急诊胸痛预检分诊护理实践指南

急诊胸痛预检分诊护理实践指南1适用范围本指南适用于各级各类医疗机构急诊科室护理人员对急性胸痛患者的预检分诊实践，为胸痛患者的快速分层、分级、分流提供标准化操作依据，降低胸痛患者误诊率、漏诊率及不良事件发生率。2预检分诊目标急性胸痛分诊核心目标为：10分钟内完成患者病情评估，10分钟内完成首份12导联心电图检查（高危胸痛患者要求8分钟内完成），准确识别高危致死性胸痛（急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸），按照分级标准完成精准分流，落实“先救治、后收费”的急诊急救原则，缩短高危胸痛患者救治时间，降低全因死亡率。依据《中国急性胸痛急诊诊疗指南（2023版）》数据，规范的胸痛分诊可将急性ST段抬高型心肌梗死患者入门-球囊扩张时间（D-to-B）从平均112分钟缩短至75分钟以内，院内死亡率降低3.2%。3术语定义1.急性胸痛：指颈部以下、胸廓下缘以上区域的疼痛或不适，病程在2周以内，是急诊科第二常见就诊主诉，占急诊总就诊量的5%~8%。2.高危胸痛：可危及生命的急性胸痛，主要包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、急性肺动脉栓塞（APE）、张力性气胸四类，占急性胸痛就诊患者的13%~25%，病死率可达13%~50%。3.低中危胸痛：预后相对良好的非致死性胸痛，包括稳定型心绞痛、肋软骨炎、胸膜炎、胃食管反流病、带状疱疹等，占急性胸痛的75%~87%。4.急诊分级分区：我国急诊预检分诊分级标准将患者分为四级：Ⅰ级（濒危）、Ⅱ级（危重）、Ⅲ级（急症）、Ⅳ级（非急症），对应不同分诊响应时间及处置区域。4预检分诊准备4.1人员准备要求急诊分诊护士具备≥1年急诊临床护理工作经验，完成《急性胸痛急诊护理》专项培训并通过考核，掌握高危胸痛典型及不典型临床表现、心电图识别要点、危险分层工具使用方法。要求分诊护士每年完成不少于8学时的胸痛分诊知识继续教育考核，考核合格率需达到100%。4.2物品与环境准备1.分诊台常备物品：电子血压计（误差≤±3mmHg）、指脉氧监测仪、心肺听诊器、12导联心电图机（具备一键传输功能，可直接推送至心内科导管室及胸痛中心诊断平台）、血氧指套、血糖仪、静脉留置针套装、肝素帽、急救箱（含肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等抢救药品）、血氧饱和度监测仪、一次性吸氧装置。2.环境要求：分诊台距离急诊抢救区距离≤20m，保证高危胸痛患者可1分钟内转移至抢救区域；急诊入口至导管室/抢救区设置胸痛绿色通道标识，保证转运时间不超过10分钟。5预检分诊操作流程5.1接诊初始评估患者到达急诊后，分诊护士需在1分钟内启动初始评估，按照“一问二看三测四查”顺序完成：一问：即刻询问核心信息：①疼痛部位、性质、程度、持续时间、诱发/缓解因素、放射方向；②是否合并呼吸困难、出汗、恶心呕吐、晕厥；③既往病史：有无高血压、糖尿病、冠心病、主动脉瘤、血栓性疾病、长期吸烟史；④发病前有无外伤、剧烈运动、长期卧床/手术史。疼痛程度采用数字疼痛评分法（NRS）评估，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，NRS≥4分需立即启动高危排查。二看：观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色、有无发绀、出汗、濒死感，观察胸廓呼吸运动是否对称。三测：即刻测量双侧上臂血压（主动脉夹层排查必须项目）、心率、呼吸频率、指脉氧饱和度，首次测量双侧上臂收缩压差>20mmHg时高度怀疑主动脉夹层，需标注差值并告知医师。对于疑诊ACS的糖尿病患者，需加测指尖血糖，排除低血糖诱发的胸痛不适。四查：常规听诊心肺，明确有无心率不齐、心包摩擦音、胸膜摩擦音、呼吸音减弱或消失。5.2心电图检查要求按照我国胸痛中心建设要求，所有以胸痛为主诉就诊的患者，必须在分诊后10分钟内完成12导联心电图检查，存在以下情况者需加做18导联心电图（加做V7~V9、V3R~V5R导联）：①下壁心肌梗死患者；②怀疑右心室梗死、后壁心肌梗死患者；③NRS评分≥7分的剧烈胸痛患者；④双侧上臂压差>20mmHg的患者。心电图完成后需立即上传至胸痛中心信息平台，并请心内科医师在线阅片，分诊护士需初步判断ST段偏移情况，存在ST段抬高≥0.1mV（两个相邻导联），或新发左束支传导阻滞时，立即启动急性STEMI绿色通道，通知心内科、导管室做好术前准备。依据2022年中国胸痛中心质控报告数据，落实10分钟心电图检查要求的医疗机构，STEMI患者D-to-B时间达标率比未落实者提高22.6%。5.3危险分层评估初始评估完成后，采用标准化分层工具完成危险分层，常用工具包括GRACE评分（适用于ACS患者）、PESI评分（适用于急性肺栓塞患者），急诊分诊可采用简化分层标准快速判断：5.3.1高危胸痛判定标准（符合任意1项即可判定为高危）①胸痛伴意识障碍、呼吸窘迫（呼吸频率≥30次/分）、低血压（收缩压<90mmHg）、血氧饱和度<90%；②心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死、新发ST段下移≥0.1mV、T波倒置、新发心律失常；③双侧上臂收缩压差>20mmHg，伴背部撕裂样疼痛；④胸痛伴咯血、呼吸困难，近期有手术、卧床、长途旅行史（DVT风险因素）；⑤一侧呼吸音消失伴胸痛、严重呼吸困难；⑥NRS疼痛评分≥7分，持续不缓解；⑦既往有冠心病、主动脉瘤病史，此次胸痛性质符合心肌梗死或夹层表现。5.3.2中危胸痛判定标准①胸痛持续时间<20分钟，发作后已缓解；②年龄≥50岁，合并高血压、糖尿病、吸烟等至少2项冠心病危险因素；③心电图存在T波改变、ST段非特异性偏移，无明确ST段抬高；④生命体征平稳，无低血压、低氧血症。5.3.3低危胸痛判定标准①年龄<40岁，无冠心病危险因素；②胸痛与呼吸、体位改变相关，按压胸壁疼痛加重；③心电图正常，生命体征完全平稳。5.4分级分流依据《急诊预检分诊分级标准（2018版）》结合危险分层完成分流：1.Ⅰ级（濒危，高危胸痛血流动力学不稳定）：如心脏骤停、STEMI伴低血压、主动脉夹层破裂、大面积肺栓塞、张力性气胸，分诊响应时间<1分钟，立即送入急诊抢救室，启动胸痛急救绿色通道，直接通知心内科/胸外科/介入科医师到场，无需排队挂号、缴费，先处置再补办手续。要求从分诊到进入抢救室时间≤1分钟，5分钟内建立静脉通路，给予吸氧、心电监护。2.Ⅱ级（危重，高危胸痛血流动力学稳定）：包括STEMI血流动力学稳定、非ST段抬高ACS高危组、疑似主动脉夹层、疑似大面积肺栓塞，分诊响应时间≤10分钟，立即送入抢救区或胸痛观察专区，10分钟内完善血常规、肌钙蛋白、凝血功能、D-二聚体、血气分析等检验标本采集，通知急诊专科医师10分钟内到场评估，STEMI患者直接启动导管室准备，拟诊主动脉夹层、肺栓塞者立即联系CT室安排急诊主动脉CTA、肺动脉CTA检查。3.Ⅲ级（急症，中危胸痛）：分诊响应时间≤30分钟，安排至急诊观察区就诊，30分钟内完成肌钙蛋白检测，6小时复查心电图及肌钙蛋白，阴性者可分流至专科门诊进一步检查。4.Ⅳ级（非急症，低危胸痛）：分诊响应时间≤120分钟，分流至普通门诊或全科门诊，告知患者若胸痛加重及时返回急诊就诊。6分诊处置要点6.1一般处置所有高危胸痛患者分诊后立即给予：①卧床休息，停止一切活动，吸氧（维持指脉氧饱和度≥94%）；②建立1~2条外周静脉通路，采集血标本；③连接心电监护，持续监测心率、血压、血氧饱和度；④对于NRS评分≥4分的未明确诊断胸痛患者，可给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，给药后5分钟复测血压，若收缩压≥90mmHg可重复给药1次，最多不超过3次；对硝酸甘油无效的剧烈胸痛，排除主动脉夹层后可给予吗啡5~10mg静脉推注镇痛；对于明确诊断主动脉夹层患者，优先给予静脉降压药物，控制收缩压在100~120mmHg，心率控制在60次/分左右，避免血压波动加重夹层进展。6.2不同高危胸痛分诊识别要点6.2.1急性冠脉综合征（ACS）占急诊高危胸痛的60%以上，典型表现为胸骨后压榨样疼痛，可放射至左肩、左上肢内侧、下颌部，持续时间>20分钟，伴出汗、恶心呕吐，不典型表现可仅表现为牙痛、咽痛、上腹痛，多见于女性、老年患者、糖尿病患者。分诊要点：只要患者存在持续性胸痛，无论症状是否典型，必须10分钟内完成心电图，对心电图阴性但高度怀疑ACS者，30分钟后复查心电图，立即采集肌钙蛋白，高敏肌钙蛋白0小时、1小时检测方案可提高早期检出率，检出敏感度可达99%。6.2.2主动脉夹层（AD）占高危胸痛的10%~15%，90%患者表现为突发前胸或胸背部撕裂样、刀割样剧烈疼痛，NRS评分多为8~10分，约70%患者合并高血压，且双侧上臂收缩压差>20mmHg，StanfordA型夹层可累及冠状动脉，出现心电图ST段抬高，易误诊为急性心肌梗死。分诊要点：凡是剧烈胸痛伴双侧上臂血压差异常，无论心电图是否异常，均需高度怀疑，立即控制血压，通知放射科优先安排主动脉CTA检查，避免用力活动患者，防止夹层破裂。6.2.3急性肺动脉栓塞（APE）占高危胸痛的5%~10%，典型表现为胸痛、呼吸困难、咯血三联征，仅见于约20%患者，多数患者仅表现为不明原因呼吸困难伴胸闷胸痛，近期存在卧床≥3天、手术、骨折、恶性肿瘤、妊娠/长期口服避孕药病史者为高危人群，D-二聚体阴性预测值可达99%，对低中危疑似患者可排除诊断。分诊要点：不明原因呼吸困难伴胸痛、低氧血症，存在DVT危险因素者，立即检测D-二聚体，高度疑似者安排肺动脉CTA检查，高危患者直接送入抢救室准备溶栓或取栓。6.2.4张力性气胸常见于瘦高体型青年男性，或合并慢性阻塞性肺疾病、肺气肿老年患者，发病前多有剧烈运动、咳嗽、外伤史，表现为突发一侧胸痛、进行性呼吸困难，严重者出现发绀、低血压。分诊要点：查体可见患侧胸廓饱满，呼吸音消失，纵隔向健侧移位，一经确诊立即协助医师进行胸腔穿刺排气减压，快速缓解症状。6.3特殊人群分诊要点1.老年患者：老年患者痛觉敏感度下降，约30%的老年急性心肌梗死患者无明显剧烈胸痛，仅表现为胸闷、呼吸困难、上腹痛、意识模糊，分诊时对老年不明原因呼吸困难、上腹痛患者，必须常规做心电图排除ACS。2.糖尿病患者：糖尿病患者存在神经病变，约40%的心肌梗死表现为无痛性，仅表现为出汗、乏力、恶心，分诊时需常规做心电图，加测指尖血糖排除低血糖。3.女性患者：女性ACS患者多表现为不典型胸痛，疼痛部位可位于肩背部、上腹部，伴随疲劳、呼吸困难症状更多见，分诊时不能因症状不典型排除ACS，需结合危险因素分层。4.术后/长期卧床患者：不明原因胸痛伴呼吸困难者，首先排查急性肺栓塞，常规检测D-二聚体。7质量控制与安全管理7.1漏诊风险防控1.分诊护士需严格落实所有胸痛患者必做心电图制度，禁止以“症状轻、年轻”为由省略心电图检查，研究显示，未常规做心电图导致的ACS漏诊率可达5%~8%，是胸痛分诊不良事件的首要原因。2.对于首份心电图阴性、肌钙蛋白阴性的中危患者，必须告知患者6小时复查的必要性，签署留观复查知情同意书，禁止直接让患者离院，低危患者离院前需明确告知离院指征：①心电图正常；②两次肌钙蛋白（间隔6小时）正常；③胸痛完全缓解；④生命体征平稳，同时告知患者若胸痛复发、加重立即就诊。3.建立胸痛分诊复核制度，每日由急诊护士长对当日所有胸痛患者分诊记录、心电图记录进行复核，发现漏项、分层错误及时整改。7.2绿色通道管理1.落实高危胸痛“先救治后收费”制度，分诊时直接启动绿色通道，无需等待缴费结果即可完成心电图、检验、影像学检查及术前准备，任何环节不得因费用问题延误救治。2.建立STEMI分流交接流程：分诊确诊STEMI后，分诊护士立即通知心内科值班医师、导管室护士，同时联系患者家属签署术前知情同意，绕行急诊抢救室直接送入导管室，交接内容包括：发病时间、心电图结果、生命体征、过敏史，交接时间≤5分钟。3.对于需要转运至上级医疗机构的高危胸痛患者，分诊护士需提前联系上级医疗机构胸痛中心，告知患者病情、心电图结果，做好交接准备，转运过程中全程心电监护，携带抢救设备及药品。7.3记录要求分诊护士需在患者就诊后5分钟内完成电子分诊记录，记录内容包括：就诊时间、胸痛起病时间、疼痛部位性质程度NRS评分、双侧上臂血压、心率、血氧饱和度、危险因素、心电图完成时间及结果、危险分层、分级分流结果、处置措施，所有记录需可追溯，符合医疗文书规范。统计要求：医疗机构每月统计胸痛分诊核心指标：①胸痛患者10分钟心电图完成率，要求≥95%；②STEMI患者D-to-B时间，要求≤90分钟，达标率≥85%；③高危胸痛识别准确率，要求≥90%；④胸痛分诊漏诊率，要求<2%，针对不达标指标进行根因分析，落实持续质量改进。8健康教育与患者告知1.对于低危胸痛离院患者，分诊护士需根据可能病因给予健康指导：肋软骨炎患者指导避免按压、剧烈活动，疼痛明显可口