胰肾联合移植围手术期护理管理

胰肾联合移植围手术期护理管理

【摘要】目的探讨胰肾联合移植围手术期护理问题及护理措施。方法以我科室2016年9月至2018年8月共开展胰肾联合移植43例为研究对象,对围手术期护理进行探讨和分析。结果通过完善术前相关检查准备,做好术前评估,术中管理,术后密切观察病情变化,并采取有针对性的护理措施,有效的减少了并发症的发生。1例死亡,其余均顺利出院。结论胰肾联合移植手术创伤大,术后并发症多,常常合并多器官病变,为此我们制定了《胰肾移植术后长期护嘱单》、《胰肾联合移植术后健康教育临床路径》,根据临床护理路径,做好围手术期评估和护理,密切观察病情变化,并及时进行有效护理干预,保证患者顺利康复出院。[Abstract]ObjectiveToexploretheperioperativenursingproblemsandnursingmeasuresofcombinedpancreas-kidneytransplantation.Methods43casesofcombinedpancreas-kidneytransplantationinourdepartmentfromSeptember2016toAugust2018weretakenastheresearchobject,andtheperioperativenursingwasdiscussedandanalyzed.ResultsThecomplicationswereeffectivelyreducedbyimprovingthepreparationforpreoperativeexamination,makingpreoperativeassessment,intraoperativemanagement,closelyobservingthechangesofthediseaseafteroperation,andtakingtargetednursingmeasures.Onecasediedandtherestweredischargedsmoothly.ConclusionThecombinedpancreas-kidneytransplantationhasgreattrauma,manycomplicationsandoftencomplicatedwithmultipleorgandiseases.Therefore,wehavedrawnup"Long-termCareOrdersforPancreasandKidneyTransplantation"and"ClinicalPathwayofHealthEducationafterCombinedPancreasandKidneyTransplantation",accordingtotheclinicalnursingpathway,doagoodjobofperioperativeevaluationandnursing,closelyobservethechangesofthedisease,andcarryouteffectivenursinginterventionintimetoensurethepatient'ssmoothrecoveryanddischarge.【关键词】胰腺移植;肾移植;围手术期;护理管理[Keywords]Pancreastransplantation;Kidneytransplantation;Perioperativeperiod;Nursingadministration糖尿病是全球性疾病,中国患病7.2%,糖尿病肾病是引起肾功能衰竭主要原因之一[1],胰肾联合移植术(stimulouspasncreaskidneytransplantation,SPKT)的开展是治疗糖尿病合并肾功能不全患者的重要方法[2]。SPKT发展迅速,但移植效果远比肾、肝、心脏移植差,除糖尿病受者自身原因,常合并多器官病变,我科从2016年9月至今共施行43例SPKT,死亡1例,男性,54岁,移植肾功能延迟恢复合并移植肾急性排斥反应、肺部感染、消化道出血,术后59天死亡。其余患者随访至今,生化指标及移植胰、肾彩超显示胰肾功能正常,疗效理想。现将我们在胰肾联合移植围手术期的护理观察体会总结如下。一、临床资料本组患者43例,其中男性34例,女性9例,年龄27-67岁,平均49岁文化程度:研究生1例,本科8例,大专8例,高中9例,初中12例,小学7例。原发病:1型糖尿病7例,2型糖尿病36例。二、结果通过精心护理,术后患者除1例死亡,其余患者均顺利出院,随访至今,并发症:移植肾排斥反应8例,移植胰排斥反应6例,移植肾+移植胰排斥反应2例,泌尿系感染13例,肺部感染14例,消化道出血9例,腹泻6例,切口愈合不良7例,尿瘘1例,移植肾输尿管不全梗阻1例,移植胰功能不全2例,死亡1例,男性,54岁,移植肾功能延迟恢复合并移植肾急性排斥反应、肺部感染、消化道出血,术后59天死亡。三、护理1.术前管理1.1术前评估,包括身体及心理状态评估,完善手术相关准备,血液透析患者充分进行无肝素血液透析,腹膜透析患者,术前放出腹水,监测血糖及血压变化,根据血糖变化皮下口服降糖药或调整胰岛素剂量,使餐后2h血糖低于11mmol/l。1.2教会患者深呼吸、有效咳嗽咳痰、踝泵运动的方法,床上肢体活动,训练床上大小便。专门指定高年资的护士与患者沟通,加强与患者的沟通交流,及时了解患者的心理顾虑,针对性的给予心理疏导,减轻患者心理负担[3]。向患者及家属讲解治疗目的、用药及作用,列举成功病例,使患者充满信心地接受手术。手术。1.3皮肤及肠道准备:备皮,指导沐浴,修剪指甲,术前一天禁食蔬菜,中午进食米粥,晚上禁食,16:00便塞停10mg口服,分别在18:00及0:00合爽+温开水2000ml口服,一小时内喝完,指导喝完后多活动,促进肠道蠕动,以利于药物及大便排出,观察大便颜色、次数、量及性状,直至排斥无渣清水样便即可。1.4病房环境管理:床上用品、病员服等进行高压消毒,病房内所有物品包括床、床头柜、灯架等均用700mg/L的含氯消毒液擦拭,用700mg/L的含氯消毒液拖地面。一般准备非要求携带的物品不允许带入病房;向患者及家属讲解严密隔离的意义,以取得配合。1.5物品准备：监护仪、输液泵、微量泵、血糖仪、集尿器、CVP装置、磅秤、吸氧管等。同时准备术后常备用药物,如免疫抑制剂、利尿剂、胰岛素、升压药、降压药、雾化剂等,以及术后生活用品等。2.术中管理与手术室护士进行交班,包括术前用药、术中带药、患者的既往史、过敏史、动静脉内瘘部位、搏动情况、管道情况。3.术后管理3.1术后监测:病人术后麻醉苏醒拔除气管插管后,进入隔离病房,持续心电监护及血氧饱和度监测、吸氧、Q1h监测血糖变化,Q3h监测CVP变化,Q8h监测血尿淀粉酶及肾功能情况,准确记录每小时出入量,维持出入量及电解质平衡。3.2液体管理:术后按医嘱给抗排斥、抗炎、生长抑素、护胃、止血、营养补液等对症治疗,合理安排补液顺序,根据患者的尿量、血压、CVP、心率、年龄、心功能、全身有无浮肿等,量出为入,调整补液速度。3.3血糖管理:由于移植胰腺功能处于恢复期,加之术后大量激素及免疫抑制剂药物的使用并同时持续给予场外静脉高营养(totalparenteralnutrition,TPN)均会影响血糖的变化,所以血糖的控制尤为重要。常规5%GS500ml及5%GNS500ml中加普通胰岛素4u,患者术后上臂埋入感应式血糖仪,以便密切监测血糖变化,并遵医嘱调整补液中胰岛素剂量或给予注射短效胰岛素。同时警惕血糖过高出现的并发症,如胰腺炎、胰腺排斥等,因此,还应严格监测血尿淀粉酶的化验结果。另外,输注TPN期间应每隔两小时轻轻摇匀液体以免胰岛素挂壁造成低血糖的发生。3.4管道护理:术后各引流管及时做好标记管理,在各个管道上贴上标识,一般标识均放在管道的末端[4]。采取高举平台法,用3M弹力粘膏妥善固定,定时挤捏引流管保持通畅,及时观察引流的量及颜色。3.4.1胃管护理:患者术后禁食,经气管内麻醉后给予留置胃管,持续给予负压吸引胃肠减压,每日晨更换负压引流瓶,每班观察胃液的颜色、量、性质并准确记录,每天用20ml温开水进行脉冲式冲洗胃管,保持通畅,每次注药夹闭2h后开放,保证药物充分吸收,胃管于术后7天拔除,第8天全流饮食。3.4.2肾周引流管、膀胱直肠陷凹引流管(道格拉斯窝引流管)、胰头后方引流管护理:严密观察伤口敷料情况,引流液的颜色、量及性状,每班统计量,并做好交接班,若其每个小时的引流液>100ml,应及时通知医生[5]。防止管道扭曲受压、堵塞,定时挤压引流管,保持有效引流,保持各引流管的通畅,及时倾倒引流液,避免逆行感染,每日在无菌操作下更换各引流袋计量并抽取各引流物做培养。3.4.3尿管护理:术后留置双腔尿管,应用精密集尿器防止逆行性感染,保持留置尿管通畅,每小时观察尿色、尿量并记录,会阴护理每日2次,术后7天停止每小时尿量监测后,更换防返流尿袋,定期送检尿常规和尿培养以诊断。尿管常规术后14天拔除,指导患者穿棉质内裤,保持会阴部清洁,勿憋尿。3.4.4中心静脉(centralvenouscatheter,CVC)的护理,术后应妥善固定,保持通畅,每天更换3M贴膜,观察局部皮肤有无红肿等炎症反应。常规术中置入的CVC,术后10天左右拔除,血液透析管于出院前拔除。3.4.5腹膜透析管护理：术后每天予1.5%腹膜透析液腹腔冲洗,出院后指导患者每周冲洗一次。3.5并发症的观察及护理:3.5.1.感染:由于手术创伤大、抵抗力低,术后使用广谱抗生素,且长期使用大剂量免疫抑制剂易引起细菌、真菌、病毒感染。泌尿系感染13例,肺部感染14例,口腔真菌感染2例,护理上我们做到以下几个方面:(1)加强口腔护理,禁食期间常规口腔护理Tid,并予生理盐水及碳酸氢钠交替漱口Qid,进食后加强漱口,预防口腔感染。2例口腔真菌感染患者通过维C片贴于患处,制霉菌素+维生素B12加入生理盐水漱口,经过1周左右治愈。(2)翻身、加强拍背、排痰,雾化吸入Bid,指导有效咳嗽咳痰,加强呼吸功能锻炼,鼓励吹气球,早期下床活动,术后第5天开始协助患者床边活动。3.5.2.严密观察排斥反应。有研究[6]表明,移植胰腺排斥反应的发生率低于移植肾,一般肾脏排斥在先,胰腺排斥在后。积极寻找病因、调整免疫抑制剂的应用方法和剂量,是扭转排斥反应的有效方法。肾脏排斥反应早期表现为:移植肾区胀痛、体温升高、血压升高、尿量锐减或无尿、尿混浊或呈血性、血肌酐及尿素氮明显升高等;胰腺排斥反应表现为:胰腺内、外分泌功能受损,移植胰腺胀痛、尿淀粉酶及尿pH下降,随之尿糖(++)以上、血糖升高,且以上变化比血糖变化早2-3d发生,彩超可为此提供影像学方面的依据。本中心移植肾排斥反应8例,移植胰排斥反应6例,移植胰+移植肾排斥反应2例,我们通过患者主诉、密切观察及临床生化指标、彩超检查等,及时发现排斥反应的客观表现,配合医生合理应用免疫抑制剂,并观察药物的毒副作用。3.5.3.出血的观察。胰肾联合移植术后出血可表现为腹腔内出血和消化道出血。(1)密切观察生命体征变化,监测血压、脉搏、CVP,体温、呼吸、如生命体征不稳定,及时告知医生。(2)注意患者四肢感觉、皮肤色泽、甲床颜色。(3)严密观察伤口敷料有无渗血、渗液并记录每条管道引流液的量、颜色及变化。(4)准确记录每小时出入量,特别是尿量的变化以及时发现因出血而引起的休克现象。(5)观察大便颜色、量及性状,做好肛周皮肤护理。(6)合理使用各种止血药。如施他宁、奥美拉唑、白眉蛇凝血素酶、维生素K1以及输血、输冰冻血浆、人血白蛋白等,同时维持酸碱平衡及电解质平衡等对症治疗。术后9例消化道出血患者,其中2例病情危重患者,在术后5.8天开始,每天排暗红色血便10-15次,每次量约20-500g,血色素最低降至35g/,通过积极治疗,有效护理干预,在术后10、13天,出血停止,血色素缓慢回升。3.5.4及时发现急性胰腺炎或胰漏的征象。监测血、尿淀粉酶、血清电解质、血尿素氮、肌酐及血糖的变化,动态观察引流管的引流液量和性质以及监测其中淀粉酶的含量,密切观察有无腹痛、腹胀及体温升高等临床症状。在护理中应着重以下几个方面:(1)注意观察腹部体征及腹痛性质。(2)注意观察引流液的量,发现引流液增多时应及时送检,便于早期确诊。(3)注意鉴别急性胰腺炎与胰漏。3.5.5皮肤、伤口的观察护理1患者因管道多,手术时间较长,术后翻身困难。护士应协助患者翻身1次/2h、按摩受压部位,擦身2次/d,保持皮肤清洁干燥。密切注意患者全身皮肤状况:有无红肿、破溃等,有异常及时处理。对于腹泻患者,及时清除大便,保持肛周清洁干燥,并外涂赛肤润保护皮肤。3.5.6预防血栓形成：血栓形成是目前胰腺联合移植术后导致移植器官功能丧失的最主要的并发症之一[7]。早期床上踝泵运动20次/h,预防深静脉血栓形成。口服阿司匹林、波立维、拜瑞妥、皮下注射低分子肝素等,同时监测凝血功能,用药期间应注意观察患者血压变化、有无出血倾向如鼻、牙龈有无异常出血等。四、健康教育术后由护理组长开长期护嘱单,责任护士根据长期护嘱和胰肾联合移植术后健康教育临床路径,落实基础护理及专科护理,每天对患者进行阶段性健康教育,组长每天质控签名。出院前在由护理组长进行系统的健康教育,包括出院后的自我监测、饮食、服药、运动、预防感染、复诊以及相关注意事项等。五、小结胰肾移植手术复杂,术后并发症较多,随着移植技术的提高以及数量的增加,对护理的要求也越来越高。完善术前相关检查准备,做好术前评估术中管理,术后密切观察病情变化,及时发现