安宁疗护科患者满意度调查季度问题整改

季度汇报安宁疗护科患者满意度调查季度问题整改汇报以患者为中心·以整改促提升汇报科室安宁疗护科汇报日期2026年9月汇报导览01调查概况满意度调查方法与样本构成02问题聚焦核心短板识别与根因剖析03整改行动逐项措施落实与责任分工04成效验证数据对比与质量改进成果05长效固化标准化沉淀与持续改进机制CHAPTER01调查概况数据是改进的起点呈现本季度满意度调查的方法、样本与总体结果调查设计与实施概览本季度满意度调查在设计上兼顾信度与效度，采用闭环式框架，覆盖患者从入院到出院的完整体验链路。以信度与效度并重、闭环式框架贯穿始终，问卷设计覆盖患者入院到出院全体验链路。调查工具依据《安宁疗护实践指南（2025年版）》框架，结合HCAHPS本土化维度，设计安宁疗护专科版问卷。调查维度涵盖医疗质量、服务流程、环境感受、医患沟通、人文关怀、后勤支持

六大维度。量表设计采用五级李克特量表（非常满意至非常不满意），捕捉细微情绪梯度。特殊设置针对终末期患者增设疼痛控制、心理疏导、家属支持等专科核心题项。回收保障问卷开头标注「信息仅用于服务改进」，匿名作答，纸质版配合淡绿色纸张降低视觉疲劳。调查样本结构与覆盖范围本季度调查样本覆盖在院患者及出院家属，样本结构确保结论具备代表性。本季度调查样本覆盖在院患者及出院家属，样本结构确保结论具备代表性样本构成明细样本类型数量（份）占比在院患者自评8652.4%家属代评6539.6%出院回访138.0%合计164100%合计

164份，有效支撑后续结论样本质量保障认知障碍或意识不清患者由家属代评，保障参与合规性覆盖住院全程与出院延续关怀两个阶段，形成连续性评价有效回收率较上季度有所提升，数据基础更为扎实总体满意度与维度得分概览总体满意度未达预期，六维度得分呈现明显分化，人文关怀与医患沟通类项目得分偏低。六维度满意度得分（满分100）满分100分总体满意度总体满意度未达预期六维度得分呈现明显分化，人文关怀与医患沟通类项目得分偏低医疗质量82.6

与

环境感受83.1

得分领先人文关怀69.2

与

医患沟通75.8

得分垫底数据揭示：得分最低的两项集中在这两个维度，构成本季度整改的核心方向专科核心指标满意度分析围绕安宁疗护专科属性单独设置核心指标题项，得分情况暴露出服务深层的不足。专科核心指标满意度得分心理疏导与哀伤辅导得分最低，反映心理服务供给存在明显缺口家属支持与关怀未达70分，提示家属端服务深度不足疼痛控制虽高于心理类项目，但距离科室目标仍有差距开放性问题反馈聚类“对开放性问题做主题聚类后，患者与家属的真实声音集中在三个方向，与定量低分维度高度吻合。”开放反馈印证：问题不在技术操作层面，而在

身心社灵

的整体照护深度与延续性上。01方向一心理陪伴缺位家属原声：「想找人说说话的时候常常找不到人」心理疏导停留在告知层面02方向二沟通时机不当病情告知与方案沟通多安排在非休息时段家属感觉仓促，未能充分理解03方向三延续支持断裂出院后缺乏主动回访居家照护遇困时缺少对接渠道CHAPTER02问题聚焦直面短板才能突破识别满意度短板，锁定核心问题与根因核心问题清单与严重度分级结合维度得分与定性反馈，本季度共识别出

四大核心问题

，按影响程度分级如下。P1与P2为高严重度，须在本季度优先立项整改；P3、P4同步推进，纳入持续监测。问题编号问题描述严重度关联维度P1心理疏导与哀伤辅导供给不足高人文关怀P2沟通主动性不足、时机安排欠妥高医患沟通P3家属支持与居家延续服务断层中人文关怀P4疼痛评估不够动态连续中医疗质量根因分析：鱼骨图六维拆解从「人、机、料、法、环、测」六维展开鱼骨图分析，锁定问题背后的系统性与结构性原因。人心理师、社工配备不足护理团队哀伤辅导培训欠缺机缺乏心理评估信息化工具评估依赖纸质记录料心理健康宣教资料匮乏家属支持手册未编制法无标准化心理疏导路径沟通时机未纳入流程规范环病房谈心室使用率低安静私密沟通空间保障不足测满意度中专科指标权重不足心理类指标监测缺位根因指向：供给端人力与流程是制约心理与沟通服务提升的关键瓶颈。根因优先级与整改着力点根因影响程度整改可行性优先级人力配备与培训不足高中第一流程规范缺位高高第一心理评估工具缺失中中第二延续服务机制未建中中第二按影响程度与整改可行性双重标准排序，锁定

四项着力点，分两级推进。问题聚焦小结：从数据到方向从调查数据到根因剖析，本章完成问题链路的闭合梳理。三重视角完成问题闭环定量数据识别出人文关怀与医患沟通两大低分短板定性反馈揭示短板背后的深层次原因——服务深度与延续性不足鱼骨图拆解锁定人力、流程、工具、机制四类根因问题已被清晰锁定，下一步的关键是行动的坚决与措施的精准。CHAPTER03整改行动措施落地见真章针对问题逐项落实整改措施与责任分工整改总体思路：PDCA闭环启动针对四大核心问题，科室启动PDCA闭环管理，明确四个阶段的核心任务。①Plan制定整改目标与量化指标，明确责任分工与时间节点②Do落地六项整改措施，逐项推进并留痕④Act对有效措施标准化沉淀，未达标项进入下一循环③Check周监测、月评估，动态跟踪整改进度与效果整改不是一次运动，而是持续循环的质量改进机制。闭环整改目标与量化指标制定依据问题严重度，制定本季度整改总体目标与分项量化指标，目标设定遵循可量化、可追踪、有挑战原则。指标项现状值季度目标值人文关怀维度得分69.2≥78医患沟通维度得分75.8≥82心理疏导满意度65.1≥75家属支持满意度68.7≥76疼痛动态评估完成率—100%各项指标均落实到具体责任人，纳入月度绩效考核。措施一：建立心理疏导标准化路径痛点·P1针对P1心理疏导供给不足，建立入院到出院的标准化心理疏导路径。入院评估入院

24小时

内完成初评，识别高风险患者分层介入按评估分常规支持与重点干预两级动态跟进每周至少

1次

复评，病情变化随时评估哀伤辅导对家属同步开展，覆盖丧亲前陪伴与丧亲后追踪记录留痕纳入电子记录，确保服务可追溯全流程覆盖入院评估→分层介入→动态跟进→哀伤辅导→记录留痕措施二：强化护患沟通规范与技巧针对P2沟通主动性不足

，从制度与技能两个层面同步改进。时时机规范避让时段病情告知避开午休与夜间时段，预留充分时间供家属提问主主动沟通固定时段每天固定时段由责任护士主动沟通，变被动应答为主动关怀称亲属化称呼有温度推行「咱爸」「咱妈」等有温度的称呼，拉近心理距离告告知三原则尊重意愿坚持「只讲必须、允许留白、留有余地」，尊重患者与家属意愿练技巧培训每月演练每月开展一次沟通与共情技巧情景演练，强化倾听与回应能力措施三：建立家属支持与延续服务体系针对

P3家属支持断层的结构性短板，构建「院内支持+出院延续」双轮驱动体系院内支持家属支持手册：编制《安宁疗护家属指南》，涵盖照护要点、心理调适、常用联系方式出院对接：出院时制定居家照护计划，明确后续随访责任人出院延续主动回访：出院后

7天、30天

两次电话回访，了解患者与家属状态并提供指导延续转介：对需居家安宁疗护的患者，协助对接社区或医养结合机构家庭病床联动：探索将部分稳定期患者纳入家庭病床管理，延伸服务触角措施四：动态疼痛评估与多学科协作强化针对P4疼痛评估不连续，同步强化MDT多学科协作机制。改进项具体做法责任人动态评估入院

2小时

内初评，每日床头复评，爆发痛即时评估责任护士评估工具统一疼痛评估量表，记录电子化护理组长MDT查房每周固定联合查房，心理师、营养师、社工参与科主任复杂疼痛难治性疼痛

48小时

内启动MDT会诊主治医师动态评估数据同步上传，实现全流程可追溯MDT协作责任到人，杜绝评估与干预脱节整改责任分工与时间进度表六项整改措施均明确责任人、配合人及完成时限，实行周报月评跟踪。整改措施牵头责任人配合人完成时限心理疏导标准化路径护士长心理师第4周沟通规范与技巧护理组长全体护士第6周家属延续服务社工人各责任护士第8周疼痛动态评估主治医师责任护士第2周MDT强化科主任各专业组第4周培训与考核教学组长全体人员第8周第2周、第6周设两个中期节点，检查整改进度未按期完成事项须书面说明原因并限期补改CHAPTER04成效验证用数据说话以数据对比验证整改效果，展示质量改进成果整改效果总体对比六维度整改前后得分对比六大维度得分明细医疗质量82.6→85.3服务流程78.4→82.1环境感受83.1→85.0医患沟通75.8→84.6人文关怀69.2→80.4后勤支持80.5→83.2核心验证专科核心指标整改成效专科核心指标整改前整改后提升幅度疼痛控制效果74.383.5+9.2心理疏导与哀伤辅导65.179.8+14.7多学科团队协作体验71.982.0+10.1家属支持与关怀68.780.2+11.5症状综合管理76.284.1+7.9心理疏导与哀伤辅导提升

14.7分，印证标准化心理路径的有效性家属支持提升

11.5分，延续服务体系初步见效专科核心指标的提升幅度更为显著，反映整改措施切中了服务深层的

真实痛点量化目标达成情况核验五项指标目标达成对比全部达成指标达成核验明细两项超额人文关怀目标

≥78，实际

80.4

达成达成医患沟通目标

≥82，实际

84.6

达成达成心理疏导目标

≥75，实际

79.8

超额超额家属支持目标

≥76，实际

80.2

超额超额疼痛评估目标

100%，实际

100%

达成达成过程指标改善与行为改变行为内化，机制落地过程性指标同样显著改善，印证改进行为已深入落实过程指标整改前整改后心理初评按时完成率72%98%沟通技巧演练参与率65%100%出院回访按时完成率40%92%MDT查房出勤率70%95%心理初评从

72%

提升至

98%，标准化路径落地扎实出院回访从

40%

跃升至

92%，延续服务机制运转良好患者与家属反馈摘录整改成效不仅体现在数字上，更体现在患者与家属的真实感受中。数据的背后，是服务深度与温度的实质性提升。在院患者家属「护士每天都会主动来问问我，感觉不是一个人在熬了。」出院家属「出院后还有人打电话来关心，帮我们对接了社区，心里踏实多了。」哀伤辅导对象「心理师陪我们聊了好几次，很多憋在心里的话终于说出来了。」CHAPTER05长效固化让改进成为常态将有效做法标准化，构建持续改进机制有效措施的标准化沉淀对本季度验证有效的措施进行标准化固化，使其成为科室常态化工作规范。心理疏导路径入院评估分层介入动态跟进哀伤辅导将四步纳入《安宁疗护科心理支持SOP》沟通规范时机三原则亲属化称呼将「时机三原则」「亲属化称呼」写入科室沟通操作规范延续服务出院回访纳入出院流程标准固化「7天+30天」回访节点将出院回访纳入出院流程标准，固化「7天+30天」回访节点疼痛评估动态评估固定时点电子记录要求确立动态评估的固定时点与电子记录要求，形成制度文件长效管理机制构建为防止问题反弹，从组织、监督、激励三个层面构建长效管理机制。机制具体安排运行频次质量小组例会复盘问题、跟踪整改进度每月专项指标监测六维度满意度动态监测每季度培训与考核沟通与心理支持技巧轮训每月绩效挂钩关键指标纳入个人与团队考核每季度建立「监测—预警—整改」快速响应机制，问题早发现早处理质量改进成果直接与绩效兑现，强化持续改进动力下季度持续改进计划本季度PDCA闭环完成是新的起点，下季度将从三方面启动新一轮改进循环。改进方向问题来源初步目标心理师人力扩充心理疏导深度仍待加强心理疏导满意度≥82信息化评估工具人工评估效率偏低评估自动化率≥50%家属哀伤追踪延伸丧