急性肾损伤连续性肾脏替代救治指南

急性肾损伤连续性肾脏替代救治指南一、术语与定义1.急性肾损伤（AKI）：采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年诊断标准：48小时内血清肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或7天内Scr升高≥基础值的1.5倍；或尿量＜0.5ml/（kg·h）持续6小时以上，满足任意一项即可诊断。依据Scr水平和尿量分为1期、2期、3期，其中AKI3期为CRRT治疗的主要人群。2.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：一组持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化治疗技术的总称，相较于间歇性血液透析（IHD），CRRT具有血流动力学更稳定、溶质清除持续均匀、更利于炎症介质清除及容量管理等优势，目前是重症AKI患者肾脏替代治疗的首选模式。二、CRRT治疗启动指征CRRT的启动需结合AKI分期、合并症、容量负荷及内环境紊乱情况综合判断，不推荐仅依据血清肌酐绝对值盲目启动，需严格分层评估：（一）绝对指征符合以下任意一项需立即启动CRRT治疗：1.难治性容量超负荷：容量负荷超过体重10%，且合并利尿剂抵抗的急性肺水肿、颅内压增高、急性呼吸窘迫综合征（ARDS），经利尿、扩血管等常规治疗无法缓解；研究显示，重症AKI患者容量负荷每增加10%，住院死亡率升高15%。2.严重高钾血症：血清钾＞6.5mmol/L，或血钾＞5.5mmol/L伴心电图改变（PR间期延长、QRS波增宽、室性心律失常），经药物降钾治疗无效。3.严重代谢性酸中毒：pH＜7.2，且HCO₃⁻≤12mmol/L，经碱剂治疗无法纠正或因容量负荷无法耐受碱剂治疗。4.急性中毒：合并可经血液净化清除的药物或毒物中毒（如锂剂、万古霉素、甲醇、乙二醇等），需持续清除毒素。5.严重尿毒症并发症：尿毒症脑病、尿毒症心包炎、严重神经肌肉病变。（二）相对指征对于AKI3期患者，若存在以下情况可根据临床情况个体化启动CRRT：1.少尿（尿量＜0.5ml/（kg·h）超过12小时）无尿超过24小时，未达到绝对指征但需持续容量管理；2.多器官功能障碍综合征（MODS）合并AKI，血流动力学不稳定无法耐受IHD；3.持续炎症反应综合征（SIRS）合并AKI，需要持续清除炎症介质；4.血清尿素氮＞35.7mmol/L（100mg/dl），或Scr＞442μmol/L（5mg/dl），合并高分解代谢。（三）延迟启动与早期启动争议近年RCT研究显示，对于无绝对指征的AKI2期及以下患者，早期启动CRRT并未降低90天死亡率，反而增加出血、导管相关感染及远期慢性肾脏病（CKD）发生风险：2020年《新英格兰医学杂志》发表的AKIKI研究显示，延迟启动（即达到绝对启动指征或Scr升至≥354μmol/L、无尿超过12小时）组90天死亡率为62%，早期启动组为61%，两组无统计学差异，但早期启动组CRRT使用率较延迟组高31%；2021年STARRT-AKI研究同样证实，对于无严重并发症的AKI3期患者，限制性延迟启动CRRT不增加不良预后，可减少不必要的CRRT应用。因此本指南推荐：仅对存在绝对指征或严重高分解代谢合并MODS的AKI患者启动CRRT，不推荐对无并发症的AKI1-2期患者常规早期启动CRRT。三、CRRT治疗模式选择目前临床常用CRRT模式包括连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）、连续性高通量透析（CHFD）、缓慢低效每日透析滤过（SLEDD-f），需根据患者的治疗需求选择：1.CVVH：以对流清除为主，对中分子物质（分子量500-5000Da，如炎症因子、胍类毒素）清除率优于弥散，适合合并SIRS、MODS、容量负荷过重的AKI患者，推荐置换液流量为20-30ml/（kg·h）。2.CVVHD：以弥散清除为主，对小分子毒素（尿素氮、肌酐、钾离子）清除效率优于CVVH，适合非高分解代谢、以小分子毒素蓄积为主要表现的AKI患者，推荐透析液流量为10-20ml/（kg·h）。3.CVVHDF：联合对流与弥散清除，兼顾小分子和中分子毒素清除，是目前重症AKI患者最常用的模式，对合并高分解代谢、炎症反应紊乱的重症患者，推荐优先选择CVVHDF，透析液流量15-20ml/（kg·h），置换液流量10-15ml/（kg·h），总剂量可达25-35ml/（kg·h）。4.HVHF：置换液流量＞35ml/（kg·h），通常为40-70ml/（kg·h），推荐用于合并脓毒症休克的AKI患者，可有效清除循环中炎症因子，改善血流动力学状态；目前多中心RCT研究证实，置换液流量维持在45ml/（kg·h）可降低脓毒症AKI患者28天死亡率，不推荐超过70ml/（kg·h），过高剂量会增加氨基酸、药物等营养物质与治疗药物的丢失，增加电解质紊乱风险。5.SLEDD-f：每日治疗8-12小时，兼具CRRT的血流动力学稳定性与IHD的成本效益优势，适合血流动力学相对稳定但无法耐受常规IHD的AKI患者，可降低治疗费用，减少抗凝剂暴露，适合血流动力学稳定的AKI3期患者。四、CRRT治疗剂量CRRT治疗剂量是影响预后的核心因素，需根据患者的分解代谢状态、容量负荷、毒素水平个体化设定：1.常规剂量推荐：对于无高分解代谢的AKI患者，推荐总治疗剂量（置换液+透析液）为20-25ml/（kg·h）。2018年KDIGO更新AKI指南数据显示，剂量超过25ml/（kg·h）并未降低非高分解患者死亡率，反而增加资源消耗与不良反应。2.高分解代谢/脓毒症AKI推荐：对于合并脓毒症、MODS、高分解代谢（每日Scr升高超过177μmol/L）的AKI患者，推荐总治疗剂量为30-35ml/（kg·h），HVHF仅用于经常规剂量治疗仍存在难治性休克、严重炎症反应的脓毒症AKI患者，不推荐常规应用。3.特殊人群剂量调整（1）肥胖患者：按校正体重计算治疗剂量，校正体重=实际体重×0.25+干体重×0.75，避免按实际体重计算导致剂量过量；（2）低体重、重症营养不良患者：按干体重计算剂量，避免过量清除导致氮负平衡；（3）接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的AKI患者：由于ECMO环路可吸附部分炎症因子与药物，推荐将治疗剂量提高至30-35ml/（kg·h），同时密切监测药物浓度调整用药剂量。五、血管通路建立与维护血管通路是CRRT顺利实施的基础，规范的建立与维护可显著降低导管相关并发症，延长通路使用寿命：1.置管部位选择：首选右侧颈内静脉，其次为股静脉，不推荐选择锁骨下静脉作为AKI患者CRRT的常规置管部位——研究显示右侧颈内静脉置管后导管功能障碍发生率约12%，股静脉约15%，锁骨下静脉可达30%，且锁骨下静脉置管后远期中心静脉狭窄发生率超过20%，会影响后续永久性血管通路建立。对于合并颅内压增高、腹部创伤、需要俯卧位通气的ARDS患者，优先选择颈内静脉置管；对于合并严重呼吸衰竭、颈部创伤、颈部大血管畸形的患者，可选择股静脉置管。置管首选超声引导穿刺，可使穿刺并发症发生率降低40%以上。2.导管规格选择：推荐选择11.5-14F的双腔导管，颈内静脉置管长度推荐15-20cm，股静脉置管长度推荐20-25cm，保证引血流量可达到200-300ml/min，满足CRRT治疗需求。3.导管相关并发症防治（1）导管功能障碍：表现为引血流量不足，首先调整导管位置，若仍无法改善，可采用尿激酶溶栓：5000-10000U尿激酶加入生理盐水10ml，分别注入导管动静脉端，保留30-60分钟后回抽，溶栓成功率可达70%-80%，不推荐常规全身溶栓；反复导管功能障碍者需更换置管部位，禁止原位更换导管。（2）导管相关血流感染（CRBSI）：置管后每日评估导管必要性，尽早拔除不必要的导管；怀疑CRBSI时，首先留取血培养（外周血+导管血），若拔除导管后体温下降、血培养转阴，可无需更改抗生素；若持续发热、血培养阳性，需拔除导管并根据药敏结果选择敏感抗生素，不推荐常规预防性应用抗生素封管。六、置换液配制与电解质管理CRRT置换液配方需根据患者内环境、基础疾病个体化调整，避免电解质紊乱：1.置换液碱基选择：目前临床常用碳酸氢盐置换液，不推荐常规使用乳酸盐置换液——对于合并肝功能不全、乳酸酸中毒、低灌注的AKI患者，乳酸代谢障碍会加重乳酸蓄积，诱发酸中毒加重，因此所有重症AKI患者均推荐使用碳酸氢盐置换液，碳酸氢根浓度常规设定为30-35mmol/L，根据动脉血气pH调整。2.电解质浓度调整：（1）钠：常规浓度为135-140mmol/L，合并低钠血症者可调整为140-142mmol/L，纠正低钠血症速度不超过8mmol/24h，避免脑桥脱髓鞘病变；（2）钾：初始治疗时合并高钾血症，置换液钾浓度设定为0-2mmol/L，血钾降至正常后调整为3.0-4.0mmol/L，维持性治疗期间每4-6小时监测血钾，根据结果调整；（3）钙：常规游离钙浓度维持在1.1-1.2mmol/L，置换液钙浓度常规设定为1.25-1.5mmol/L，由于枸橼酸抗凝会结合钙离子，枸橼酸抗凝治疗时需额外补充葡萄糖酸钙，每1000ml置换液补充钙元素0.5-1mmol；（4）镁：常规浓度为0.5-0.75mmol/L，根据监测结果调整，避免低镁血症诱发心律失常。3.血糖管理：含糖置换液中葡萄糖浓度通常为5-10mmol/L，对于合并高血糖的患者，可使用无糖置换液，同时持续监测血糖，维持血糖在7.8-10.0mmol/L，避免高血糖或低血糖。4.酸碱与电解质监测频率：初始治疗阶段每4-6小时监测一次动脉血气、电解质，病情稳定后可调整为每日1-2次。七、抗凝方案选择合理抗凝是保证CRRT顺利运行、减少出血并发症的关键，需根据患者凝血功能分层选择：1.无出血风险、凝血功能正常患者：首选局部枸橼酸抗凝，相较于肝素抗凝，枸橼酸抗凝可延长滤器使用寿命，降低全身出血风险，不影响患者凝血功能，Meta分析显示枸橼酸抗凝可使CRRT滤器使用时间延长20%-40%，大出血发生率降低35%。枸橼酸抗凝方案推荐：枸橼酸（4%）输注速度为血流量的1.5%-2%，即血流量200ml/min时，枸橼酸输注速度为30-40ml/h，维持滤器后游离钙浓度在0.25-0.4mmol/L，外周游离钙维持在1.1-1.2mmol/L，根据监测结果调整枸橼酸与补钙速度。禁忌症：严重低氧血症（PaO₂＜60mmHg）、低灌注（乳酸＞4mmol/L）、严重肝功能不全（Child-PughC级）、严重碱中毒（pH＞7.45）。2.存在枸橼酸抗凝禁忌症、无活动性出血患者：选择普通肝素或低分子肝素全身抗凝：普通肝素负荷剂量20-50U/kg静脉推注，维持剂量5-15U/（kg·h），维持活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常值的1.5-2倍；低分子肝素剂量为5-10IU/（kg·h），维持抗Xa因子活性在0.2-0.4IU/ml。3.活动性出血、高出血风险患者（血小板＜50×10⁹/L、APTT延长＞1.5倍、近期有颅内出血/消化道出血病史）：推荐采用无抗凝剂CRRT，或局部枸橼酸抗凝（无枸橼酸禁忌症者）；无抗凝CRRT方案：治疗前用肝素生理盐水（5000U/L）浸泡滤器和管路30分钟，治疗过程中每2-4小时用生理盐水100-200ml冲洗管路，维持血流量在250-300ml/min，可延长滤器使用寿命，适合高出血风险患者。4.抗凝并发症处理：枸橼酸蓄积表现为总钙升高、游离钙正常/降低，总钙/游离钙＞2.5提示枸橼酸蓄积，需立即减慢或停用枸橼酸，更换为无抗凝或肝素抗凝，补充钙剂，多数患者可自行缓解；肝素诱发血小板减少症（HIT）：应用肝素后血小板下降超过50%，需立即停用所有肝素制剂，更换为阿加曲班抗凝，初始剂量0.5-1.0μg/（kg·min），维持APTT在正常值的1.5-2倍。八、容量管理CRRT容量管理的核心是维持有效循环血容量、保证器官灌注，同时清除多余容量，避免容量过负荷或容量不足：1.干体重评估：CRRT启动前首先评估患者干体重，即患者达到容量平衡时的体重，结合患者基础体重、入院后容量变化、水肿程度、中心静脉压、血管外肺水指数（EVLW）综合评估，推荐有条件的单位采用脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）评估EVLW，指导容量管理，EVLW正常范围为3-7ml/kg，超过7ml/kg提示容量过负荷。2.超滤速度设定：根据患者容量状态、血流动力学耐受情况设定超滤速度，对于血流动力学不稳定的休克患者，超滤速度不超过2ml/（kg·h），避免超滤过快导致血压下降；对于严重急性肺水肿、容量负荷超过体重20%的患者，可初始超滤速度设为3-5ml/（kg·h），密切监测平均动脉压、心率，若出现血流动力学不稳定立即减慢超滤速度。3.容量平衡目标：对于合并脓毒症休克、AKI早期需要液体复苏的患者，复苏后维持容量负平衡，每日负平衡控制在1000-2000ml，根据血流动力学调整；对于合并低血压、低容量的患者，维持容量平衡或轻度负平衡，避免容量不足加重肾损伤。研究显示，CRRT治疗前3天每日负平衡超过1000ml可显著降低ARDS合并AKI患者的60天死亡率。九、CRRT停止指征CRRT治疗需动态评估肾功能恢复情况，及时停止治疗可减少并发症与治疗费用：1.停止指征：满足以下任意一项可尝试停止CRRT：（1）AKI病因解除，容量负荷恢复正常，内环境紊乱纠正，满足血钾＜5.5mmol/L、pH＞7.30、尿素氮＜18mmol/L；（2）肾功能恢复，尿量恢复至＞0.5ml/（kg·h）持续6小时以上，Scr进行性下降，每日Scr下降超过44μmol/L；（3）患者血流动力学稳定，可耐受间歇性血液透析，转换为维持性IHD。2.停止后监测：停止CRRT后每12小时监测Scr与尿量，若再次出现Scr升高、容量过负荷、内环境紊乱，可重新启动CRRT；不推荐常规采用利尿剂激发试验评估肾功能恢复，研究显示利尿剂并不能促进AKI肾功能恢复，仅用于容量管理。3.**预后预测：AKI患者CRRT治疗后90天肾功能恢复率约为50%-70%，年龄超过65岁、基础CKD、合并糖尿病、AKI病因是脓毒症的患者肾功能恢复率降低，约15%-20%的CRRT救治AKI患者会进展为终末期肾病（ESRD），需要长期维持肾脏替代治疗。十、常见并发症防治CRRT治疗常见并发症包括技术并发症与临床并发症，需规范防治：1.出血：多与置管操作、抗凝相关，置管后局部压迫止血，对于抗凝相关出血，立即停用抗凝剂，补充凝血因子、血小板，必要时给予鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白1mg中和肝素100U），严重出血需终止CRRT。2.低血压：发生率约10%-20%，多因超滤过快、容量不足、过敏反应导致，处理：立即减慢超滤速度，适当补充晶体或胶体液，若为过敏反应，给予肾上腺素、糖皮质激素治疗，调整血流动力学稳定后重新启动治疗。3.电解质与酸碱紊乱：最常见为低钠血症、低钾血症、低钙血症、枸橼酸蓄积性酸中毒，规范监测电解质，根据结果调整置换液配方，可有效降低发生率。4.滤器凝血：表现为跨膜压快速升高、静脉压升高，多因抗凝不足、血流量不足导致，定期监测跨膜压，调整抗凝方案，严重凝血时更换滤器，避免血栓脱落。5.营养不良：CRRT可清除氨基酸、蛋白质，每日丢失氨基酸约10-20g，蛋白质约10-30g，因此重症AKI患者CRRT治疗期间需增加蛋白质摄入，推荐蛋白质摄入剂量为1.2-1.5g/（kg·d），高分解代谢患者可提高至1.5-2.0g/（kg·d），避免氮负平衡。6.药物清除异常：CRRT可清除大部分抗菌药物、血管活性药物等小分子药