医嘱用药，避免自行使用，6岁以上儿童根据体重调整剂量。3.儿童细菌感染，禁用喹诺酮类药物，8岁以下儿童禁用四环素类药物，优先选择青霉素类、头孢菌素类，大环内酯类作为青霉素过敏替代。4.儿童上感绝大多数为病毒引起，严禁常规使用抗菌药物，严格掌握用药指征。（二）老年患者1.老年患者肝肾功能减退，使用解热镇痛药需适当减量，避免大剂量导致肝肾功能损伤，同时退热过程中需注意补充水分，避免大量出汗导致脱水、低血压。2.老年前列腺肥大患者禁用含伪麻黄碱、第一代抗组胺药的复方感冒药，避免加重排尿困难，闭角型青光眼老年患者也需禁用上述药物。3.老年患者合并多种基础疾病，同时使用多种药物，使用复方感冒药前需核对药物成分，避免相同成分重复用药，避免药物相互作用，例如使用华法林抗凝的患者，大剂量使用对乙酰氨基酚会增加出血风险，需监测凝血功能。4.老年患者基础疾病多，细菌感染风险高，明确细菌感染后及时使用抗菌药物，优先选择口服，根据肾功能调整抗菌药物剂量，避免药物蓄积。（三）妊娠及哺乳期妇女1.妊娠患者发热首选物理降温，体温≥38.5℃且物理降温无效时，可选用对乙酰氨基酚，按最低有效剂量使用，布洛芬妊娠晚期禁用，孕早期需权衡利弊使用。2.妊娠患者合并细菌感染，首选青霉素类（阿莫西林、青霉素V钾）或头孢菌素类，此类药物妊娠安全性分级为B级，对胎儿相对安全，禁用四环素类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物，大环内酯类仅在明确指征下权衡利弊使用。3.妊娠患者不推荐使用复方感冒药，避免其中伪麻黄碱、氯苯那敏等成分对胎儿产生影响，鼻塞症状明显者可采用生理盐水冲洗鼻腔缓解症状。4.哺乳期患者使用对乙酰氨基酚、青霉素类、头孢菌素类均可正常哺乳，使用氯苯那敏、右美沙芬需暂停哺乳，大环内酯类药物需暂停哺乳，避免药物通过乳汁进入婴儿体内。（四）肝肾功能不全患者1.轻度肝肾功能不全患者，可按常规剂量使用对乙酰氨基酚、布洛芬，中重度不全患者禁用对乙酰氨基酚，可慎用布洛芬，并减量使用。2.严重肝功能不全患者，禁用大环内酯类、多数头孢菌素类需调整剂量，严重肾功能不全患者，多数抗菌药物需要根据肌酐清除率调整剂量，避免药物蓄积。3.尿毒症、肝硬化失代偿期患者发生上感后，需密切监测病情，症状较重者及时转上级医疗机构，避免严重并发症。八、用药不良反应防治1.解热镇痛药不良反应：最常见为胃肠道刺激，可出现恶心、反酸、上腹痛，严重者可出现消化性溃疡出血，有消化性溃疡病