功能失调性子宫出血诊断

医学专题功能失调性子宫出血诊断从功血到AUB：术语演变与诊断思维2026年课程导览01概念与分类厘清术语演变与FIGO病因分类框架02诊断路径沿五步思路展开诊断流程与辅助检查03鉴别与治疗排除性鉴别诊断与治疗原则衔接01概念与分类先厘清概念，再谈诊断从功血到AUB，术语统一是规范诊疗的起点功血定义与术语演变核心判断：先厘清概念边界，才能建立统一的诊断思维。功血核心内涵DUB定义由下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能紊乱引起，须排除生殖道器质性病变及全身性疾病传统分类无排卵型（青春期、绝经过渡期常见）与有排卵型（生育期常见）FIGO术语统一2项弃用“功血”一词统一采用异常子宫出血（AUB）术语，减少各地定义与诊断资源差异带来的内涵混淆术语统一的意义功血本质是排除性诊断，不同地区对“器质性”界定不同，易造成统计与治疗分歧正常月经四大衡量标准评估要素正常范围异常表现周期频率正常21～35天频发＜21天，稀发＞35天周期规律性相邻周期差

＜7天波动≥7天经期长度正常2～7天延长＞7天，缩短＜2天经期出血量5～80ml过多＞80ml，过少＜5ml正常月经须同时满足四项标准，任何一项不符且出血源自宫腔，即属异常子宫出血（AUB）PALM-COEIN九类病因掌握九类病因，是鉴别诊断与精准治疗的地图。结构性PALM影像学/组织病理学确诊代码病因P子宫内膜息肉A子宫腺肌病L子宫平滑肌瘤M恶变与不典型增生非结构性COEIN无子宫结构性改变代码病因C全身凝血相关疾病O排卵障碍E子宫内膜局部异常I医源性因素N未分类无排卵与有排卵机制差异无排卵型4项卵巢不排卵子宫内膜受单一雌激素刺激，无孕激素对抗内膜自发崩解出血创面此愈彼破出血失去周期性间隔时长时短，量不可预计出血时间长、不易自止重者致贫血甚至休克有排卵型3项有排卵和黄体形成但黄体功能异常黄体萎缩不全内膜不规则脱落，经期延长、淋漓不尽黄体功能不全孕酮分泌不足、黄体期缩短，周期缩短、经量可稍增多前列腺素失衡3项TXA2促血小板凝聚止血PGI2强力扩张微血管抗凝聚比例失调二者比例失调影响内膜出血功能两种类型病理生理不同，处理原则亦不同，须先鉴别再治疗。02诊断路径五步思路，步步为营病史、查体、辅助检查层层递进，锁定病因五步诊断思路总览异常子宫出血的诊断沿五步递进，核心是逐步排除其他病因。诊断逻辑由浅入深，每一步都在排除，而非急于贴标签。1第一步病史采集问清出血起止、量色、周期变化避孕方式、用药史近期压力、体重波动2第二步体格检查测血压脉搏评估贫血盆腔双合诊查子宫大小压痛窥检宫颈3第三步实验室筛查血常规看贫血，血或尿HCG先排妊娠甲功、泌乳素、凝血四项4第四步影像与内镜经阴道超声量内膜厚度疑息肉肌瘤行三维超声或盐水造影反复出血者行宫腔镜加诊刮送病理5第五步阶梯治疗急性大出血：激素加氨甲环酸止血慢性者：口服孕激素或短效避孕药调周期病史与体格检查要点规范的问诊与查体，决定了辅助检查的方向和效率。问诊查体与辅助检查的逻辑收束病史采集年龄、月经史、婚育史、避孕措施内分泌及凝血疾病史近期用药：干扰排卵药、抗凝药出血类型：鉴别功血与其他异常子宫出血的最主要依据注意既往检查与治疗情况，避免重复检查年龄月经史婚育史避孕措施疾病史用药史体格检查全身检查贫血、甲减、甲亢、PCOS及出血性疾病的阳性体征妇科检查排除阴道、宫颈及子宫病变出血来源区分出血来自宫颈糜烂面局部还是宫颈管内全身阳性体征妇科检查实验室筛查项目先排除妊娠与凝血障碍，再追内分泌线索，避免掩盖致命病因。分层排查出血病因，先排除妊娠与凝血障碍，再追内分泌线索排除目标血液检查全血细胞计数确定有无贫血及血小板减少。凝血功能检查凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、血小板计数、出凝血时间，排除凝血障碍性疾病。红线项妊娠排除尿妊娠试验或血β-hCG检测生育期女性须优先验孕。妊娠相关出血排除宫外孕、先兆流产等。补充筛查内分泌评估孕酮水平确定有无排卵及黄体功能。FSH、LH等评估卵巢功能。甲功、泌乳素筛查发现甲状腺疾病、高泌乳素血症等隐性病因。影像与内镜检查超声初筛定方向，宫腔镜检查定性质。盆腔超声了解子宫内膜厚度及回声，明确有无宫腔占位、生殖道器质性病变疑息肉、肌瘤者，可行三维超声或盐水造影；评估不充分时进一步检查基础体温测定（BBT）双相提示有排卵，单相提示无排卵高温相≤11天提示黄体功能不全；高相期体温下降缓慢伴经前出血提示黄体萎缩不全宫腔镜＋病理活检是诊断子宫内膜病变的金标准，B超异常或药物无效时施行，必要时诊刮送病理排除恶性病变超声初筛定方向，宫腔镜检查定性质。急性与慢性AUB区分区分急慢，决定是先止血救命，还是先查因调周期。出血速度1小时内需更换

≥2片

加厚卫生巾或血流如注血红蛋白<80g/L

或较基线下降

≥20g/L循环状态心率

>100次/分

伴收缩压

<90mmHg或体位性低血压慢性慢性AUB近

6个月

内至少出现

3次

异常出血不需紧急临床处理，但需规范诊疗，门诊最常见。急性急性AUB发生严重大出血，需紧急处理以防进一步失血可见于有或无慢性AUB病史者。危急症预警指标任一项即高危03鉴别与治疗排除器质，方能确诊鉴别诊断是功血确诊的关键，治疗须个体化鉴别诊断的排除原则功血是排除性诊断，必须排除所有引起异常子宫出血的器质性疾病后方可确诊排除范围与并存情况鉴别范围需与生殖道、非生殖道、全身性疾病及医源性出血全面鉴别肌瘤并存少数情况下功血可与无症状子宫肌瘤并存，但仍须逐一排除分型的前提与方案选择排卵鉴别鉴别有无排卵是无排卵与有排卵型功血的前提，可通过BBT、出血前5～9天孕酮水平或子宫内膜病理检查完成类型区分两种类型病理生理与处理原则不同，先鉴类型，再定方案四大类鉴别疾病妊娠先排、肿瘤警惕、凝血勿漏、宫颈明辨。妊娠相关疾病先兆流产、胎停、宫外孕、切口妊娠、滋养细胞疾病可表现为停经后不规则出血β-hCG异常、B超有提示宫颈疾病宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈癌变出血来源于宫颈而非宫腔宫颈检查可明确凝血功能障碍血小板缺乏、凝血因子异常B超无器质性病变、性激素正常，月经量却大需按凝血病治疗生殖道肿瘤子宫内膜癌、宫颈癌早期常表现为不规则出血≥45岁患者内膜癌风险

>10%，须高度警惕无排卵型功血药物止血止血优先，方案依血红蛋白阈值与年龄选择止血优先方案依血红蛋白阈值与年龄选择决策锚点·Hb阈值≥80g/L选孕激素法·<80g/L青春期选雌激素法孕孕激素法子宫内膜脱落法/药物刮宫适用血红蛋白

≥80g/L、生命体征稳定药物黄体酮、地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮雌雌激素法子宫内膜修复法适用出血时间长、量多致血红蛋白

<80g/L

的青春期患者药物苯甲酸雌二醇、结合雌激素、戊酸雌二醇治疗衔接要点2项衔接雌激素治疗中，血红蛋白升至

90g/L

以上后，必须加用孕激素促进内膜转化脱落联合抗纤溶氨甲环酸可减少出血量，适用于急性大出血Hb阈值是选择药物止血方案的决策锚点手术方案与个体化选择手术是阶梯的末端，选择取决于生育需求与病理结果。手术是阶梯的末端，选择取决于生育需求与病理结果。按侵入程度递进“治疗方案的根本依据，是个体化的综合评估。”—个体化原则刮宫术迅速止血兼具诊断价值适用于急性大出血、存在内膜癌高危因素、病程长及绝经过渡期患者子宫内膜切除术适用于无生育需求、药物治疗无效者需除外恶性