医院自查报告总结

医院自查报告总结本次我院严格落实国家卫生健康委、省卫健委及市卫健委关于开展医疗机构年度依法执业及医疗质量安全专项自查工作的部署要求，围绕依法执业、医疗质量与安全、安全生产、行风建设、常态化疫情防控五大核心领域完成全覆盖自查自纠，梳理问题建立台账，推动整改落地见效，现将本次自查总结报告如下。一、自查工作组织开展情况为确保本次自查不走过场、不留死角，我院第一时间成立了由党委书记、院长担任双组长，各分管副院长任副组长，医务部、护理部、院感科、质控科、药学部、后勤保障部、保卫科、信息科、行风办等职能科室负责人为成员的自查工作领导小组，结合上级要求细化制定《XX医院20XX年度专项自查工作实施方案》，明确“科室全面自查—职能部门抽查复核—领导小组集中审议”三个工作阶段，划定自查范围覆盖全院32个临床科室、8个医技科室、12个行政后勤部门，涵盖门诊、急诊、发热门诊、肠道门诊、手术部、重症监护室、消毒供应中心、体检中心、高压氧舱等所有重点区域，明确各科室负责人为本科室自查第一责任人，要求对照自查清单逐条梳理问题，不得隐瞒漏报。本次自查累计开展联合检查6次，抽查运行病历120份、出院病历180份、处方300张、麻精药品管理记录52份、院感监测记录126份，梳理汇总各类问题47项，全部建立问题整改台账，明确整改责任、整改时限和验收标准，实行销号管理。二、各领域自查问题及整改落实情况（一）依法执业领域本次自查重点围绕医疗机构执业资质、医务人员执业资质、医疗技术临床应用管理、麻精药品管理、放射诊疗管理、母婴保健技术服务等内容开展全覆盖排查，排查发现问题共7项，目前已全部完成整改：一是3名20XX年新入职的住院医师因执业地点变更手续流程周期较长，在未完成注册变更的情况下提前安排独立值班，违反了《医师执业注册管理办法》相关要求，自查发现后第一时间对3名医师作出停止独立执业安排，由所在科室高年资医师带教，待完成变更注册后方可独立上岗，截至目前3名医师已全部完成执业地点变更，恢复独立执业；二是神经内科新开展的经颅磁刺激治疗技术，临床应用满3个月未按要求完成省级医疗技术临床应用备案，自查下达整改通知书后，神经内科安排专人对接省卫健委医政处，准备备案材料，目前已完成备案手续；三是住院药房麻精药品保险柜钥匙交接登记本设计不规范，仅设置交接人签字栏，未要求填写交接时间，自查发现3次交接记录仅签字无时间，且个别科室剩余麻精药品销毁记录缺双人复核签字，针对该问题，我院重新设计了麻精药品交接登记本和销毁记录单，明确时间、人员、数量必填项，组织全院11名麻精药品管理人员开展专项培训考核，全部考核合格上岗，补全了所有缺失的登记信息；四是2台DR设备的工作人员个人剂量监测报告过期2个月未重新监测，自查后立即联系有资质的第三方监测机构完成采样监测，拿到合格监测报告，并存档备查；五是抽查20例放射诊疗患者防护情况，发现3例非照射部位未按要求佩戴铅防护用品，主要原因是部分诊室铅防护用品配备不足，工作人员防护意识不强，针对该问题，我院为所有放射诊疗诊室配齐了不同尺寸的铅衣、铅围脖、铅帽，组织放射科全体工作人员重新学习《放射诊疗管理规定》中患者防护相关要求，将患者防护落实情况纳入个人日常绩效考核，杜绝此类问题再次发生；六是母婴保健技术服务中，1份出生医学证明存根签字不完整，缺领证人签字，已补全签字，组织妇产科相关工作人员重新学习出生医学证明管理规范，严格落实存根归档要求。（二）医疗质量与安全管理领域本次对照18项医疗质量安全核心制度要求开展全面排查，围绕病历质量、临床路径管理、合理用药、医院感染防控等核心环节梳理问题，共发现问题19项，已完成整改18项，剩余1项正在推进，整改完成率94.7%：一是核心制度落实不到位，抽查50份运行病历发现，8份低年资主治医师的三级查房记录不规范，仅记录患者生命体征和现有症状，未明确提出诊疗方案调整意见和下一步诊疗计划，3份一二类切口手术的术前讨论记录过于简单，仅列明手术适应症，未开展手术风险评估也未制定风险应对预案，个别科室交接班存在漏项，夜班交接班仅重点交接重症患者，普通新入院患者未落实床头交接班要求，针对该问题，我院组织全体医务人员开展18项医疗质量安全核心制度专项培训，培训后全员闭卷考核，考核不合格的离岗培训，直至合格方可上岗，医务科建立了每周三级查房抽查、每月核心制度落实通报机制，对不规范记录直接扣除当事医师个人绩效，纳入年度考核，完善了术前讨论分级要求，所有手术无论级别都必须明确风险评估内容，否则不得进入手术安排流程；二是病历书写质量不达标，抽查发现3份急诊病历超过6小时完成书写，2份出院记录超过48小时完成归档，2份运行病历现病史书写遗漏患者既往高血压、糖尿病等重要基础疾病，可能影响诊疗方案制定，针对该问题，我院在电子病历系统增加了超时完成自动提醒功能，距离时限还有2小时自动弹窗提醒医师，逾期未完成的自动锁定病历编辑权限，必须提交说明申请解锁，同时扣除个人绩效，病案室每月开展出院病历质量点评，通报不合格病历，对多次出现问题的医师进行约谈；三是临床路径与合理用药管理不规范，抽查30份进入临床路径的病例，发现5例因患者要求提前出院未按要求完成变异登记，抽查100份用药病例，发现7例存在辅助用药无指征使用、超剂量使用问题，针对该问题，我院重新组织临床医师学习临床路径变异管理规范，在信息系统中设置了变异登记强制环节，未完成变异登记的病例无法归档，同时完善了辅助用药分级分类管理制度，每月开展辅助用药专项处方点评，对不合理使用排名靠前的医师进行约谈，情节严重的限制处方权，今年以来已经对2名不合理使用辅助用药的医师作出限制处方权1个月的处理；四是医院感染防控存在漏洞，抽查各科室手卫生依从性，外科手卫生依从性为82%，内科为76%，未达到我院要求的90%以上标准，口腔科灭菌后的牙科手机包装标识不规范，12份灭菌包装未标注灭菌日期和有效期，抽查污水处理余氯监测记录发现，2天余氯检测结果不达标，未记录整改措施，抽查侵入性操作落实无菌原则情况，发现1例导尿操作中护士手套污染后未更换就继续操作，针对该问题，院感科组织全员开展手卫生专项培训，在所有病房门口、诊疗单元增加速干手消液摆放，将所有科室的非感应式洗手水龙头全部更换为感应式水龙头，院感科每周抽查手卫生依从性，结果纳入科室绩效考核，对口腔科消毒供应流程进行规范，要求所有灭菌物品必须标注灭菌日期、有效期、操作人员编号，不合格包装不得进入临床使用，针对余氯不达标问题，设备科对污水处理加药设备进行了全面检修，更换了老化的加药泵，重新校准了加药量，连续一周监测余氯全部达标，完善了监测记录要求，凡是检测结果不达标必须同步记录整改措施和复测结果，确保院感风险可控，针对无菌操作不规范问题，组织全体护理人员开展无菌技术操作培训考核，考核不合格的重新培训，切实提升院感防控意识。目前仅剩外科新病房楼洁净手术室的层流系统检测尚未完成，主要因为第三方检测机构排期原因，预计20XX年11月底前可完成检测并拿到合格报告，目前已经对接完成排期，正在推进。（三）安全生产管理领域本次安全生产自查围绕消防安全、特种设备安全、治安防控、网络安全四大板块开展，共排查出问题11项，全部完成整改：一是消防安全方面，排查发现5处安全出口、疏散楼道堆放了闲置病床、保洁工具、纸箱杂物，3具干粉灭火器过期半年未更换，2处应急照明指示灯损坏不亮，针对该问题，保卫科立即组织清理了所有堆放的杂物，更换了过期灭火器，维修了损坏的应急指示灯，组织全体保安和各科室安全员开展消防安全培训和应急演练，培训灭火器材使用和人员疏散逃生技能，建立了每月消防隐患排查机制，每月对全院消防设施进行排查，及时更换过期器材、维修损坏设施，确保消防通道畅通；二是特种设备安全方面，高压氧舱的安全阀校验报告过期1个月未重新校验，2台住院部电梯的日常维护保养记录缺失最近2周的维保记录，针对该问题，我院立即联系特种设备检验研究院完成了安全阀校验，拿到了合格报告，督促电梯维保单位补齐了所有缺失的维保记录，重新明确了维保要求，维保单位必须每周上门维保，填写维保记录，由我院设备科签字确认，未按要求维保的扣除维保费用；三是治安防控方面，门诊出入口的防暴器材存放在保安室，未放置在出入口就近位置，急诊未设置24小时专人值守保安，夜间仅安排1名保安全域巡楼，针对该问题，保卫科调整了防暴器材存放位置，在门诊出入口、急诊入口、住院部入口分别放置一套防暴器材，调整了保安排班，明确急诊24小时有1名保安专人值守，夜间巡楼频次从每2小时1次调整为每1小时1次，提升应急处置能力；四是网络安全方面，抽查发现17台医务人员工作电脑使用初始密码未更换，3台工作电脑违规接入私人U盘，我院年度容灾备份演练超期未开展，针对该问题，信息科对所有未更换初始密码的工作电脑进行了锁定，要求医务人员3天内更换密码，验收合格后解锁，组织全体医务人员开展网络安全专项培训，明确禁止私人U盘接入工作电脑，信息科安装了终端安全管控软件，未经授权的外接存储设备无法接入，今年9月已经完成了信息系统容灾备份演练，完善了网络安全事件应急预案，提升了网络安全防护能力。（四）行风建设与医德医风领域本次围绕医德医风建设、收费管理、窗口服务开展自查，结合今年以来的患者投诉线索梳理问题，共排查出问题6项，全部完成整改：一是1名手术医师收受患者红包后，自行退回但未按要求上交医院登记备案，违反了我院《医务人员收受红包礼金处理办法》相关规定，针对该问题，行风办对当事医师进行了批评教育，要求补登红包退回记录，将该问题记入个人医德档案，扣除季度绩效5%，组织全体医务人员学习了医疗卫生行风建设“九项准则”，通报了行业内违规收受红包的典型案例，明确要求所有红包必须按规定登记处理，隐瞒不报的严肃处理；二是抽查100份住院费用清单，发现1例患者重复收取血常规检验费用，涉及费用25元，已经立即联系患者退回费用并道歉，对收费处负责人进行约谈，完善了出院费用三重审核制度，即护士站核对、收费处复核、患者确认签字，杜绝多收、重复收费问题；三是接到2起患者投诉，反映挂号收费窗口工作人员服务态度生硬，解答问题不耐烦，针对该问题，组织所有窗口工作人员开展服务礼仪培训，推行首问负责制，明确窗口服务规范，对被投诉的2名工作人员进行批评教育，扣除当月绩效10%，完善了投诉处理机制，患者投诉24小时内必须响应，7天内办结反馈，今年以来窗口服务投诉量较上半年下降了60%；四是个别科室每月医德医风学习流于形式，仅有学习记录，没有实质学习内容和讨论记录，针对该问题，行风办明确要求各科室每月至少开展1次医德医风学习，必须有学习内容、个人发言记录和现场照片，行风办每季度抽查学习记录，对流于形式的科室约谈科室负责人，纳入科室年度考核。（五）常态化疫情防控领域本次围绕发热门诊管理、入院核酸检测、新冠疫苗接种、涉疫医疗废物管理开展自查，共排查出问题4项，全部完成整改：一是发热门诊个别工作人员偶尔违规从清洁区经普通通道外出，未按要求走工作人员专用闭环通道，针对该问题，重新组织发热门诊所有工作人员学习闭环管理要求，在普通通道安装了门禁，非紧急情况不得开启，对违规工作人员作出考核扣分处理，纳入个人绩效；二是1例急诊绿色通道抢救患者，先开展抢救后补做核酸检测，延迟到6小时才完成采样，违反了2小时内补测的要求，针对该问题，医务科重新梳理了急诊绿色通道核酸检测流程，在信息系统增加了补测提醒，未按规定时间补测的自动通知医务科和科室负责人，督促落实；三是抽查老年人新冠疫苗接种档案，发现3份接种知情同意书缺老年人或家属签字，针对该问题，已经补签完善，组织接种点工作人员重新学习接种告知要求，所有接种必须完成知情告知并签字后方可接种，院感科逐个核对接种档案，确保全部符合要求；四是抽查涉疫医疗废物包装，发现2袋涉疫医疗废物未按要求双层包装，封袋不严密，已经重新包装，组织涉疫岗位工作人员学习医疗废物管理规范，每天清运前由院感科工作人员检查包装，不合格的重新包装，杜绝泄露风险。三、存在的深层次问题及长效管理机制建设本次自查不仅发现了大量表层具体问题，也暴露出我院内部管理存在的深层次短板：一是职能科室日常监管频次不足，监管主动性不强，很多问题长期存在未被及时发现，说明日常监管存在盲区，未能做到抓早抓小；二是培训针对性和实效性不足，很多制度规范培训后未考核，未跟踪落实效果，导致部分医务人员对规范要求不熟悉，落实不到位；三是绩效考核导向偏差，以往绩效考核中业务收入、业务量权重占比过高，医疗质量、安全、行风的考核权重偏低，难以倒逼医务人员落实管理要求。针对上述问题，我院将从以下四个方面完善长效管理机制，持续巩固自查整改成果：一是完善常态化监管机制，明确各职能科室每月开展1次分管领域专项检查，每季度开展一次全院联合检查，所有问题全部建立台账，实行销号管理，对同一问题反复出现的科室，严肃追责科室负责人，切实提升监管主动性，及时消除管理盲区；二是强化分层分类精准培训，针对不同岗位、不同年资的医务人员制定差异化培训计划，依法执业、核心制度、院感防控、安全生产等必备内容，每年至少开展2次培训考核，考核不合格的离岗培训，切实提升培训实效，确保所有医务人员熟练掌握规范要求；三是调整绩效考核分配方案，将医疗质量、医疗安全、依法执业、