传染病医疗机构感染风险排查课件

传染病医疗机构感染风险排查2026版规范引领下的风险排查培训培训对象：医护人员课程导览01规范与体系最新法规标准与排查体系共识02风险识别与评估风险识别方法与分级评估工具03重点部门排查高风险部门排查要点拆解04关键环节管控人员、环境、器械与耐药菌防控05应急与闭环暴发处置、职业暴露与持续改进01规范与体系规范是排查的标尺以2026版最新规范为纲，构建感染风险排查体系2026版监督执法规范总览2026版规范是感染风险排查的

最新标尺

，全文

四章二十八条

，将六大模块纳入统一监管以2026版新规为准绳，感染风险监督执法迈向

有据可依·有痕可查·有责必究

的规范化新阶段发布主体国家疾控局、国家卫生健康委、国家中医药局于2026年2月11日联合印发核心变革替代2010版旧规范，依据《传染病防治法》《生物安全法》等修订六大模块预防接种、疫情监测报告、疫情控制、消毒隔离、医疗废物、实验室生物安全执法要求现场检查须双人以上，全程录音录像结果运用问题单位与不良执业行为，与记分、校验、等级评审一票挂钩16项院感标准体系概览16项推荐性卫生行业标准于2026年2月1日

全面实施，覆盖空气净化、织物消毒、重点部门等关键领域标准编号核心内容关键指标WS/T368-2025空气净化管理高风险区域每日通风≥2次WS/T861-2025手术部位感染空气质量实时监测预警WS/T508-2025医用织物洗涤菌落总数≤200CFU/100cm²WS/T855-2025手术部感染控制术中人员流动严格限制WS/T854-2025血透部门感染控制透析相关感染监测WS/T859-2025新生儿病区感染控制新生儿脐炎发生率监测关键数字以加粗标注排查组织体系构建感染风险排查须建立

专项工作组

，形成主要负责人负总责、多部门协同的工作格局责任体系机构主要负责人为第一责任人，分管领导具体负责。工作组构成医务科、感染管理科、护理部、后勤保障部联合参与。排查频次每季度开展全面排查，重大节日、疫情高发期增加频次。多部门协同检验科24小时内预警耐药菌，后勤部门专职处理医疗废物。考核挂钩手卫生等检查数据纳入绩效考核与评优体系。信息化平台建设智能监测系统集成多源数据，设置

三色预警

，红色预警须2小时内

响应处置功功能模块视频手卫生视频监控环境环境温湿度监测消毒消毒液余量预警医废医疗废物智能称重警预警等级红红色预警：2小时内响应处置黄黄色预警：蓝蓝色预警：档电子档案归档建立感染风险电子档案，实现一人一档保存数据归档保存5年备查效系统价值报告自动生成风险预警报告提效提升排查效率与科学性02风险识别与评估先识风险，再谈防控掌握风险识别方法与分级评估工具风险识别基本框架风险识别是排查的

起点

，须覆盖流程、区域、物品、人员、制度五个维度医疗流程环节审视从入院、诊疗、护理到出院，对每个环节细致审视。重点区域高风险部门手术室ICU新生儿病房血液透析中心等高风险部门物品环境消毒与环境器械消毒灭菌状况环境表面清洁手卫生设施人员因素人员行为防控知识掌握操作规范性职业防护意识制度流程制度核查现有制度是否健全、是否有效执行。风险成因与传播途径风险分析须回答

为何发生、如何传播

，为后续评价与控制提供依据因四类成因人为操作失误、防护意识不足物的器械不合格、消毒剂失效环境通风不良、布局不合理管理制度缺失、培训不到位播三大传播途径接触手卫生依从性低是首要风险飞沫呼吸道感染患者未有效隔离空气通风换气次数不足风险矩阵分级评价风险矩阵法将

可能性与严重性

组合，优先处置

极高风险与高风险

领域风险等级判定依据处置策略极高风险可能性高且后果严重立即干预、暂停相关活动高风险可能性较高或后果较重限期整改、专人跟踪中风险可能性中等、后果可控加强监测、定期复查低风险可能性低且后果轻微常规管理、持续关注重点对象与排查时机排查覆盖

所有诊疗区域与后勤设施

，疫情高发期须增加排查频次排查覆盖全部诊疗区域与后勤设施疫情高发期须增加排查频次排查范围与重点部门2类覆盖范围诊疗区域、生活区域、后勤设施重点部门手术室、ICU、发热门诊、内镜中心、血透室、新生儿病房易感人群与排查时机2类易感人群免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者、老年患者排查时机每季度全面排查、重大节假日、疫情高发期加密数据监测与信息上报建立

日监测、周汇总、月分析

制度，指定专人负责数据收集与上报专人负责及时准确杜绝迟报漏报第1步日监测每日记录基础数据记录感染病例、消毒执行、手卫生等基础数据第2步周汇总每周汇总并分析趋势汇总并分析数据趋势，发现异常及时预警第3步月分析每月形成分析报告提出整改建议并跟踪落实03重点部门排查高风险部门，一物一码逐项拆解高风险部门排查要点手术室排查要点手术室实施

三通道管理

，器械灭菌合格率须达100%核心原则手术室实施三通道管理流程规范手术器械通道、无菌物品通道、患者通道，设置专用消毒流程。清洁消毒：手术间每日彻底清洁消毒

≥3次，每台手术结束后立即终末消毒。感染控制目标与行为感控目标：手术部位感染发生率

≤0.5‰，器械灭菌合格率

100%。人员行为：限制术中人员流动，非必要人员不得进入手术区域。ICU排查要点ICU实行

单间收治+闭环管理

，感染发生率须控制在≤1.5/1000住院日入院评估所有患者入院即进行感染风险评估，高风险患者必须单间隔离分区管理甲类传染病患者实行负压隔离，乙类传染病患者实行标准隔离防护要求进入隔离病房须穿戴防护服、防护面屏，实施一患一针一巾一消毒床单位管理实行五定管理，即定人、定物、定区域、定消毒、定流程发热门诊与预检分诊预检分诊是

第一道防线

，高风险患者须经专用通道至隔离诊室第1步设置要求设置在门诊入口处与普通诊区隔离，配备防护用品，24小时值班。第2步初筛评估询问流行病学史近14天疫区旅居史、聚集性发病史，筛查发热≥37.3℃等症状。第3步分级处理高风险患者处置立即佩戴外科口罩，专人引导至隔离诊室，使用专用通道。第4步防护标准分级防护要求一般分诊为一级防护，高风险接触升级为二级防护。血透室排查要点血透室排查须对照WS/T854-2025专项标准，重点关注透析相关感染监测专项依据执行血液透析部门医院感染预防与控制标准WS/T854-2025监测重点追踪透析相关感染发生率，建立科室特色监测指标分区管理严格区分清洁区、半污染区、污染区，防止交叉感染环境监测每月开展环境微生物采样，不合格项24小时内整改新生儿病房排查要点新生儿是

易感人群

，排查须关注脐炎发生率与诊疗器械的灭菌管理专项依据执行新生儿病区医院感染预防与控制标准（WS/T859-2025）特色指标监测新生儿脐炎发生率，发现异常及时干预脐炎器械管理暖箱、呼吸机等设备严格消毒，器械灭菌合格率100%灭菌人员防护接触新生儿前严格手卫生，疑似感染者暂停接触手卫生实验室生物安全排查菌毒种须

专库专柜、双人双锁

，二级以上实验室须核查生物安全柜资格备案核查一级实验室备案、三级实验室批准文件菌毒种管理专库专柜、双人双锁、台账追溯，运输须有批准文件人员准入核查上岗证、年度考核记录设备检测现场核查生物安全柜风速、报警记录04关键环节管控环节管控，指标说话聚焦人员、环境、器械与耐药菌防控手卫生与人员管理手卫生依从性是最基础也最关键的防控环节，合格率须达≥95%手卫生监测合格率目标≥95%增设感应式消毒设备提升依从性职业暴露上报上报率100%纳入绩效考核培训覆盖率新入职人员培训覆盖率100%考核合格率

100%责任落实科主任第一责任人纳入绩效考评体系环境清洁与消毒病房每日清洁消毒≥2次

，清洁织物菌落总数须≤200CFU/100cm²项目频次或限值备注卫生间消毒每4小时1次重点区域加密清洁织物菌落≤200CFU/100cm²致病菌不得检出感染性织物先消毒后洗涤避免二次污染器械灭菌与追溯手术器械灭菌合格率须达100%，重点科室实现

一物一码

可追溯生物监测把守灭菌关、全覆盖追溯、一物一码贯穿全程——四道防线严守器械安全灭菌管理压力蒸汽灭菌器须生物监测，明确标注有效期及操作人员追溯系统重复使用器械追溯系统全覆盖，使用记录完整率

100%一物一码手术室、ICU等重点科室器械实现

一物一码

全程可追溯监测覆盖多重耐药菌监测覆盖率

≥30%医疗废物闭环管理医疗废物须实现

分类-转运-处置

全闭环，交接单电子化管理率100%分类管理2项按类别规范包装标识每日巡查分类与交接污水消毒余氯每日检测并记录交接单电子化每日检测转运联单1项核查集中处置单位资质核对危险废物转移联单集中处置转移联单应急准备1项医疗废物泄露应急演练脚本防止混装混运应急演练杜绝混运耐药菌监测与筛查对MRSA、CRE实施

主动筛查，ICU患者每周2次

，隔离率须达100%院感防控关口前移，以主动筛查与AI溯源构筑耐药菌防线主动筛查频率ICU患者对耐药菌每周2次主动筛查隔离要求达标耐药菌感染患者隔离率100%AI溯源触发出现3例及以上同类MDRO感染时，AI自动绘制传播路径图锁定感染源病原学送检基准抗菌药物使用前病原学送检率≥80%智能化辅助管控2026年抗菌药物处方审核

全面AI化

，不合理处方自动拦截AI处方审核实时审核基于药敏结果、肝肾功能等数据自动拦截拦截不合理处方环境微生物监测周期检测每季度对ICU、手术室、新生儿科mNGS分析进行

mNGS

检测分析新发传染病预警数据对接对接国家疾控数据自动筛选提醒自动筛选高风险患者并提醒隔离检测05应急与闭环闭环管理，持续改进暴发处置、职业暴露与持续改进感染暴发识别与分级短时间内发生3例以上同种同源

感染病例即为医院感染暴发按病例数与影响程度对感染暴发进行Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级分级判定ⅠⅠ级判定标准最高级别10例以上暴发病原体特殊或新发病原体公共影响重大公共影响ⅡⅡ级判定标准次重级别5例以上暴发死亡致患者死亡3人以上人身损害ⅢⅢ级判定标准基础识别疑似暴发5例以上疑似暴发确诊暴发3例以上确诊暴发基础识别需警惕暴发报告制度疑似暴发须12小时内

上报，突发公共卫生事件须2小时内

报告报告制度查明，严防

瞒报、迟报、缓报、漏报

等违规行为内部报告触发条件临床发现3例以上聚集性病例时限要求24小时内报告科主任与院感科行政报告触发条件5例以上疑似或3例以上暴发时限要求12小时内报卫生行政部门紧急报告触发条件10例以上暴发、特殊病原体、重大影响时限要求2小时内上报应急处置分级响应处置坚持

边抢救、边调查、边处理、边核实

，分级响应快速控制事态处置流程分级响应·快速控制事态分级响应体系01一级响应全院进入紧急状态，24小时内完成密接者医学观察02二级响应快速隔离病区，加强环境消杀03三级响应强化手卫生、环境清洁等常规措施第1步处置优先隔离患者第2步处置溯源调查第3步处置强化消毒第4步处置必要时暂停相关诊疗职业暴露应急处置暴露后5分钟内

完成冲洗消毒，2小时内

报告，12小时内

完成风险评估0-5分钟立即处理冲洗伤口、消毒黏膜、更换污染衣物须在

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