2024糖皮质激素治疗肝衰竭

2024糖皮质激素治疗肝衰竭

糖皮质激素是治疗肝衰竭的方法之一，但激素治疗目前在胸床

上还存在较大争议，主要在于糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应

用时机尚存在不同意见。

近期上海大学医学院教学医院/合肥京东方医院陈从新教授作

〃糖皮质激素治疗肝衰竭的时机和用法”学术分享，肝胆相照平

台特将精华内容整理成文，供临床医生参考。

01糖皮质激素治疗肝病概述

合肥京东方医院近3年诊治的黄疸患者以胆汁淤积、肝衰竭前

期、肝衰竭早期为主，这些患者均通过激素治疗，前两组平均

治疗14天和17天，肝衰竭早期组治疗30天左右，最后均取

得了满意的疗效。然而由于单中心病例来源较少，患者病情等

原因，开展RCT研究受到限制。

近3年合肥京东方医院诊治的黄疸患者概况

2003年，陈从新教授团队发表了《糖皮质激素阻断慢性乙型

肝炎肝衰竭发生的临床对照观察》相关文章。后续陈从新教授

持续关注肝衰竭过程中糖皮质激素治疗的前沿信息，又于2020

年在《实用肝脏病杂志》发表《应用皮质激素治疗肝衰竭存在

什么争议》。

临床上，诊断肝衰竭的条件包括：

1、严重的消化道症状；

2、极度的乏力；

3、TSB>17"mol/L,INR>1.5(约PT>19s)。

需要注意的是，由于计算公式或方法的不同，PTA<40%与

INR>1.5有时并不同步。

此外，慢加急性肝衰竭(ACLF)的东西方定义也存在差异⑶。

在我国，慢加急性(亚急性)肝衰竭是指在慢性肝病基础上，

短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现。

陈从新教授建议，〃慢性肝病〃应明确为〃慢性乙型肝炎和肝硬

化〃。

首先，肝衰竭患者的预后在很大程度上取决于基础

(underlying)肝病。

其次，慢加急性肝衰竭的定义牵涉到临床科研纳入患者的疾病

诊断和分组，同样也影响对效果的观察。

最后，在影像学高度发展的今天，临床完全可以通过CT或MRI

检查，精准地了解肝脏病变情况（肝储备）。故而慢加急性肝

衰竭的定义不能含糊。

基于此，国内有学者根据基础肝病的不同，将ACLF分成3型：

A型：发生在慢性肝炎的基础上；

B型：发生在代偿期肝硬化的基础上；

C型：发生在失代偿期肝硬化的基础上。

02糖皮质激素应用时机与结局

陈从新教授指出，肝衰竭前期，使用激素可带来明确获益；在

肝衰竭早期使用激素，也可带来获益，但要注意避免短程应用。

4）A型和B型肝衰竭早期（血清胆红素>17”（11。1八，

1.5<INR<2.0）o

糖皮质激素治疗肝病的时机

无论何种原因（自身免疫性肝病除外）的肝衰竭，尤其是病毒

性或不明原因的肝衰竭，在前期或早期伴有明显的消化道症状

（向肝衰竭发展）时，在没有更好的处理方法之前，应该立即、

坚决地静脉应用糖皮质激素阻断病情发展。

临床思考：为什么总有人反对应用糖皮质激素治疗肝衰竭？

1.上世纪70-80年代治疗失败经验造成的根深蒂固的看法。

2.国内大学附属医院收治的肝衰竭大多是从基层医院转来的

中晚期患者，此时疾病本身已不能再应用激素，导致附属医院

的医生也缺乏应用激素的经验，但这不意味着大型医院的医生

不需要掌握应用激素这门技术。如果未能掌握激素治疗的时机，

患者结局可能令人痛惜。

以病例为证：患者男，32岁，乏力、纳差、尿黄20天入住某

医院，血清胆红素为90tjmol/L,PT14se在住院期间，患者

血清胆红素迅速升高，在住院20曰后达到峰值为600Mmol/Lr

PT60s,多次血浆置换和胆红素吸附治疗无效，最终死亡。对

于此类患者，珍惜抢救黄金窗口期，需要做到:1）限制活动；

2）不进行非必要的检查；3）糖皮质激素、血浆一起上网。

3.激素治疗肝衰竭在指南中被否定或写得含糊其词。

4.一些学者在中晚期已经不适合（noteligible）应用激素的

患者中应用激素，导致失败的"证据〃更加明显。

激素治疗需要保驾护航

激素治疗需要与其他药物同时使用，此时其他药物可起到保驾护航的

作用。这些药物包括：

1）血制品（血浆、冷沉淀、白蛋白）；

2）质子泵抑制剂（适时、短期）；

3）抗生素（凡是达到肝衰竭诊断标准的患者，个人经验是头

泡类与青霉素类每10天交替，直至黄疸消退到比较安全的水

平，如TSB<100pmol/L）。

激素的剂量与疗程

陈从新教授团队的经验是给予氢化可的松琥珀酸钠

100~150mg.d-i（对于55岁以上的人，只给予50mg.）加

入生理盐水100ml静脉滴注。

大多数病人消化道症状可迅速改善，黄疸逐渐消退，然后按照

黄疸消退在前，激素减量在后的原则，逐渐减量至停，这可能

需要数周时间。

糖皮质激素的剂量和减量原则

陈从新教授强调道，我们反对所谓的小剂量或短期应用糖皮质

激素的方法，那样会在停用激素后导致黄痕大幅反弹，病情加

重。

同时，我们鼓励临床医生复习自己科室过去5-10年诊治过的

肝衰竭病例，总结患者的病死率和患者入院时的临床分期，特

别注意在入院后病情发展至肝衰竭的病例数量。

如果部分病例在诊治过程中发展至肝衰竭，说明在阻断肝衰竭

发展方面还缺乏有效的手段。

03糖皮质激素应用的争议

一项反对应用皮质激素治疗的临床研究⑸认为，糖皮质激素治

疗并没有改善由乙型肝炎诱发的ACLF患者的无移植生存期。

然而，研究纳入了293名乙型肝炎诱发的ACLF患者，其中162

例接受了至少5次连续剂量的糖皮质激素治疗，这是一种短程

的应用方式，并不可取。

而所谓的支持应用皮质激素治疗的临床研究，也不免存在〃激素

恐惧症〃。

有研究⑹纳入来自3个医疗中心的171例HBV-ACLF患者，

将其随机分为甲基强的松龙（MP）组［83例，患者静脉注射

MP7天加标准治疗：1.5mg/kg/d（第1・3天）、1mg/kg/d

（第4-5天）和0.5mg/kg/d（第6-7天）］和对照组（88例，

患者接受标准治疗）（表3）。

研究指出，MP治疗是治疗HBV-ACLF的有效、安全的临床策

略，可提高6个月生存率。然而该研究中激素治疗过程7天即

停药并不科学，指导意义有限。

甲基强的松龙（MP）剂量（60千克计）标准治疗+皮质激素

04临床实战

•病例1

患者男，40岁，乏力、纳差、尿黄40天，于2021年6月1

日入院，有大量饮酒史；皮肤巩膜重度黄染，心肺听诊无异常，

肝脾未触及，下肢无水肿；TSB460Pm。1八，PT46秒，HBsAg

6

阳性，HBVDNA1x10copies/mlo

治疗：给予大量血制品、氢化可的松琥珀酸钠100mg.cN、抗

生素、奥美拉嘤和血浆置换和胆红素吸附（DPMAS）治疗1

周,黄疸稳定在200Pmol/L,PT14秒。

随后，患者黄疸继续升高至460|jmol/L,PT14秒。腹部平软，

尿量多，食欲好，肾功能正常。治疗团队将激素减量至停，于

6月18日转南京某三甲院，准备肝移植。转院后患者出现发

热，肺部感染，治疗团队未进行肝移植，而是继续内科治疗3

个月，最终患者痊愈。2024年2月随访，患者状态良好。

•病例变

患者女，68岁。主因〃恶心呕吐1月，皮肤眼黄半月〃于2020