有限空间作业记录表

有限空间作业记录表档案编号：YXKJ-202X-XXXX作业项目所属单位：作业区域：填表日期：年月日一、作业基本信息栏序号信息类别具体内容填写人填写时间备注1作业项目名称□反应釜清理□污水井清淤□储罐内部检修□地下管道维修□电缆沟排查□化粪池清理□其他：项目负责人年月日需明确作业具体对象，禁止模糊表述为“有限空间作业”2有限空间类型□密闭设备（反应釜/储罐/槽车/锅炉等）□地下有限空间（地下管道/地下室/地下仓库/窨井/污水池等）□地上有限空间（储藏室/发酵池/粮仓/密闭车间等）安全管理员年月日标注具体空间的几何尺寸：长m×宽m×高m，内部容积m³3作业起止时间计划开始时间：年月日时分计划结束时间：年月日时分

实际开始时间：年月日时分实际结束时间：年月日时分现场监护人作业前后分别填写实际作业时间超出计划2小时以上需重新履行审批流程4作业单位总包单位：分包单位：作业班组：项目负责人年月日分包单位需具备有限空间作业相应资质，资质证书编号：5作业人员信息共人，姓名及身份证号：1.证号：；2.证号：；

3.证号：；4.证号：；其余人员附页作业班组长年月日所有人员需持有有限空间作业培训合格证明，证号逐一登记，无培训证明禁止上岗6作业内容描述需明确具体作业工序、使用工具、作业强度：

作业班组长年月日禁止使用“清理”“维修”等笼统表述，需说明是否涉及动火、高处、用电等交叉作业7交叉作业信息□无交叉作业□有交叉作业交叉作业类型：□动火作业□高处作业□临时用电作业□起重作业□其他：

交叉作业负责人：联系电话：相关作业审批编号：项目负责人年月日交叉作业需单独制定专项防护方案，明确各作业方安全职责二、作业前风险辨识与评估栏序号风险类别风险辨识内容存在风险□是/否风险等级防控措施简述辨识人确认人1有毒有害气体风险是否存在硫化氢、一氧化碳、甲烷、苯系物、氰化氢、挥发性有机溶剂等有毒气体□是/□否□一般/□较大/□重大1.提前强制通风2.佩戴对应防毒面具3.作业期间实时气体监测4.配备应急解毒药品安全管理员技术负责人2缺氧富氧风险内部是否可能存在氧气浓度低于19.5%或高于23.5%的情况□是/□否□一般/□较大/□重大1.通风置换后检测氧含量2.作业过程持续通风3.配备正压式呼吸器安全管理员技术负责人3易燃易爆风险是否存在甲烷、氢气、粉尘、有机溶剂蒸汽等易燃易爆物质，浓度是否超过爆炸下限□是/□否□一般/□较大/□重大1.使用防爆型工具和设备2.禁止携带明火3.作业区域设置防火隔离带4.配备灭火器材安全管理员技术负责人4物理环境风险是否存在高处坠落、物体打击、坍塌、淹溺、高温、高湿、噪声、触电、尖锐物划伤等风险□是/□否□一般/□较大/□重大1.佩戴安全帽、安全带、防滑鞋2.设置作业平台防护栏3.清理入口周边杂物4.配备绝缘工具安全管理员技术负责人5生物危害风险内部是否存在细菌、病毒、寄生虫、蛇虫鼠蚁、腐败生物等生物危害□是/□否□一般/□较大/□重大1.佩戴防穿刺手套、防护面罩2.作业后进行消毒处理3.配备应急医疗物资安全管理员技术负责人6作业活动衍生风险作业过程中是否会产生新的有毒有害气体、粉尘，是否会导致空间内氧含量变化□是/□否□一般/□较大/□重大1.持续机械通风2.加密气体监测频次3.作业人员每30分钟轮换一次安全管理员技术负责人7其他风险□是/□否□一般/□较大/□重大安全管理员技术负责人□经辨识评估，本作业风险为一般风险，落实防控措施后可作业；□经辨识评估，本作业风险为较大风险，需制定专项作业方案并经审批后可作业；□经辨识评估，本作业风险为重大风险，禁止作业，整改后重新评估。评估人签字：日期：年月日技术负责人审核签字：日期：年月日三、作业前条件确认栏3.1通风措施确认序号检查项目检查内容检查结果□合格/□不合格整改措施整改完成时间复查人签字1通风方式□自然通风□机械强制通风（正压通风/负压通风）□通风置换□合格/□不合格自然通风时长不足2小时的需更换为机械通风，置换通风需采用干净空气，禁止使用纯氧年月日2通风时长通风前封闭时长：小时实际通风时长：小时□合格/□不合格通风时长不足要求的延长通风时间，直至气体检测合格年月日3通风设备状态通风设备功率：kW通风量：m³/h设备是否完好、接线是否规范□合格/□不合格更换损坏设备，规范接线，通风设备需设置在空间外上风向，避免吸入污染空气年月日4通风覆盖范围通风气流是否覆盖作业区域，是否存在通风死角□合格/□不合格调整通风口位置，增设临时通风点，确保无通风盲区年月日检测时间检测点位置检测参数及数值检测仪器编号检测人签字结果判定□合格/□不合格备注年月日时分空间入口处0.5m高度氧含量%、硫化氢mg/m³、一氧化碳mg/m³、可燃气体%LEL□合格/□不合格合格标准：氧含量19.5%-23.5%，硫化氢≤10mg/m³，一氧化碳≤20mg/m³，可燃气体≤10%LEL年月日时分空间内部1m深度处氧含量%、硫化氢mg/m³、一氧化碳mg/m³、可燃气体%LEL□合格/□不合格深度超过2m的空间需每间隔1m增设一个检测点年月日时分空间内部作业面位置氧含量%、硫化氢mg/m³、一氧化碳mg/m³、可燃气体%LEL□合格/□不合格作业面存在积液的需同时检测液面下方挥发气体浓度年月日时分空间底部位置氧含量%、硫化氢mg/m³、一氧化碳mg/m³、可燃气体%LEL□合格/□不合格比空气重的气体需重点检测底部浓度3.3人员资质与教育培训确认序号人员类别人数资质要求符合要求人数不符合要求人员处置方式核查人签字1作业人员1.经过有限空间作业专项培训并考核合格；2.无高血压、心脏病、眩晕症等职业禁忌证；3.熟悉作业风险和防控措施禁止上岗，调换符合资质人员2现场监护人1.经过专项培训，具备应急处置能力；2.熟悉作业区域风险，掌握气体检测和应急救援方法；3.不得兼任其他工作更换符合要求的监护人，严禁无监护人作业3气体检测员1.掌握气体检测仪器操作方法；2.熟悉各类气体限值标准和异常情况处置流程调换具备检测资质的人员4应急救援员1.持有应急救援相关证书；2.掌握心肺复苏、正压式呼吸器使用、伤员转运等技能补充合格救援人员，作业现场救援人员不得少于2人培训时间：年月日时分至时分培训地点：培训人：培训内容：1.本次作业存在的各类风险及防控措施；2.作业操作规程和安全注意事项；3.应急报警信号和撤离路线；4.个人防护用品的正确使用方法；5.中毒、窒息等事故的应急处置要点。所有参训人员签字：（人数较多可附页）3.4个人防护用品（PPE）配备确认序号防护用品名称配备数量检查内容检查结果□合格/□不合格备注1正压式空气呼吸器套气瓶压力≥25MPa，面罩气密性完好，供气阀正常，在检定有效期内□合格/□不合格作业人员每人1套，现场额外备用2套2防毒面具（对应滤毒罐）套滤毒罐型号匹配现场有毒气体类型，在有效期内，面罩无破损□合格/□不合格低风险环境下作业可使用，高风险环境必须使用正压式呼吸器3防静电工作服、工作鞋套无破损，防静电性能符合标准，无金属外露部件□合格/□不合格存在易燃易爆风险的作业必须配备4安全帽、安全带、安全绳套安全帽在有效期内，安全带为双钩五点式，安全绳承重≥15kN，无断股、磨损□合格/□不合格深度超过2m的作业必须系挂双钩安全带，安全绳一端固定在空间外牢固位置5防护手套、防护面罩、护目镜套防腐蚀、防穿刺性能符合要求，无破损□合格/□不合格接触腐蚀性物质、粉尘、飞溅物的作业必须配备6防爆通讯设备台信号覆盖作业区域，通话清晰，防爆等级符合现场风险等级□合格/□不合格作业人员与监护人每人1台，设定专用通讯频道，禁止无关人员占用7防爆照明设备台亮度满足作业需求，防爆等级符合要求，续航时间≥作业时长2倍□合格/□不合格禁止使用明火照明，禁止携带非防爆电子设备进入有限空间序号应急物资名称配备数量状态检查检查结果□合格/□不合格备注1应急救援三脚架套支架牢固，绞盘钢丝绳无磨损，承重≥200kg□合格/□不合格设置在作业入口正上方，作业前预固定到位2便携式气体检测报警仪台已校准，电量充足，报警阈值设置正确，在检定有效期内□合格/□不合格监护人持1台，作业区域内每2名作业人员配备1台，实时监测3心肺复苏急救包个内含人工呼吸膜、止血带、消毒用品、烧伤膏、急救手册等，物品均在有效期内□合格/□不合格放置在作业入口旁明显位置，方便随时取用4洗消设备套洗消液符合现场污染物类型，压力正常，洗消池容量足够□合格/□不合格作业人员撤出后需先进行洗消再脱去防护用品5灭火器材具灭火器类型匹配现场火灾风险，压力正常，在有效期内□合格/□不合格作业入口处配备不少于2具4kg干粉灭火器，必要时配备消防水带6警戒标识、警戒带套包含“有限空间作业未经许可禁止入内”“当心中毒窒息”“当心爆炸”等标识□合格/□不合格作业区域周边设置警戒区，警戒范围不小于5m，禁止无关人员进入7应急照明、备用电源套照明亮度满足应急需求，备用电源续航≥4小时□合格/□不合格防止突发停电导致作业人员被困现场应急指挥：联系电话：公司应急救援队伍：联系电话：就近医院急救中心：联系电话：地址：消防救援：119医疗急救：120周边应急疏散集合点：距离作业区域m四、作业审批栏审批层级审批意见审批人签字审批时间联系电话作业班组长□已确认作业人员资质、作业工具完好，作业前教育培训已完成，同意作业。

□不同意作业，整改后重新申请。年月日安全管理员□已完成风险辨识评估，气体检测合格，防护措施和应急准备落实到位，同意作业。

□不同意作业，整改后重新申请。年月日项目技术负责人□作业方案符合要求，技术措施到位，交叉作业协调完成，同意作业。

□不同意作业，整改后重新申请。年月日项目负责人□作业条件全部满足，同意作业，作业过程严格落实安全措施，严禁违章作业。

□不同意作业，整改后重新申请。年月日监理单位审批□已核查作业条件符合规范要求，同意作业。

□不同意作业，整改后重新申请。（涉及监理的项目填写）年月日建设单位审批□已确认作业区域相关管线、设备状态，同意作业。

□不同意作业，整改后重新申请。（涉及建设单位的项目填写）年月日五、作业过程监测与管控记录栏5.1气体定时监测记录监测时间监测点位置氧含量（%）硫化氢（mg/m³）一氧化碳（mg/m³）可燃气体（%LEL）其他参数（）监测人签字异常情况处置记录时分作业面□无异常□有异常：时分空间中部□无异常□有异常：时分空间底部□无异常□有异常：时分作业面□无异常□有异常：时分空间中部□无异常□有异常：时分空间底部□无异常□有异常：时分作业面□无异常□有异常：5.2现场作业管控记录记录时间管控内容管控人签字备注时分作业人员全部进入空间，防护用品佩戴规范，通讯设备正常，开始作业人员进入前再次确认气体检测合格时分检查通风设备运行正常，通风量满足要求，无中断作业期间严禁停止通风，通风设备故障立即停止作业时分作业人员状态正常，未出现头晕、恶心等不适症状，作业进度符合计划监护人每15分钟与作业人员通话一次，确认人员状态时分交叉作业协调正常，无违章指挥、违章作业行为交叉作业时严禁上下层同时进行垂直作业时分作业人员轮换休息，撤出空间后进行洗消，替换人员防护用品检查合格后进入单次作业时长不得超过1小时，高温高湿环境不得超过30分钟时分临时暂停作业，所有人员已撤出，入口已封闭，设置警示标识暂停作业超过30分钟后重新进入需再次进行气体检测时分作业过程中突发情况，已启动应急预案，所有人员安全撤离，无人员伤亡详细记录事件原因、处置过程、后续整改措施，附专项说明时分作业完成，所有人员、工具、材料已全部撤出空间，清点无误撤出后逐一核对人员数量，防止人员、工具遗落在内六、作业完工验收栏6.1作业内容完成情况确认□全部作业内容已按要求完成，质量符合标准；□部分作业内容未完成，原因：，后续处置方案：。作业班组长签字：日期：年月日项目技术负责人签字：日期：年月日6.2现场安全恢复确认序号检查项目检查内容检查结果□合格/□不合格整改情况检查人签字1有限空间封闭出入口盖板、人孔盖已恢复原位，封闭牢固，无坠落风险□合格/□不合格未封闭的入口设置警示标识，安排专人值守，防止无关人员误入2作业现场清理工具、材料、废弃物已全部清理，现场无杂物、无残留污染物□合格/□不合格残留的危险废物按规范收集处置，避免造成环境污染3临时设施拆除通风设备、临时用电线路、警戒设施、应急物资已全部拆除收回□合格/□不合格临时用电已断电，线路妥善存放，应急物资清点归库，检查损耗情况及时补充4周边环境恢复作业区域周边道路、绿化、公共设施已恢复原状□合格/□不合格造成损坏的按要求修复，无法立即修复的设置警示标识并制定修复计划本次作业共持续小时，参与人员人，作业过程中□未发生任何安全事故□发生起一般事件，无人员伤亡□发生起事故，具体情况附事故报告。存在的问题及改进措施：1.2.3.安全管理员签字：项目负责人签字：日期：年月日七、附件清单1.有限空间作业