2026年心理评估知情同意书

2026年心理评估知情同意书本文件是您与评估机构之间就心理评估事宜达成的正式约定。请仔细阅读以下全部条款，如有任何疑问，请在签署前向评估师提出。本同意书一式两份，经您（及您的法定监护人，如适用）与评估师双方签署后生效，各自留存一份。评估机构：____________________（机构全称）

评估师：____________________（姓名、专业资质编号）

评估日期：2026年__月__日一、评估性质与目标心理评估不是心理治疗，也不等同于精神科诊断，本质上是"系统收集信息、形成临床判断"的过程。1.本次评估运用临床访谈、标准化心理测量工具、行为观察等方法，对您当前的心理状态、情绪特征、认知功能、人格特点及社会功能状况进行全面了解。2.评估将由具备心理学专业资质、并接受过相应测评工具培训的评估师实施。评估师可能包括精神科医师、心理治疗师或经认证的心理测评专业人员。3.依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》等相关法律法规，评估结果将作为制定后续干预方案、转介建议或处置计划的专业参考，不构成精神疾病的医学诊断结论。若您需要正式的疾病诊断或药物处方，须由精神科执业医师另行进行医学评估。4.本次评估的主要目标：◦澄清您当前困扰的性质、严重程度与发展过程；◦识别影响您心理状态的相关因素（生理、心理、社会层面）；◦为后续是否接受心理治疗、药物治疗或社会支持提供明确建议；◦建立心理状况的基础数据，便于日后对照追踪。二、适用对象与参与条件本评估严格执行自愿原则与适切性原则：只有适合接受评估的人，评估才有意义；评估师有权依据专业判断决定是否启动或终止评估。1.本评估适用于：年满18周岁、意识清楚、能独立理解本同意书内容的成年人；以及虽未满18周岁但确有评估需要、并由法定监护人陪同或书面授权的未成年人。2.以下情况不建议进行本次评估，评估师将在初次接触时进行筛查，并建议转介至相应机构：◦处于急性意识障碍、严重精神紊乱状态或药物急性中毒期，无法配合完成测评者——应优先转入精神专科急诊处理；◦存在严重躯体疾病急性发作，需优先医学救治者；◦因智力严重受损或语言障碍而无法理解测评指导语者；◦处于醉酒或镇静药物急性影响期者——待状态恢复后再行评估。3.未成年人参与评估的特别约定：◦未满18周岁的来访者，必须由法定监护人（父母或其他依法履行监护职责之人）陪同到场并签署本同意书；◦年满8周岁的未成年人，评估师应当同时向其本人说明评估目的和内容，并在其口头同意后（以访谈记录或书面签名留存）方可实施评估；◦监护人有权了解评估过程中的一般进展，但评估师将结合未成年人年龄与成熟度，对访谈中可能涉及隐私的细节酌情处理。三、评估方法与工具评估采用多维度、多来源的信息采集方式，单一方法不足以形成可靠结论，方法组合以"最少必要项目达到评估目标"为原则。1.临床访谈：评估师与您面对面进行半结构化访谈，内容涉及成长经历、家庭关系、情绪状态、睡眠饮食、应激事件、既往求助经历及用药情况等。访谈约需40-60分钟。您有权拒绝回答任意具体问题，拒绝不影响后续评估的继续，但评估师将在报告中注明资料缺失情况及其对结论的影响。2.心理测量量表：根据评估目标选择相应量表，常用工具可能包括：◦症状自评量表（SCL-90）——评估整体心理症状水平；◦明尼苏达多项人格调查表（MMPI）——评估人格特征与心理状态；◦汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）——评估情绪症状严重程度；◦韦氏成人智力量表（WAIS）——评估认知功能（仅在有认知评估需求时启用）；◦其他专项量表（如睡眠、社会支持、应对方式等），以本次评估方案为准。全部量表施测约需40-90分钟，具体取决于测评组合。量表施测时请按指导语如实作答，不要刻意"掩饰"或"迎合"——测评工具内含效度检验指标，过度掩饰将导致结果无效，需重新施测或由评估师判断结果不可用。3.行为观察：评估师在访谈及施测过程中对您的言谈举止、情绪反应、合作程度等进行系统观察，作为结果解释的辅助依据。4.第三方信息（如适用）：在涉及未成年人、认知障碍者或需要工作/学习能力验证时，经您书面授权，评估师可向您的家属、教师或同事收集补充信息。未经授权，评估师不会主动联系任何第三方。5.评估时长总计：全部评估流程通常为一次完成（约2-3小时），确有需要时经双方协商可分次完成。四、评估实施流程评估按"准备—采集—整合—反馈"四个阶段递进，每个阶段均有明确产出与确认节点，以保证过程透明、可核查。4.1准备阶段1.评估师向您说明评估的目的、方法、时长、费用及本同意书内容，解答您的疑问。2.请您真实填写《来访者基本信息登记表》（含姓名、年龄、联系方式、紧急联系人、既往病史、当前用药情况等）。3.评估前准备建议：评估前24小时避免饮酒；评估前2小时避免过量摄入咖啡因；如需服用长期处方药，请照常服用，但务必在登记表中如实注明。4.2信息采集阶段1.按第三条约定的方法依次完成访谈、量表施测与行为观察。2.如您在中途感到明显疲劳，可要求休息5-10分钟；如感到明显不适，可随时要求暂停或终止当日评估。4.3数据整合与报告撰写阶段1.评估师对访谈记录、量表结果、观察资料进行交叉分析，核查量表效度指标，排除干扰因素。2.评估报告一般在全部资料收集完成后7个工作日内完成。报告内容包括：评估背景、所用方法、主要发现、综合判断与建议。报告语言尽量通俗，便于您理解。4.4反馈会谈阶段1.评估师与您约定时间（约30-45分钟），当面解读评估结果，回应您的疑问。2.如评估结果提示存在明显心理困扰或精神障碍可能，评估师将明确告知，并给出转介精神科门诊、心理治疗或危机干预的具体路径。3.反馈会谈完成后，本次评估流程结束。五、潜在获益、风险与不适应对评估是低侵入性的专业活动，但涉及情绪主题时确实可能引发心理波动。本机构对各类不适设有分级应对预案，确保您在评估过程中的安全有保障。5.1潜在获益1.获得对自身心理状况的系统性、专业性梳理，识别之前未被发现的影响因素。2.获得明确的后续行动建议：是否需要干预、适合何种干预、如何选择专业资源。3.如为转介评估（学校、单位、司法或其他机构委托），评估结论有助于相关方决策参考。5.2可能的即时不适与应对1.轻度不适（预计为最常见情况）：长时间专注作答可能引起疲劳、注意力下降、轻微焦躁。应对：评估中安排一次5-10分钟休息，可饮水、如厕、简单活动后再继续。2.中度不适：访谈触及创伤记忆或不愉快事件时，可能出现情绪激动、哭泣、焦虑加重。应对：评估师将当场暂停访谈，采用稳定化技术（呼吸调节、现实确认、肌肉放松）协助您恢复；您有权决定更换话题或终止该部分访谈。评估结束后评估师将赠送一份放松音频材料（电子版）供您在家使用。3.高度不适：极少数情况下，评估过程可能诱发较强的失控感、惊恐发作或一过性的自伤意念。应对：评估师立即停止全部评估，启动危机干预流程（见下款），并安排专人陪伴至情绪稳定；必要时直接护送转介至精神专科医疗机构。5.3危机干预流程凡评估中出现自伤自杀意念、计划或行为，以及伤人风险，评估师有权且必须当场启动干预，无需等待任何审批程序。1.判定标准（满足任一即启动）：◦您主动表达自杀/自伤意念或计划；◦评估师通过访谈或量表发现明显自杀风险信号（如绝望感、严重无价值感、既往自伤史叠加当前急性应激）；◦您表达明确攻击或伤害他人意图，且存在可行手段。2.处置步骤：◦第一步（立即）：停止评估，评估师以平静、非评判态度直接询问自杀意念细节（方法与时机），进行风险等级评定；◦第二步（稳定）：使用安全协议，与您签订"安全承诺"（口头或书面），移除身边可用危险物品；◦第三步（联系）：经您同意后联系紧急联络人；若您拒绝联系且评估师判定风险为高风险，评估师将依据本同意书第六条保密例外条款，不经您同意直接通知紧急联络人和/或精神科急诊；◦第四步（转运）：存在即刻危险时，由至少两名工作人员陪同就医，必要时拨打120急救；若有伤人风险且出现暴力行为，拨打110由公安协助处置。3.后续追踪：启动危机干预后，评估师在本机构登记备案，并于24小时内电话回访一次，确认您已获得相应医疗或家庭支持。六、保密、保密例外与信息披露保密是心理评估的基石，但保密不是绝对的。法律规定的特定情形下，评估师负有超越保密的法定义务或保护生命安全的优先义务。本条款是本次评估保密安排的完整说明，请您重点阅读。6.1保密基线1.您在评估中透露的全部信息（含访谈记录、量表原始答题纸、计分结果、评估报告、行为观察记录）均属保密资料。2.保密资料以电子与纸质两种形式保存：电子资料存放于机构加密服务器，仅评估师本人及其科室负责人有权限访问；纸质资料存放于带锁文件柜。3.在没有获得您书面授权的前提下，评估师不向任何第三方（包括您的家属、配偶、雇主、学校、保险公司）透露您的任何评估信息。6.2保密例外情形以下情形发生时，评估师可在必要范围内披露相关信息，并将严格遵循"最小必要披露"原则——只向必须知道的人、披露必须披露的信息。1.自伤自杀高风险：经评估判定您存在对自己生命或健康的迫在眉睫的严重危险时。评估师将通知您的紧急联系人或直接协助转介精神科急诊，并告知其需要知悉的风险信息。2.伤害他人风险：经评估判定您存在对特定他人或公众的迫在眉睫的暴力威胁时。评估师有义务向受威胁对象及公安机关发出预警。3.虐待与忽视的报告义务：评估中发现儿童、老年人或不能自我保护者正在遭受虐待、忽视或剥削时，评估师将依法向公安机关、民政部门或未成年人保护机构报告。4.法定文书与公共卫生义务：人民法院、人民检察院、公安机关等有权机关依《中华人民共和国刑事诉讼法》《中华人民共和国精神卫生法》等法律出具正式调取文书时；或涉及《中华人民共和国传染病防治法》规定的法定报告传染病时，评估师将依法提供信息。5.专业督导：评估师在职业伦理范围内接受更资深专业人员督导时，在尽量去除可直接识别身份信息（姓名、住址、单位等）的前提下讨论疑难案例。6.3保密例外的处理程序1.当评估师判断可能触及上述例外情形时，会优先在评估现场与您直接讨论，告知拟披露的信息范围和接收对象，除非该讨论可能显著加重即时危险（如引发您当场冲动行为）。2.若披露信息前有时间余地，评估师将向本机构伦理委员会或督导师书面咨询后再作决定。3.事后（危险解除后），评估师会向您说明实际披露了什么、向谁披露、出于何种依据，并在您的评估档案中完整记录该过程。4.您对保密例外处理有异议的，可向本机构质控部门提出申诉（联系方式见第九条），机构将在10个工作日内书面答复。6.4录音录像约定1.本评估默认不进行任何形式的录音录像。访谈内容由评估师现场书面记录。2.如需录音或录像（仅限教学督导目的），必须另行取得您的书面知情同意，且您有权随时撤回该同意，撤回不影响评估的正常进行。七、评估数据、报告与档案管理您的评估资料在评估结束后独立建档，档案管理按"存储加密—访问留痕—定期销毁"规则执行，任何对档案的调阅均可追溯到操作人。1.评估记录（含原始量表作答、访谈笔记、观察记录、评估报告）由本机构统一归档，保存期限按机构档案管理规定执行，不少于10年；涉及未成年人的档案保存至其年满25周岁（以两者中较长时间为准）。2.您的档案在保存期内接受本机构内部质量管理核查时，核查人员须签署保密承诺书，且不得复制任何原始资料。3.评估报告仅向以下人员交送：◦来访者本人（成年人）；◦未成年来访者的法定监护人；◦经您书面指定的其他接收人（如转介医生、学校心理中心、单位人力资源部门等）——此时仅交送报告整体，不附原始量表作答；◦依本同意书第六条保密例外依法定程序调取的机构。4.档案保存期满后，在两人见证下采用不可恢复方式销毁（纸质资料碎纸化、电子数据彻底清除），销毁记录留存。5.研究用途：若机构计划将脱敏后的评估数据用于学术研究（不含身份识别信息），必须另行取得您的书面同意，本同意书不包含任何研究授权。八、费用与支付费用标准在评估开始前全额明示，评估过程中除本条约定的项目外不再产生任何其他费用。1.本次评估费用构成如下（以本机构服务台公示价目为准，为便于您理解，示例标准如下）：项目计费单位示例价格（元）初次评估访谈次（40-60分钟）400心理量表施测与计分次（含全部量表，按方案组合）500评估报告撰写份300结果反馈会谈次（30-45分钟）3002.费用支付：请在首次访谈前缴纳全部评估费用；分次进行的评估可在首次缴纳访谈费与量表费，报告费与反馈会谈费在报告完成前缴纳。3.支付方式：支持现金、银行卡、微信/支付宝及医保个人账户（仅限医保定点机构开展的合规项目）。4.退费规则：◦评估全部流程完成（含反馈会谈）后，费用不予退还；◦评估中途您主动提出终止的，按实际已开展项目结算并退还剩余部分：未完成的项目全额退还；已完成的量表施测和访谈按对应单项价格扣除；◦因评估师或本机构原因导致评估无法继续的，未完成部分全部退还。5.争议处理：如对费用结算有异议，可在30日内向本机构质控部门提出书面复核申请；仍不能解决的，可依法向机构所在区县卫生健康行政部门或消费者权益保护组织投诉。九、来访者的权利与义务评估关系的本质是合作。您的权利确保评估服务于您的利益，您的义务确保评估结果真实有效。9.1您享有的权利1.自愿参与权：是否接受评估、是否继续评估完全由您自主决定，拒绝或退出评估不会影响您在本机构寻求其他合法服务的权利。2.知情权：您有权随时询问评估进展、所用方法的依据、各阶段结论。3.拒绝权：您有权拒绝回答任何具体问题、拒绝完成任一量表，不需要给出理由；评估师只会如实记录"该部分资料未采集"及对结论的影响，不做负面评价。4.隐私权：依据《中华人民共和国民法典》第一千零三十二条关于隐私权的规定，您的个人信息与评估内容受到法律保护，具体保密安排见第六条。5.申诉权：如您认为评估师存在违反职业伦理或本同意书约定之行为，可向本机构质控部门投诉（电话：xxx-xxxx-xxxx，工作日9:00-17:00），或向中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员注册系统伦理工作组（查询申报路径）反映。9.2您需履行的义务1.如实提供信息：您保证在登记表和访谈中就身份信息、既往病史、用药情况、自杀自伤史等关键信息如实陈述。因隐瞒重大信息（如精神科住院史、正在服用的药物、颅脑损伤史）导致评估结果偏差的，相关责任由您承担，评估师将在报告中如实注明信息可信度。2.紧急联络人：您须提供一名紧急联络人的姓名与电话（建议为近亲属），并确认该联络人知悉自己被设为紧急联系人。评估过程中或在评估后72小时内出现危机的，评估师有权联系该联络人。3.安全承诺：在评估场所内，您须承诺不对自身及在场人员实施暴力行为。发生以下情形之一的，评估师有权终止评估，已缴费用按已完成项目结算，其余退还：◦对评估师或其他工作人员实施言语侮辱、威胁或肢体攻击；◦在评估场所内故意毁损财物；◦在醉酒、吸毒等意识不清状态下坚持要求评估且无法配合者。涉违法行为的，机构将通知安保人员并视情形报警处理。十、双方声明与签署本人（及未成年人的法定监护人）确认：已阅读并理解以上全部条款，评估师已对本同意书中加粗及带下划线部分（保密例外、风险应对、费用与退费）向本人作了特别说明，本人提出的问题均已获得答复，自愿同意接受本次心理评估。来访者（或被监护人）声明：1.本人确认上述信息填写真实、完整；2.本人理解评估结果的局限性，不将评估报告用于本同意书约定之外的目的（如司法举证、入职筛查等）；3.本人同意在本同意书约定的范围内，由评估师依据专业判断实施评估及按第六条约定处理保密信息；4.本人已收到本同意书副本一份。评估师声明：1.本人具备开展心理评估的专业资质与相应培训经历；2.本人将依据本同意书约定及职业伦理守则实施评估，保护来访者权益与信息安全；3.本人在评估过程中将以来访者利益为先，遇到超越本人专业能力的情况时将如实说明并协助转介。10.1签署区项目内容来访者姓名____________________性别/年龄____________________证件类型及号码____________________联系电话____________________紧急联系人姓名/关系/电话____________________来访者签名____________________监护人姓名/与来访者关系（如适用）____________________监护人签名_