肾移植受者的选择与术前准备课件

肾移植受者的选择与术前准备适应证·禁忌证·术前评估·术前准备汇报人医学教学课件日期2026年9月课程导览01受者选择适应证与禁忌证框架02术前评估多系统评估与免疫配型03术前准备优化状态降低手术风险受者选择选对受者，是移植肾长期存活的第一步适应证划定边界，禁忌证守住底线01适应证：终末期肾病不可逆衰竭“核心判断：适应证的本质是‘肾无可救，人可救’——功能衰竭不可逆、全身状态可耐受，两个前提缺一不可。”“选对受者，是提高移植肾长期存活的关键起点。”原发病条件尿毒症或不可逆转的肾衰竭，肾功能无法通过其他治疗手段恢复年龄条件建议不超过70岁且全身情况良好者，但年龄不是绝对禁忌因素心肺条件心肺功能良好，能够耐受手术应激与术后恢复全身状态活动性消化性溃疡术前已治愈，结核经正规治疗明确无活动，肝炎活动已控制且肝功能正常肿瘤与精神恶性肿瘤经治疗稳定2年后无复发，无药物依赖或精神障碍绝对禁忌：一票否决的硬底线绝对禁忌证是移植的一票否决项，存在任何一项均不得实施移植，必须牢牢记住这九条红线。存在下列九项红线中任何一项，均属绝对禁忌，一律不得实施移植。移植无益甚至有害活动性感染、未控肿瘤与器官衰竭是最高危组合—一票否决活动性病变结核活动者及肝炎活动者活动性感染，移植高风险恶性肿瘤未治疗者未控肿瘤，移植禁忌近期心肌梗死者进行性代谢性疾病患者免疫与器官获得性免疫缺陷综合征患者免疫系统严重受损其他器官功能存在严重障碍者预后与状态药物成瘾者预期寿命少于2年

者移植获益有限持久性凝血功能障碍者（如血友病）相对禁忌：个体化权衡的灰区相对禁忌证不是绝对排除，而是需要干预或权衡后方可移植的信号，体现个体化评估的价值。相对禁忌证要点年龄超过70岁需结合生理状态判断周围血管病、癌前病变评估进展风险过度肥胖或严重营养不良先体重或营养管理脂蛋白肾病移植后易高复发群体反应性抗体强阳性需预处理后移植复杂性尿路感染合并复发或难控制肥胖管理新共识2026版ERA指南：BMI≥40应视为移植相对禁忌证，需优先减重治疗术前减重10%可使肥胖受者术后1年生存率提高7%生存率提升相对禁忌证是"可改造项"，临床任务是逐项干预，而非简单排除。术前评估评估越充分，决策越精准多系统筛查与免疫配型双线并行02免疫配型：四项核心检查缺一不可免疫配型是评估供受体相容性的核心环节，目标是最大限度降低排斥反应风险，提高移植肾存活率。四项核心检查01ABO血型遵循输血原则，要求供受者血型相同或相容特殊情况可通过血浆置换或免疫吸附实现跨血型移植02HLA配型检测HLA-A、B、DR位点匹配程度，至少需保证DR位点匹配6个抗原全相配者存活率显著优于错配情况03PRA检测反映受体体内预存抗体水平，超过30%提示高致敏状态高致敏者需脱敏治疗或等待HLA相容供肾04交叉试验阳性提示存在预存抗体，有超急性排斥风险须更换供肾或干预血型决定能不能移HLA决定移得好不好PRA和交叉配型决定安不安全心血管与呼吸：手术耐受的基石心肺功能直接决定受者能否耐受麻醉与手术应激，是术前评估的重中之重。核心判断：心肺评估的本质是回答“这台手术受者扛不扛得住”，指标不达标先纠正再移植。心血管系统评估12导联心电图：排查心肌缺血与心律失常超声心动图：评估心室功能与瓣膜状态运动负荷试验：对疑似冠心病者开展冠脉狭窄

≥70%

者需先行血运重建治疗血压控制在

130/80mmHg

以下，降低术中术后心血管事件风险呼吸系统评估肺功能检测：重点关注FEV1、FVC指标，评估肺储备能力胸部CT：排查肺部感染、结节等病变长期透析合并胸腔积液者，术前需充分引流重度睡眠呼吸暂停综合征者需术前干预感染筛查与肿瘤排查：排雷先行免疫抑制状态会激活潜伏感染、放大肿瘤风险，术前必须完成双重排查，排完雷才能安全进入移植。感染性疾病筛查5项病毒性肝炎检测乙肝、丙肝指标，制定防控方案HIV抗体检测阳性者需评估免疫水平，确定移植时机结核分枝杆菌结合试验与胸部CT排查潜伏或活动性结核潜伏结核感染术前

4-6周

启动预防性抗结核治疗巨细胞病毒抗体阴性者选CMV阴性供肾或术后预防用药恶性肿瘤排查3项既往肿瘤史询问类型、治疗方式及无瘤生存期肿瘤标志物癌胚抗原、甲胎蛋白结合影像学检测免疫相关肿瘤风险评估淋巴瘤、皮肤癌等风险移植前的感染与肿瘤筛查，是为终身免疫抑制治疗先扫清潜伏威胁泌尿系统与辅助检查：查漏补缺泌尿系统状态直接影响移植肾的功能恢复，年龄相关辅助检查补上个体化筛查的最后一环。核心判断：泌尿系统是移植肾的“下游通路”，任何梗阻或感染隐患都须在术前清除。泌尿系统功能评估4项血肌酐、尿素氮结合24小时尿量评估残余肾功能尿流率测定、尿道造影排查尿道狭窄等下尿路梗阻尿液细菌培养排查膀胱炎、肾盂肾炎等潜在感染膀胱造影与残余尿测定排除尿潴留年龄相关辅助检查6项常规项目心电图、X线胸片、腹部超声18岁以上

女性巴氏涂片检查40岁以上

女性乳腺X线检查50岁以上

受者结肠镜检查50岁以上

男性前列腺特异性抗原测定牙科检查排除牙齿或牙龈感染灶供肾质量：KDPI与缺血时间双控供肾质量与缺血时间是移植肾长期存活的关键变量，评估供肾与评估受者同等重要。供肾质量分级（KDPI评分）3档小于

30%·优质供肾供肾质量确实较优，可显著提升移植肾长期存活率30%至85%·中等供肾多数供肾处于此区间，综合评估后仍可使用大于

85%·边缘供肾风险较高，需严格把控冷缺血时间等细节冷缺血时间控制4项冷缺血12小时

以内普通供肾须严格控制在12小时以内边缘供肾8小时

以内需缩短至8小时以内，减少肾损伤低温机械灌注

40-60mmHg供肾保存优先，灌注压力控制在40-60mmHg热缺血30分钟

以内心跳死亡供者须控制在30分钟以内术前准备准备到位，手术才安全从透析调整到心理建设，逐项就绪03透析调整与免疫预处理：手术前夜的关键一步术前24小时的处理直接关系到术中安全与早期免疫抑制强度，是术前准备的时间窗口核心。透透析调整关键数字24小时最后一次透析窗口时机术前24小时内完成最后一次透析血透无肝素或低分子肝素抗凝，避免术中出血腹透术前排空腹腔透析液，减少手术操作干扰免免疫抑制预处理关键数字1至2小时术前启动窗口高致敏抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白低致敏巴利昔单抗或达利珠单抗启动确保围手术期免疫抑制强度营养支持与用药调整：把状态调到最佳术前指标优化是降低术后感染与出血风险的直接手段，每个目标值都对应明确的临床结局。营养支持3项白蛋白<30g/L需通过肠内或肠外营养补充目标≥35g/L提升白蛋白，改善组织修复能力纠正低蛋白血症减少术后感染与伤口愈合不良风险用药调整4项停用抗血小板及生物制剂如阿司匹林等激素者调整剂量调整至最低有效剂量术前开始免疫抑制剂他克莫司缓释胶囊、霉酚酸酯分散片停用干扰药物可能影响凝血或增加排斥反应的药物代谢控制与生活方式：把身体调整到手术状态代谢控制与生活方式调整是受者可以主动参与的术前准备环节，直接影响手术耐受性。代谢指标控制血压130/80mmHg以下糖化血红蛋白宜控制在8%以下BMI18.5至23.9，过度肥胖者需减重血红蛋白宜保持在100g/L以上生活方式调整术前3个月开始戒烟戒酒，保持规律作息适度运动增强心肺储备，避免剧烈运动术前8-12小时禁食禁饮避免摄入含钾或含钠过高食物，防止高钾血症女性患者需避开月经期手术感染预防、疫苗接种与心理建设术前准备的最后一步，是守住无感染状态、建立长期依从性，这决定移植后的漫长旅程能走多远。感染预防3项防寒保暖越临近移植越需防寒保暖，避免呼吸道感染饮食卫生避免不洁饮食导致腹泻，控制感染风险个人卫生保持个人卫生，术前完成牙科治疗与皮肤病变处理疫苗接种2项提前完成乙肝系列、肺炎球菌疫苗等需提前完成活疫苗时机活疫苗