主要疾病诊疗选择

主要疾病诊疗选择(一)疾病诊疗书写

1、正确书写疾病诊疗目标、意义

正确书写疾病诊疗和手术名称，对于提升医疗质量；加强医院管理等方面都有主动意义。2.医师对填写疾病诊疗责任

对病例主要诊疗指定，应由临床医师负责填写于病案首页主要诊疗栏内，普通情况下要尊重医师对主要诊疗指定。若发觉医师指定不妥，病案统计人员应依据主要诊疗选择标准给予修正。

主要疾病诊疗选择2/493.疾病诊疗组成

依据国际疾病分类(ICD—10)对疾病诊疗要求，影响疾病编码原因有以下几个方面：

病因

＋

病理

＋

解剖部位

＋

临床表现

比如：结核性胸膜炎

疾病诊疗关键成份：

解剖部位

＋

临床表现

比如：脑膜炎，脊柱前凸。

医师在填写诊疗名称时，要尽可能将上述成份描述清楚，才能确保疾病分类编码准确性。

主要疾病诊疗选择3/494.疾病诊疗书写中存在主要问题

疾病诊疗书写在实际工作中存在着许多不容忽略问题，亟待处理。比如：诊疗术语中使用简称、俗称、俚语、别名、自编疾病诊疗、废止疾病诊疗、英文缩写及未经翻译或翻译不准疾病诊疗等不准确、不规范、不科学术语来书写疾病诊疗名称，主要诊疗选择不准确等。

主要疾病诊疗选择4/49

常见疾病诊疗书写中轻易出现错误:

①简称:慢支炎、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、风心等等。

②俗称:胡豆黄(应为G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脱氧酶缺乏症)、儿麻后遗症(应为脊髓灰质炎后遗症，还应加上临床表现)、猫耳(应为:耳廓褶迭)等。

③废止诊疗名称:美尼尔氏综合症(应为梅尼埃病或迷路水肿)。

窦性心律也写在出院诊疗里面。。。

主要疾病诊疗选择5/49

④错误诊疗名称:肾积水(应为肾盂积水)，急性黄疸性肝炎(无病因)，宝贵儿(不正规)，多处刀伤、软组织挫伤(无解剖部位)，胃癌术后、胆囊切除术后(无临床表现)、乳房包块、颅内占位性病变、鼻腔新生物、××肿瘤(未指明疾病性质)，胆汁返流、T波倒置(试验室汇报)，瘤卒中(应为肺癌脑转移)，湿肺(应为成人呼吸窘迫综合症)等。

主要疾病诊疗选择6/49

⑤英文缩写疾病诊疗名称，必须同时书写汉字诊疗:DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(弥漫性血管内凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎儿生长发育迟缓)、ICP(妊娠伴肝内胆淤症)、ＭDS(骨髓异常增生综合征)、SLE(系统性红斑狼疮)、TIA(短暂性脑缺血)、DVT(静脉曲张)、CHD(先天性心脏病)、CRF(慢性肾功效不全)等。

主要疾病诊疗选择7/49临床诊疗名称ICD—10名称不孕不育宫外孕异位妊娠(腹腔、卵巢、输卵管)高雄激素血症卵巢雄激素分泌过多高泌乳素血症高催乳素血症小儿贫血婴儿贫血血友病甲血友病A型脑供血不足脑血管供血不足尿路感染泌尿道感染主要疾病诊疗选择8/495.怎样正确书写疾病诊疗

医生在书写疾病诊疗时，应尽可能采取全国自然科学名词审定委员会公布相关医学名词，采取学术界约定俗成、通俗易懂、能被大家接收、医学教科书及学术刊物发表疾病诊疗名称。对于以人名、地名命名疾病(尤其是××综合症)，应以《世界人名翻译大辞典》为准译成汉字。

主要疾病诊疗选择9/49主要诊疗概念主要诊疗定义:在医疗事件结束时所诊疗、经研究确定造成患者此次住院就医主要原因疾病(或健康情况)。基本标准:(1)、对患者健康危害最大(2)、消耗医疗资源最多(3)、住院时间最长主要疾病诊疗选择10/49

主要诊疗选择普通规律：

本科疾病在前，

他科疾病在后;

治疗疾病在前，

未治疾病及陈旧性情况在后;

严重疾病在前，

轻微疾病在后;

原发疾病在前，

继发疾病(并发症)在后;

急性疾病在前，

慢性疾病在后;

后遗症在前，

原手术或疾病在后;

危及生命疾病在前，其它疾病在后;

传染性疾病在前，

其它疾病在后;

罕见病例在前，

其它疾病在后;

病因疾病在前，

症状、体征在后;

住院时间长在前，

住院时间短在后。

主要疾病诊疗选择11/49主要诊疗选择标准1.该诊疗能够包含疾病，损伤，中毒，体征，症状，异常发觉，或者其它影响健康状态原因。当出院时仍未找出原发疾病时可用其作为主要诊疗。如：发烧、头痛、蛋白尿等，出院时仍不明原因可用其做主要诊疗主要疾病诊疗选择12/49主要诊疗选择标准2.当出院时症状、体征已经有相关明确诊疗时，ICD1018章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊疗。例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎

发烧：红斑狼疮主要疾病诊疗选择13/49主要诊疗选择标准3.普通情况下，有手术治疗患者主要诊疗要与主要手术治疗疾病相一致。例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎

房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要疾病诊疗选择14/49主要诊疗选择标准4.急诊手术术后出现并发症，应视详细情况，依据基本标准准确选择主要诊疗。例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“急性前壁心肌梗死”做为主要诊疗。

主要疾病诊疗选择15/49主要诊疗选择标准5.择期手术术后出现并发症，应做为其它诊疗填写，而不应做为主要诊疗。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将“胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊疗。

主要疾病诊疗选择16/49主要诊疗选择标准6、依据我国当前国情，择期手术前出现并发症，应视详细情况依据基本标准选择主要诊疗。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑将"急性前壁心肌梗死”做为主要诊疗。

主要疾病诊疗选择17/49主要诊疗选择标准7、因为发生意外情况(非并发症)，即使原计划未执行，仍选择造成患者入院情况作为主要诊疗。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家眷决定暂不接收手术，出院时应考虑将"胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊疗，另在其它诊疗写明因患者家眷决定而未进行操作(编码Z53)。

主要疾病诊疗选择18/49主要诊疗选择标准8、极少数情况下，会有2个或以上对比疾病诊疗，如不是…就是…(或类似名称)作为主要诊疗。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，但患者家眷决定暂不接收手术，出院时应考虑将"胆囊结石伴慢性胆囊炎”做为主要诊疗，另在其它诊疗写明因患者家眷决定而未进行操作(编码Z53)。例：胆囊息肉？

胆囊肉芽肿？

胆囊恶性肿瘤？主要疾病诊疗选择19/49主要诊疗选择标准9、当有对比诊疗后临床诊疗时，优先选择临床症状作为主要诊疗，对比诊疗作为其它诊疗。临床诊疗：结肠憩室炎?

溃疡性结肠炎?

缺铁性贫血(该诊疗确定)主要诊疗：缺铁性贫血

结肠憩室炎?

溃疡性结肠炎?主要疾病诊疗选择20/49主要诊疗选择标准10、当住院是为了治疗手术或其它治疗并发症时，该并发症作为主要诊疗。当该并发症被编在T80-T88系列时，因为编码在描述并发症方面缺乏必要特征，需要另编码指定并发症。例：切口脂肪液化（医生书写在首页)

胃手术（入院统计里面写)

胃肠道术后并发症(编码外部原因)主要疾病诊疗选择21/49主要诊疗选择标准11.假如出院时诊疗仍为“可疑”不确定诊疗，则按照确定诊疗编码。例：急性胆囊炎？(入院病情不确定)

编码人员按照急性胆囊炎编码(可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予对应检验、检验和治疗)主要疾病诊疗选择22/49主要诊疗选择标准12.从观察室入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即所以入住同一医院。住院诊疗就是造成患者来院留观医疗问题。例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张急诊留观后入院，主要诊疗仍选择食管静脉曲张破裂出血。

主要疾病诊疗选择23/49主要诊疗选择标准13.当患者在门诊手术室结束手术，而且继而入住同一医院住院时，要遵从以下标准选择主要诊疗：(1)、假如因并发症入院，则并发症为主要诊疗。例：锁骨上淋巴结活组织检验-术后出血、气胸，主要诊疗选择术后出血、气胸。

主要疾病诊疗选择24/49主要诊疗选择标准14.当患者在门诊手术室结束手术，而且继而入住同一医院住院时，要遵从以下标准选择主要诊疗：

(2)、假如无并发症或者其它问题，门诊手术原因为主要诊疗。不得书写为“XX术后”例：锁骨上淋巴结活组织检验-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎…主要要诊疗选择颈部淋巴结继发恶性肿瘤。

主要疾病诊疗选择25/49主要诊疗选择标准15.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗：例：头部和颈部三度烧伤

胸壁二度烧伤

上肢一度烧伤主要疾病诊疗选择26/49主要诊疗选择标准16、多部位损伤，以最严重损伤诊疗为主要诊疗:例:

主要诊疗:创伤性脾破裂

其它诊疗:小肠破裂

骨盆骨折主要疾病诊疗选择27/49主要诊疗选择标准17、中毒，以中毒诊疗为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。假如有药品滥用或药品依赖诊疗，应写入其它诊疗。例:可卡因过量引发昏迷

主要诊疗:可卡因中毒

其它诊疗:昏迷

可卡因依赖综合征主要疾病诊疗选择28/49主要诊疗选择标准18、产科主要诊疗，指产科主要并发症或伴随疾病。例:医生正确书写:

主要诊疗:37周宫内孕G1P1剖宫产壹男活婴

其它诊疗:前置胎盘

失血性休克

DIC编码人员编码:前置胎盘伴出血…主要疾病诊疗选择29/49主要诊疗选择标准19、肿瘤：(1)、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊疗;(2)、当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊疗;Z编码(3)、当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包含原发部位或者继发部位)，并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊疗，放疗或化疗作为其它诊疗;主要疾病诊疗选择30/49主要诊疗选择标准20、肿瘤：(4)、即使患者做了放疗或化疗，不过住院目标是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行操作(如：穿刺活检等)，主要诊疗仍选择原发(或继发部位)恶性肿瘤为主要诊疗;(5)、当治疗是针对继发部位恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位恶性肿瘤为主要诊疗，原发部位写为其它诊疗;(6)、当只针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊疗，恶性肿瘤作为其它诊疗首选;主要疾病诊疗选择31/49主要诊疗选择标准强调:多专业治疗患者，应打破科室界限，遵照主要诊疗选择标准例:2型糖尿病

双眼老年性白内障(行白内障摘除并人工晶体植入术)，术后转入内分泌科调整血糖主要诊疗:双眼老年性白内障主要疾病诊疗选择32/49其它诊疗填写标准其它诊疗：住院时并存、以后发生、或影响所接收治疗或/和住院时间情况。其它诊疗是指除主要诊疗及医院感染名称以外诊疗，包含并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引发病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关另外一个疾病。但对此次医疗过程有一定影响。此次住院期间施行手术，不需要写在此处；无需书写"XX术后”主要疾病诊疗选择33/49其它诊疗填写标准1、填写其它诊疗时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病严重程度由重至轻次序填写。3.患者既往发生病症及治疗情况，对此次入院主要疾病和并发症诊疗、治疗及预后有影响，应视为伴随症填写在首页其它诊疗栏目内。

主要疾病诊疗选择34/49其它诊疗填写标准例:未进行特殊治疗慢性病(慢性阻塞性肺病)，即使未做特殊治疗，但其需要评定和监测。判断方法:

病情严重程度

是否使用或考虑使用不一样检验方法

增加了护理量

对其进行了诊疗或治疗

需要亲密观察

造成护理计划变更主要疾病诊疗选择35/49其它诊疗填写标准4、假如既往史或者家族史对此次治疗有影响时，医生要在对应地方写明，(ICD10编码Z80-Z87对应病史作为其它诊疗)。5.如有明确临床意义，且针对该临床异常所见又做其它检验评定或常规处理，该异常所见则应写入其它诊疗。6、假如出院时诊疗仍为“可疑”不确定诊疗，编码人员则按照确定诊疗编码。主要疾病诊疗选择36/49主要手术及操作概念概念:普通指患者此次住院期间，针对临床医师为患者做出主要诊疗病症，所施行手术或操作。医师填写首页时，普通应与主要诊疗对应!主要疾病诊疗选择37/49主要手术及操作选择标准1、主要手术及操作选择普通要与主要诊疗相对应，即选择主要手术或操作是针对主要疾病病症而施行。2.普通是风险最大、难度最高、花费最多手术或操作。主要疾病诊疗选择38/49首页上填写手术及操作要求1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。2.住院期间屡次手术或操作选择标准：在遵照主要手术及操作选择标准前提下，手术及操作填写次序为：首先选择与主要诊疗对应，其它手术或操作按照手术优先标准，依日期次序逐一填写。主要疾病诊疗选择39/49首页上填写手术及操作要求3.对于仅有操作选择标准：患者住院期间进行多个操作，填写次序：治疗性操作优先，首先填写与住院诊疗相对应治疗性操作（尤其是有创治疗性操作）；依日期次序逐一填写其它治疗性操作；依日期次序逐一填写诊疗性操作；假如仅有诊疗性操作，尽可能选择主要诊疗性操作(尤其是有创诊疗性操作)优先填写；依日期次序逐一填写其它诊疗性操作；主要疾病诊疗选择40/49怎样快捷书写临床首页诊疗、手术操作名称例1、“急性化脓性阑尾炎伴穿孔”

能够输入汉字“阑尾炎”然后选择

能够输入拼音简码“LWY”选择

能够输入K35选择例2.腹腔镜下胆囊切除术51.23001

能够输入汉字“腹腔镜下”然后选择

能够输入拼音简码“FQJX”选择

能够输入51.2选择主要疾病诊疗选择41/49主要疾病诊疗选择4