2026年输血治疗知情同意书

2026年输血治疗知情同意书一、患者基本信息本信息由管床护士在输血申请下达后2小时内填写，需与住院病历信息完全一致，填写完成后由申请医师核对签字。信息类别内容信息类别内容姓名性别□男□女年龄岁科室/床号住院号/门诊号临床诊断输血史□无□有（次数：次，末次输血时间：年月日）食物/药物过敏史□无□有（过敏原：）妊娠史（女性填写）□无□有（孕产）血红蛋白检测值g/L血小板计数×10^9/L凝血酶原时间（PT）s纤维蛋白原（FIB）g/L申请输血医师二、输血治疗必要性告知输血是纠正血液成分不足、维持生命体征的重要治疗手段，所有输血均需符合《临床输血技术规范》明确的指征，严禁无指征输注“营养血”“安慰血”。2.1输血指征判定本次申请输血符合以下第项指征：1.急性失血量≥总血容量20%（约800ml），收缩压<90mmHg，存在失血性休克表现2.血红蛋白<70g/L，伴头晕、乏力、心绞痛等组织缺氧症状3.血小板计数<20×10^9/L，伴自发性出血倾向4.血小板计数<50×10^9/L，需行手术/有创操作5.PT/APTT延长超过正常上限1.5倍，伴活动性出血6.纤维蛋白原<1.0g/L7.其他：（需注明具体依据：）2.2拟输注血液成分及作用本次拟输注以下血液成分（可多选），预计输注总量单位/毫升，输注时间：□急诊立即□择期年月日□术中•□悬浮红细胞：补充红细胞，提升血红蛋白浓度，改善组织氧供•□新鲜冰冻血浆：补充凝血因子，纠正凝血功能障碍•□单采血小板：补充血小板，预防或控制血小板减少相关出血•□冷沉淀：补充纤维蛋白原、Ⅷ因子、血管性血友病因子•□全血：仅用于急性大量失血且失血量超过总血容量30%的情况•□其他血液成分：（注明：）2.3特殊处理需求（按需勾选）•□去白细胞血液：降低非溶血性发热反应发生率，适用于多次输血、需长期输血的患者，额外费用约元/单位•□辐照血液：灭活血液中的淋巴细胞，预防输血相关移植物抗宿主病，适用于免疫低下、造血干细胞移植、新生儿患者，额外费用约元/单位•□病毒灭活血浆：降低经血传播病毒风险，额外费用约元/单位三、输血相关风险与不良后果告知本医疗机构使用的所有血液均来自合法采供血机构，经过严格的病原体检测，但受当前医学技术限制，仍无法完全避免输血风险。按发生率及严重程度分为三级：3.1常见不良反应（发生率≥0.1%）•非溶血性发热反应：输血后1~2小时内体温升高≥1℃，伴寒战、头痛，由白细胞抗体或细胞因子释放引发，一般无严重后果，暂停输血并予解热镇痛药物后2小时内可缓解•过敏反应：多表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，由血浆蛋白过敏引发，减慢输注速度并予抗组胺药物后30分钟内可消退，极少出现过敏性休克•输血相关循环超负荷（TACO）：多见于老年、儿童、心功能不全患者，因输注速度过快或总量过大引发，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，严重者可致心力衰竭，需立即停止输血并予利尿、强心治疗3.2少见不良反应（发生率0.001%~0.1%）•急性溶血性输血反应：因输入血型不合血液引发，输入异型血≥10ml即可触发；演化路径：异型红细胞进入血管→补体激活导致红细胞大量破坏→释放血红蛋白入血→触发DIC、急性肾损伤；表现为腰痛、胸闷、血红蛋白尿、血压下降，严重者可致多器官功能衰竭死亡，发生率约1/10000单位•输血相关急性肺损伤（TRALI）：输血后6小时内出现急性呼吸困难、低氧血症，由供血者血浆中的白细胞抗体引发，约80%患者可在96小时内恢复，死亡率约5%~10%3.3罕见不良反应（发生率<0.001%）•输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）：仅发生于免疫功能严重低下患者，供血者淋巴细胞在患者体内增殖并攻击宿主组织，表现为高热、皮疹、肝功能衰竭、全血细胞减少，死亡率≥90%•输血后紫癜：输血后5~10天出现血小板急剧下降、皮肤黏膜出血，由血小板抗体引发，经丙种球蛋白治疗后多数可恢复3.4经血传播疾病风险目前常规检测的病原体包括乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒螺旋体，但受检测“窗口期”限制，仍存在极低概率的感染风险：•乙肝窗口期约2~8周，感染概率约1/500000单位•丙肝窗口期约2~6周，感染概率约1/1000000单位•艾滋窗口期约1~6周，感染概率约1/2000000单位•梅毒窗口期约2~4周，感染概率约1/100000单位四、输血替代方案与选择优先级输血为有创治疗，存在明确风险，临床需按“优先自体、其次药物、最后异体”的顺序选择方案：1.优先选择：自体输血/药物治疗◦贮存式自体输血：择期手术患者符合血红蛋白≥110g/L、无严重心肺疾病条件的，可在术前1~3周分次采集自身血液贮存，术中回输，无输血反应及感染风险，节约血源◦回收式自体输血：术中出血量≥600ml的清洁手术，可将术中失血回收处理后回输，适用于肝脾破裂、异位妊娠破裂等急诊手术◦药物替代：慢性贫血患者可予铁剂、促红细胞生成素纠正贫血；凝血功能障碍患者可予凝血酶原复合物、氨甲环酸等药物止血，避免异体输血2.备选方案：异体输血若患者不具备自体输血条件，且药物治疗无法在有效时间内纠正病情，可选择异体输血3.严禁情形严禁无明确临床指征输注血液制品；严禁将血液制品用于提升营养、增强免疫力等非治疗目的五、患者权利与特殊情形说明5.1患者权利•有权知晓本次输血的必要性、风险、替代方案及费用情况，有权向医师提出疑问并获得明确解答•有权同意或拒绝输血治疗，拒绝输血不会影响后续的其他医疗服务•有权要求对血液成分进行特殊处理（如辐照、去白），相关费用按规定另行支付5.2紧急输血特殊规定当同时满足以下3项条件时，医疗机构可按照《医疗机构临床用血管理办法》第二十二条规定，先行输血治疗，事后24小时内补签知情同意书：1.患者生命垂危（收缩压<90mmHg、心率>120次/分、意识障碍等失血性休克表现），不立即输血将在10分钟内危及生命2.无法取得患者本人意见（昏迷、无民事行为能力且无法联系监护人），且拨打3次以上近亲属电话均未接通、或近亲属无法在15分钟内到达医院3.经科室主任签字确认，报医务科（非工作时间报医院总值班）批准5.3费用说明输血相关费用（血液制品费、交叉配血费、输注费等）按当地医疗服务价格标准执行，符合医保报销条件的按医保政策报销，特殊处理费用需由患者自行承担。六、知情确认与签字栏6.1医师告知声明我已向患者/家属详细告知本次输血的必要性、风险、替代方案及相关权利，解答了所有疑问，告知时长：□择期≥3分钟□急诊≥1分钟。告知医师签字职称时间年月日时分6.2患者/家属知情同意声明我已仔细阅读（或由医师宣读）本知情同意书全部内容，听懂了输血的必要性、可能的风险、替代方案以及拒绝输血的后果，经慎重考虑，同意接受本次输血治疗，愿意承担相关风险。患者本人签字与患者关系本人联系电话家属/监护人签字与患者关系联系电话签字时间年月日时分6.3拒绝输血声明（不同意输血时填写）我已仔细阅读（或由医师宣读）本知情同意书全部内容，了解拒绝输血可能导致病情加重、休克、甚至死亡的后果，经慎重考虑，拒绝接受本次输血治疗，由此产生的一切后果由本人/本人作为监护人承担，与医疗机构无关。患者/监护人签字与患者关系时间年月日时分见证人签字（需2名医护）科室主任签字医务科备案号6.4备注（填写特殊情况说明、补充告知内容等）附件1知情同意书填写与执行规范本规范为医疗机构输血管理的强制性要求，所有临床科室及输血科必须严格执行：1.填写要求：所有项目需填写完整，不得空项；签字需本人手写，不得代签；日期时间需精确到分钟2.告知要求：择期手术患者的输血告知需在术前至少24小时完成，不得在手术当日临上台前仓促告知；告知时需使用患者能理解的通俗语言，避免专业术语，可通过提问确认患者理解程度3.存档要求：知情同意书一式两份，一份存入住院病历（永久保存），一份交患者/家属留存；门诊患者的知情同意书存入门诊病历，输血科留存复印件，保存期限不少于10年；电子知情同意书需同步上传至医院信息系统，加密备份，不得篡改4.质控要求：输血科发血前必须核查知情同意书，未签署或填写不完整的，一律不得发血；医务科每月抽查不少于10%的输血病历，未按要求履行知情告