基本医疗保险基金管理制度

基本医疗保险基金管理制度基本医疗保险基金管理制度覆盖职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等各类法定基本医保基金的筹集、存储、核算、支付、监管、风险防控全流程，是规范各级医保行政部门、经办机构、定点医药机构、参保单位及参保个人相关权责与行为，保障基金安全可持续、维护参保群众医疗保障权益的基础性规则体系。基金筹集严格遵循依法参保、应保尽保、权责清晰、动态调整的原则，明确各类参保群体的缴费责任与财政补助责任，构建稳定可持续的筹资机制。职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按法定比例共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%，灵活就业人员参加职工医保可按统筹地区规定的缴费基数和比例全额缴纳保费；城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，个人缴费标准与财政补助标准按照国家统一部署，结合统筹地区经济发展水平、人均可支配收入、医疗费用增长情况动态调整，年度财政补助标准不低于国家规定的最低标准，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、重度残疾人、低保边缘家庭成员等困难群体，由医疗救助资金按规定分类资助其参加居民医保，其中对特困人员给予全额资助，对其他困难群体给予定额资助，资助资金直接划转至居民医保基金账户，不得冲抵各级财政应承担的常规补助资金。严格规范缴费基数核定与征缴流程，参保单位需按年度如实向医保经办机构申报职工工资总额、个人工资收入等缴费基数信息，医保经办机构联合税务、人力资源社会保障部门定期开展缴费基数稽核，对少报、瞒报、漏报缴费基数的参保单位，依法依规追征欠缴保费并按规定加收滞纳金，滞纳金并入基本医保基金统筹账户，不得随意减免。基本医疗保险费由税务部门统一征收，征缴资金直接缴入国库，再按规定时限划转至同级财政部门开设的医保基金财政专户，建立医保、税务、财政三方按月对账机制，核对缴费人数、缴费金额、资金到账情况，确保账实匹配、资金流与信息流一致，严禁任何部门、单位和个人截留、挤占、挪用征缴资金。规范职工医保个人账户计入规则，在职职工个人缴纳的基本医保费全部计入本人个人账户，单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金按统筹地区基本养老金平均水平的2%左右定额划入，严禁擅自提高个人账户划入比例、扩大个人账户计入资金来源，不得通过个人账户违规向参保人员发放现金、实物或其他福利。基本医疗保险基金严格执行收支两条线管理，所有基金收入、支出、结余全部纳入财政专户实行专款专用，职工医保基金与居民医保基金分别建账、分账核算，统筹基金与个人账户基金分开列账、互不挤占，不得将医保基金与财政其他公共预算资金、经办机构工作经费、定点医药机构运营资金混管混支。财政专户由同级财政部门按规定在国有或国有控股商业银行开立，账户开立、变更、撤销需经同级医保行政部门审核确认，严禁违规多头开立财政专户、出租出借账户、将基金转入非规定账户存储。严格执行基金计息规则，财政专户内的医保基金，当年筹集的部分按活期存款利率计息，上年结转的基金本息按3个月期整存整取定期存款利率计息，沉淀的结余资金比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，且不低于该档次利率水平，基金产生的所有利息收入全额并入对应基金账户，不得挪作他用。规范基金会计核算工作，严格执行国家统一的社会保险基金财务制度与会计制度，以实际发生的基金收支业务为核算依据，做到凭证合法、手续完备、账目清晰、数据准确，会计记账采用借贷记账法，会计核算期间为公历年1月1日至12月31日，各级医保经办机构需按日登记基金收支台账，按月编制会计报表，定期与财政部门、税务部门、开户银行核对账务，确保账账相符、账实相符、账表相符，严禁设置账外账、编造虚假会计凭证、出具虚假财务报告。严格落实基金预决算管理制度，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制年度基金预算，预算编制过程中需充分考虑参保人数变动、缴费基数增长、待遇政策调整、医疗费用涨幅、疾病谱变化等因素，科学测算收入规模与支出需求，不得编制赤字预算；预算草案由医保经办机构初编，经同级医保行政部门审核汇总、财政部门复核后，报同级人民政府审批，获批后的预算严格执行，建立预算执行动态监控机制，对预算执行中的偏差及时分析原因、调整管控措施，严禁无预算、超预算安排基金支出，确需调整预算的，需按原审批流程报批，不得擅自变更支出项目、提高支出标准。年度终了后，按规定编制基金年度决算草案，全面反映年度基金收入、支出、结余、资产负债情况，决算编制需做到收支真实、数额准确、内容完整，决算草案按规定程序报同级审计部门审计后，提请同级人民代表大会常务委员会审查批准，对审计和人大审查中发现的问题，建立整改台账，明确整改责任单位与整改时限，整改结果及时向社会公开。基金支付严格执行国家和省级统一的政策范围与标准，坚持保障基本、公平适度、责任清晰的原则，严禁随意扩大支付范围、提高待遇标准，坚决防范医保福利化倾向。严格执行基本医疗保险“三个目录”管理要求，即国家统一制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，省级医保部门可按国家规定对目录内的乙类项目个人自付比例进行调整，统筹地区不得擅自增补目录内项目、调整目录限定支付范围，不得将目录外的药品、诊疗项目、服务设施费用纳入基金支付范围。严格落实待遇支付标准，政策范围内住院费用统筹基金支付比例，职工医保稳定在80%左右，城乡居民医保稳定在70%左右，统筹基金年度最高支付限额原则上为当地职工年平均工资、居民年人均可支配收入的6倍左右，同步完善普通门诊统筹保障机制，将基层医疗机构普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例不低于50%，合理拉开不同级别医疗机构的报销比例差距，引导参保群众优先在基层就医，推动分级诊疗制度落实；严禁擅自降低起付线、提高封顶线和报销比例，不得违规出台超出基金承受能力的待遇政策，不得通过变通方式向参保人员返还基金、发放现金补贴。深化医保支付方式改革，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在住院服务中普遍开展按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）付费，在基层医疗服务、慢性病管理中推行按人头付费，在精神疾病、康复治疗等长期住院服务中推行按床日付费，建立付费标准动态调整机制，将付费标准与医疗服务质量、患者满意度、费用管控成效挂钩，激励定点医药机构主动规范诊疗行为，减少过度检查、过度用药、过度治疗等不合理医疗支出，实现基金支出增效、群众负担减轻、医疗机构行为规范的多赢目标。规范医疗费用结算流程，参保人员在定点医药机构发生的符合政策规定的医疗费用，实行“一站式”直接结算，个人仅需支付按政策应由个人承担的自付、自费部分，应由统筹基金、个人账户、大病保险、医疗救助支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构按协议约定定期结算；医保经办机构建立费用结算三级审核机制，即初审、复核、终审，对定点医药机构申报的结算费用，逐一核对参保人员就医信息、诊疗记录、处方明细、收费票据，排查违规收费、串换项目、虚记费用等问题，对不符合规定的费用坚决予以拒付；合理确定结算预付金比例，对基层医疗机构、收治困难群众较多的医疗机构可适当提高预付比例，缓解医疗机构资金周转压力，预付金总额原则上不超过年度预拨额度的15%，建立预付金动态调整与年末清算机制，不得长期挂账、无理由拖欠定点医药机构的合规结算资金。严格执行基金支付负面清单，下列医疗费用不纳入基本医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的，以及体育健身、养生保健消费、健康体检等非疾病治疗类费用；建立健全医保基金先行支付与追偿机制，对因第三人侵权造成参保人员伤病、第三人不支付或者无法确定第三人的，医保基金按规定先行支付后，由医保经办机构依法向第三人追偿，追偿资金全部退回基金账户。规范个人账户使用范围，个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时发生的个人负担费用，以及参加居民医保、职工大额医疗费用补助等的个人缴费部分，严禁个人账户资金用于支付公共卫生费用、体育健身或养生保健消费，严禁使用个人账户资金购买化妆品、生活用品、保健品等非医疗物品，严禁套取个人账户资金违规提现或开展非法交易。建立健全定点医药机构准入、履行、考核、退出的全流程协议管理机制，通过协议明确医保经办机构与定点医药机构的权利义务，规范定点医药机构的医保服务行为。明确定点医药机构准入规则，按照“公开、公平、公正”的原则，将符合资质条件、自愿申请、能够为参保人员提供规范医药服务的医疗机构、零售药店纳入医保定点范围，不得设置所有制性质、机构规模等方面的歧视性准入门槛，准入标准、流程、结果全部向社会公开公示，主动接受社会监督。规范服务协议内容，医保经办机构与获批定点资格的医药机构签订统一制式的医保服务协议，协议期限为1至3年，协议内容需明确服务范围、服务质量要求、费用管控指标、结算流程、数据上传责任、违约处理方式等核心条款，细化次均住院费用、平均住院日、住院率、药占比、检查检验费用占比、参保人员个人自付比例等量化管控指标，明确指标超出合理范围后的费用扣减规则。督促定点医药机构健全内部医保管理制度，定点医药机构需明确专门的医保管理部门、配备专职医保管理人员，定期组织本机构医务人员、收费人员、药房人员开展医保政策培训，建立诊疗行为内部审核机制，严格执行医保政策规定，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费；严格落实实名就医购药核验制度，在参保人员挂号、就诊、结算、购药等环节核验医保电子凭证或社会保障卡，如实记录诊疗服务和购药信息，做到人证相符、账实匹配，不得诱导、协助他人冒名就医购药，不得虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据、串换药品或诊疗项目套取医保基金，主动为参保人员提供费用明细清单，保障参保人员的知情权。建立定点医药机构动态考核机制，医保经办机构按年度对定点医药机构履行服务协议情况开展考核，考核指标涵盖基金使用合规性、医疗服务质量、群众满意度、费用管控成效等方面，考核结果与保证金返还、结算比例调整、定点资格续约直接挂钩，对考核优秀的机构给予适当激励，对考核不合格的机构采取约谈、限期整改、暂停结算、扣减违约金等处理措施，对整改不到位、存在严重欺诈骗保行为的机构，坚决解除服务协议，3年内不得受理其定点申请。构建多部门协同、全流程覆盖、智能高效、社会参与的基金监管体系，以零容忍态度打击欺诈骗保行为，筑牢基金安全防线。建立部门协同监管机制，由医保行政部门牵头，会同财政、卫生健康、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门建立医保基金监管联席会议制度，明确各部门监管职责：医保行政部门负责统筹基金监管工作，组织开展监督检查，依法查处医保领域违法违规行为；财政部门负责监督基金财政专户管理、财务会计制度执行情况，保障基金监管工作经费；卫生健康部门负责加强医疗机构行业监管，规范医务人员诊疗行为，推进行业作风建设；市场监管部门负责医药价格监督和药品流通质量监管，查处价格欺诈、制售假冒伪劣药品等违法行为；公安部门负责受理医保部门移送的欺诈骗保案件，依法打击欺诈骗保犯罪行为；审计部门负责对基金收支、管理、投资运营情况开展常态化审计监督，揭示基金运行中的风险隐患；纪检监察部门负责对基金管理履职过程中的公职人员开展监督，严肃查处失职渎职、权力寻租、利益输送等腐败问题，各部门建立线索移送、联合办案、信息共享机制，形成监管合力。健全常态化监督检查机制，统筹日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等多种检查方式：日常巡查由医保经办机构结合费用结算开展，对定点医药机构的服务行为、费用申报情况进行常态化核查；专项检查针对群众投诉举报集中、媒体曝光、数据筛查发现的突出问题，比如定点零售药店串换生活用品、医疗机构诱导住院、虚假住院等问题，集中力量开展整治；飞行检查由上级医保部门牵头，采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的方式直插一线，重点查处隐蔽性强、性质恶劣的重大欺诈骗保线索；重点检查对高风险机构，比如民营专科医院、基层诊所、医保费用异常增长的零售药店等，加大检查频次，实现每年至少全覆盖检查一次。提升智能监管效能，建设统一的医保智能监控信息系统，将医保政策规则、诊疗规范、价格标准嵌入系统，实现对所有门诊、住院、购药结算行为的事前提醒、事中拦截、事后追溯，运用大数据、人工智能等技术，对异常就诊频次、超量开药、异常费用增长、高频次购药等风险点进行自动筛查、精准锁定违规线索，实现从人工抽查向全量数据监管的转变。畅通社会监督渠道，建立欺诈骗保举报奖励制度，公布统一的举报电话、网络举报平台、信件举报地址，对群众举报的线索逐一核查，经查实的按规定给予举报人最高10万元的奖励，严格为举报人保密；落实基金信息公开制度，各级医保经办机构定期向社会公布基金收支、结余、收益情况，定点医药机构定期公开医药服务价格、费用结构、医保报销情况，主动接受社会监督；聘请人大代表、政协委员、参保群众代表、新闻媒体代表担任医保社会监督员，参与基金监督检查、政策宣传工作，营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。建立医保信用监管体系，为定点医药机构、医保从业人员、参保人员建立医保信用档案，将违法违规违约行为记入信用记录，根据信用等级实施差异化监管，对存在严重欺诈骗保行为的主体，纳入失信联合惩戒名单，依法依规在市场准入、资质认定、融资信贷、公共服务享受等方面实施限制，提高违法违规成本。建立健全基金风险识别、预警、处置机制，平衡好基金保障能力与运行安全，实现基金中长期可持续运行。构建基金运行风险监测预警体系，设置科学的风险监测指标，包括统筹基金累计结余可支付月数、基金当期收支缺口率、住院率增幅、次均医疗费用增幅、个人账户资金支出占比、异地就医费用占比等，按照风险程度从低到高设置蓝色、黄色、橙色、红色四级预警阈值，对触发预警的统筹地区及时发布风险提示，督促制定风险应对方案；对统筹基金累计结余可支付月数低于6个月的地区进行重点关注，低于3个月的列为高风险地区，通过优化待遇结构、强化费用管控、调整筹资标准、加大财政补助力度等方式及时补足基金缺口，坚决杜绝基金穿底风险。建立医保精算平衡机制，各级医保部门配备专业精算人员，每3年开展一次基金中长期精算评估，科学测算人口老龄化、慢性病患病率上升、医疗技术进步、生育政策调整、待遇政策优化等因素对基金收支的中长期影响，准确预判基金运行趋势，为筹资标准调整、待遇政策完善提供科学依据，避免政策调整的随意性，确保基金在5-10年的周期内实现收支平衡。强化异地就医结算风险防控，严格落实异地就医备案制度，规范异地就医直接结算流程，落实“就医地监管、参保地核查”的责任机制，就医地医保部门将异地就医人员纳入本地定点医药机构监管范围，与本地参保人员实行同等监管标准，参保地医保部门定期对异地就医结算费用进行复盘核查，建立异地就医费用协查机制，两地医保部门协同核实异常就医线索，防范异地就医欺诈骗保风险，异地就医结算资金按季度统一清算，不得拖欠、截留、挤占清算资金。规范基金保值增值管理，在确保基金安全、流动性充足的前提下，严格按照国家规定对结余基金开展稳健投资运营，优先选择银行存款、国债等低风险投资产品，严禁将基金用于股票、期货等高风险投资，严禁违规出借基金、用基金对外提供担保，基金投资运营产生的收益全部并入对应基金账户，不得用于其他用途。完善重大政策调整风险评估机制，凡是涉及筹资标准、待遇水平、支付政策等方面的重大调整，必须开展充分调研论证，广泛征求定点医药机构、参保群众、专家学者的意见，开展基金承受能力评估和社会稳定风险评估，按照规定程序报上级部门批准后实施，避免政策随意调整对基金运行造成冲击。建立权责对等、过罚相当的责任追究体系，对各类涉及医保基金的违法违规行为严肃追责，确保制度刚性约束。对医保行政部门、经办机构及其工作人员，存在擅自更改缴费基数、缴费比例导致基金少征，违规审核支付基金待遇，截留、挤占、挪用、贪污基金，泄露举报人信息，利用职务便利为他人骗取基金提供便利等行为的，依法依规对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予政务处分，构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任，造成基金损失的，依法承担赔偿责任。对定点医药机构存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务