肺部体格检查视触叩诊听诊

胸肺部体格检验肺部体格检查视触叩诊听诊第1页一、视诊肺部体格检查视触叩诊听诊第2页（一)呼吸运动健康人呼吸运动稳定而有节律－－中枢神经和神经反射调整来实现。高碳酸血症低氧血症代酸肺牵张反射意识等可使呼吸运动改变。肺部体格检查视触叩诊听诊第3页正常呼吸运动呼吸运动是藉膈和肋间肌收缩和松弛来完成。腹式呼吸:

男性和儿童以膈运动为主胸式呼吸:

女性以肋间肌运动为主肺部体格检查视触叩诊听诊第4页异常呼吸运动腹式呼吸减弱:

腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤及妊娠晚期。胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强:肺和胸膜病变两侧胸式呼吸减弱:肺气肿一侧胸式呼吸减弱:气胸胸液肺部体格检查视触叩诊听诊第5页呼吸困难类型吸气性呼吸困难:三凹征。呼气性呼吸困难:支哮、肺气肿。混合性呼吸困难:广泛性肺部病变。肺部体格检查视触叩诊听诊第6页呼吸困难体位肺部体格检查视触叩诊听诊第7页呼吸困难常见疾病、特点和伴随症状

肺部体格检查视触叩诊听诊第8页Litten现象（膈波影)显示膈肌移动一个现象光源置于被检验者头侧或足侧，检验者位于光源正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动;呼气时该阴影自下而上回归原位正常膈肌移动范围为6cm，临床意义与肺下界移动度相同。肺部体格检查视触叩诊听诊第9页（二)呼吸频率正常:12~20次/分呼吸过速:R＞24次/分发烧、疼痛、贫血、甲亢、心衰正常人运动、劳动、担心、激动后呼吸过缓:R＜12次/分麻醉后、镇静剂过量、肺脑、颅高压等。呼吸深度改变

呼吸频率改变肺部体格检查视触叩诊听诊第10页呼吸深度改变呼吸浅快：

呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜积液、气胸等。呼吸深快：

猛烈运动、激动、担心、癔病等。呼吸深慢：酮症、尿毒症（Kussmaul呼吸)肺部体格检查视触叩诊听诊第11页（1）生理：猛烈运动，情绪担心（2）病理：严重代酸，如DKA.尿毒症库斯莫尔（Kussmaul)呼吸肺部体格检查视触叩诊听诊第12页（三)呼吸节律（rhythm)正常成人静息状态下，呼吸节律基本上是均匀而整齐。呼>吸，呼/吸2:1常见呼吸节律改变以下肺部体格检查视触叩诊听诊第13页（三)呼吸节律：均匀而整齐潮式呼吸（Cheyne-Stokes)间停呼吸（Biots)抑制性呼吸叹息样呼吸肺部体格检查视触叩诊听诊第14页特点:呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停机制:呼吸中枢兴奋性降低常见:中枢系统疾病,一些中毒潮式呼吸：陈-施呼吸（Cheyne-stokes)肺部体格检查视触叩诊听诊第15页间停呼吸:Biots呼吸特点:呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制:呼吸中枢兴奋性降低常见:脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前肺部体格检查视触叩诊听诊第16页正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于:神经衰弱、精神担心或抑制，多为功效性叹气样呼吸肺部体格检查视触叩诊听诊第17页抑制性呼吸胸部发生猛烈疼痛所致吸气相突然中止，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见:急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。肺部体格检查视触叩诊听诊第18页常见异常呼吸类型病因和特点类型特点病因呼吸停顿呼吸消失心脏停博biot's呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停顿又开始呼吸颅内压增高，药品引发呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐步增加和逐步降低以致呼吸暂停相交替出现药品引发呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒肺部体格检查视触叩诊听诊第19页二、触诊肺部体格检查视触叩诊听诊第20页（一)胸廓扩张度thoracicexpansion胸廓前下部前胸廓扩张度:检验者两手置于胸廓下面前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。肺部体格检查视触叩诊听诊第21页两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行后胸廓扩张度肺部体格检查视触叩诊听诊第22页临床意义(1)一侧胸廓动度受限肺部疾病:肺炎、肺不张、肺结核等。胸膜病变:胸腔积液、胸膜增厚粘连肋骨病变:骨折、炎症、结核、肿瘤胸壁软组织病变:炎症膈肌病变:麻痹。肺部体格检查视触叩诊听诊第23页临床意义(2)一侧扩张度增强:见于对侧扩张受限。(3)两侧胸廓扩张度均减弱:见于老年人和双肺弥漫性病变肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力等。

(4)两侧胸廓扩张度增强:见于膈肌运动障碍，腹式呼吸减弱，胸式呼吸代偿增强。肺部体格检查视触叩诊听诊第24页（二)语音震颤检验者发出"yi”时，声波由喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引发共鸣振动，可由检验者手可触及。又称触觉震颤。语颤强弱取决于：气管、支气管是否通畅胸壁传导是否良好肺部体格检查视触叩诊听诊第25页影响原因与发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管与胸壁之间密度大小（肺含气量、肺组织致密度)相关。正常成人、男性、消瘦者语颤较强；

儿童、女性、肥胖者语颤较弱。前胸部语颤

上部＞下部右上胸部＞左上胸部后胸部语颤

下部＞上部肺部体格检查视触叩诊听诊第26页语音震颤减弱或消失肺泡内含气量过多,如肺气肿支气管阻塞,如阻塞性肺不张大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿肺部体格检查视触叩诊听诊第27页语音震颤增强肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好:大叶性肺炎实变期、大片肺梗死靠近胸膜肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等肺部体格检查视触叩诊听诊第28页（三)胸膜摩擦感pleuralfrictionfremitus指当急性胸膜炎时,因纤维蛋白从容于两层胸膜相互摩擦,可由手感觉到,称为胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦感觉。肺部体格检查视触叩诊听诊第29页三、叩诊肺部体格检查视触叩诊听诊第30页方法扳指叩诊锤肺部体格检查视触叩诊听诊第31页错误叩诊方法肺部体格检查视触叩诊听诊第32页（二)影响叩诊音原因胸壁组织增厚,叩诊变浊。胸壁骨骼支架增大,可有共鸣作用。胸腔内积液,可影响震动及声音传输。肺内含气量、肺泡张力、弹性等,均可影响叩诊音。肺部体格检查视触叩诊听诊第33页（三)叩诊音分类清音:良好持久性，呈中低音调。过清音:音调较低，较深回响。常见于肺气肿。鼓音:音调较高，强度中等而响亮，常见于气胸。浊音:叩诊音较短，高调而不响亮，见于炎症实变时，如肺炎。实音:叩诊时缺乏共鸣。见于大量胸腔积液肺部体格检查视触叩诊听诊第34页（四)正常叩诊音1正常胸部叩诊音：清音前胸

上部较下部稍浊右肺上叶较左肺上叶稍浊左第3.4肋间较右侧稍浊背部叩诊音较前胸部稍浊右腋下部稍浊左腋前线下方呈鼓音（Traube鼓音区）肺部体格检查视触叩诊听诊第35页2肺界叩诊（1)肺上界：肺尖宽度正常为5~6cm（Kronig峡)肺上界变狭或叩诊浊音：肺尖结核浸润、纤维性变及萎缩。肺上界变宽叩诊过清音：肺气肿肺部体格检查视触叩诊听诊第36页（2)肺前界：相当于心脏浊音界肺前界扩大:心脏扩大、心包积液肺前界缩小:肺气肿肺部体格检查视触叩诊听诊第37页（3)肺下界：锁骨中线第6肋间隙腋中线

第8肋间隙肩胛线

第10肋间隙肺下界降低:

肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升:

肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹。肺部体格检查视触叩诊听诊第38页3肺下界移动范围肺部体格检查视触叩诊听诊第39页肺下界移动范围正常人肺下界移动范围：6～8cm移动度减弱：肺组织弹性消失、肺组织萎缩（肺不张、肺纤维化、肺组织炎症和水肿)胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时，其移动度不能叩出。胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时，其移动度不能叩出。

肺部体格检查视触叩诊听诊第40页4侧卧位胸部叩诊肺部体格检查视触叩诊听诊第41页4侧卧位胸部叩诊实音浊音肺部体格检查视触叩诊听诊第42页正常肺脏清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提醒肺、胸膜、膈或胸壁含有病理改变存在。异常叩诊音类型:取决于病变性质、范围大小及部位深浅而定。普通距胸部表面4cm以上深部病灶、直径小于3cm小范围病灶或少许胸腔积液时，常不能发觉叩诊音改变。（五)胸部异常叩诊音肺部体格检查视触叩诊听诊第43页肺组织含气降低:肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变:肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破胸腔病变:积液、胸膜肥厚胸壁病变:水肿、胸腺瘤1.

浊音或实音肺部体格检查视触叩诊听诊第44页3.过清音意义:肺气肿机理:肺泡含气量多，肺泡张力小肺部体格检查视触叩诊听诊第45页4.空瓮音意义:见于表浅腔壁光滑大空洞或张力性气胸机理:鼓音+金属性回声5.浊鼓音意义:肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿机理:肺泡壁弛缓，肺泡含气量降低肺部体格检查视触叩诊听诊第46页

胸腔积液时,积液区叩诊为浊音,积液区下部尤为显著,多呈实音。Damoiseau曲线三角浊鼓音区Garland三角浊音区Grocco肺部体格检查视触叩诊听诊第47页四、听诊肺部体格检查视触叩诊听诊第48页听诊

听诊方法:直接/间接听诊法听诊次序上下、左右对称部位进行对比肺部体格检查视触叩诊听诊第49页（一)正常呼吸音1气管呼吸音空气进出气管所发出声音粗糙、响亮、高调吸气相＝呼气相普通不予评价空气CO2ISP/EXP肺部体格检查视触叩诊听诊第50页

2支气管呼吸音吸入空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生声音。性质：“ha”特点：音响强、音调高、呼气时相>吸气时相。机理：吸气：声门增宽，进气较快；

呼气：声门较窄，出气较慢分布：喉部、胸骨上窝、背部C6、C7、T1.T2附近（一)正常呼吸音空气ISP/EXP肺部体格检查视触叩诊听诊第51页3支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合性呼吸音。特点：吸气音同肺泡呼吸音，音调较响亮

呼气音类同支气管呼吸音，音调稍低时相：大致相同分布：胸骨两侧第1、2肋间隙；肩胛间区、T3.T4水平；肺尖前后部其它部位听及支气管肺泡呼吸音，均属异常ISP/EXP肺部体格检查视触叩诊听诊第52页4肺泡呼吸音:空气在细支气管和肺泡内进出移动结果性质：肺泡弹性改变和气流振动"fu-fu”分布：肺野特点：音响、音调、时相机理：吸气为主动运动

呼气为被动运动空气ISP/EXP肺部体格检查视触叩诊听诊第53页

支气管呼吸音:气管处支气管肺泡呼吸音:主支气管处肺泡呼吸音:小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音分布:前胸肺部体格检查视触叩诊听诊第54页

支气管呼吸音:气管处支气管肺泡呼吸音:主支气管处肺泡呼吸音:小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音分布:后部肺部体格检查视触叩诊听诊第55页肺部体格检查视触叩诊听诊第56页性别、年纪呼吸深浅肺组织弹性大小胸壁厚薄影响原因肺部体格检查视触叩诊听诊第57页（二)异常呼吸音abnormalbreathsound1异常肺泡呼吸音2异常支气管呼吸音（管样呼吸音)3异常支气管肺泡呼吸音以上三种异常呼吸音均发生在正常肺泡呼吸音区域肺部体格检查视触叩诊听诊第58页1异常肺泡呼吸音（1)肺泡呼吸音减弱或消失：（2)肺泡呼吸音增强（3)呼气音延长：（4)断续性呼吸音（齿轮呼吸音)（5)粗糙性呼吸音：肺部体格检查视触叩诊听诊第59页（1)肺泡呼吸音减弱或消失：机理:与空气流量降低、空气流速减慢和呼吸音传导障碍相关。原因:胸廓活动受限呼吸肌疾病支气管阻塞压迫性肺膨胀不全腹部疾病肺部体格检查视触叩诊听诊第60页（2)肺泡呼吸音增强双肺呼吸音增强，呼吸运动及通气功效增强，使空气流量增多、空气流速加紧相关原因:机体需氧量增加，如运动、发烧或代谢亢进。缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血。血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒。一侧呼吸音增强:患侧减弱，健侧增强肺部体格检查视触叩诊听诊第61页（3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，造成呼气阻力增强肺组织弹性减退，使呼气驱动力减弱（4)断续性呼吸音（齿轮呼吸音)：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引发断续性呼吸音，当严寒、疼痛和精神担心时，亦可听及断续性肌肉收缩附加音，但与呼吸运动无关（5)粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄肺部体格检查视触叩诊听诊第62页2异常支气管呼吸音（管样呼吸音)肺

组织实变:肺炎实变期肺

内大空腔:肺脓肿或空洞型肺结核压迫性肺不张:胸腔积液上方肺

组织实变:肺炎实变期肺

内大空腔:肺脓肿或空洞型肺结核压迫性肺不张:胸腔积液上方肺部体格检查视触叩诊听诊第63页3异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。机制:

肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期、胸腔积液上方。

肺部体格检查视触叩诊听诊第64页啰音（crackles，rales)是呼吸音以外附加音（adventitioussound)该音正常情况下并不存在，故非呼吸音改变分类湿啰音干啰音肺部体格检查视触叩诊听诊第65页1湿啰音：（moistcrackles)机理：吸气时气体经过呼吸道内稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成水泡破裂所产生声音，又称水泡音（bubblesound)因为小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生爆裂音肺部体格检查视触叩诊听诊第66页湿啰音特点:为呼吸音外附加音,断续而短暂,常连续多个出现吸气时或吸气终末较为显著部位较恒定,性质不易变中、小水泡音可同时存在咳嗽后可减轻或消失肺部体格检查视触叩诊听诊第67页湿啰音分类:按啰音音响强度分为:响亮性湿啰音:

周围含有良好传导介质肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核非响亮性湿啰音:

病变周围有较多正常肺泡组织肺部体格检查视触叩诊听诊第68页按呼吸道腔径和渗出物多寡分类粗湿啰音（大水泡音)：支扩、肺水肿及结核空洞。（痰鸣音)中湿啰音（中水泡音)：支气管炎、支气管肺炎。细湿啰音（小水泡音)：细支气管炎、肺淤血和肺梗塞。捻发音：

极细而均匀一致湿啰音。细支气管和肺泡炎或肺淤血等。肺部体格检查视触叩诊听诊第69页细湿啰音,发生在吸气晚期,音调高,稀疏不连续,不因咳嗽而消失中湿啰音,发生在吸气中期,音调低,较多分泌物发出音响,不因咳嗽而消失粗湿啰音,发生在吸气早期,响亮,水泡般音响,不因咳嗽而消失肺部体格检查视触叩诊听诊第70页肺部体格检查视触叩诊听诊第71页湿啰音临床意义不足湿啰音肺炎、肺结核或支扩两肺底湿啰音心衰所致肺淤血和支气管肺炎两肺野满布湿啰音急性肺水肿、严重支气管肺炎肺部体格检查视触叩诊听诊第72页2干啰音（wheezes，rhonchi)发生机理:系因为气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流肺部体格检查视触叩诊听诊第73页病理基础有炎症引发黏膜充血水肿和分泌物增加;支气管平滑肌痉挛;管腔内肿瘤或异物阻塞管外肿大淋巴结或纵隔肿瘤压迫致管腔狭窄肺部体格检查视触叩诊听诊第74页干啰音特点为一个连续时间较长带乐性呼吸附加音,音调较高,频率为300~500Hz。吸、呼均可听及,以呼气时为显著强度和性质易变,部