急诊预检分诊（ESI）护理指南

急诊预检分诊（ESI）护理指南一、ESI分诊概述急诊预检分诊（EmergencySeverityIndex，ESI）是目前全球应用最广泛的五级分诊标准，由美国急诊医师学会（ACEP）和美国急诊护士协会（ENA）联合开发，我国《急诊预检分诊分级标准（2018版）》明确将其作为急诊分诊推荐工具，核心原理为依据患者病情危重程度与资源消耗需求将患者分为5级，优先保障急危重症患者救治，优化急诊医疗资源配置。我国二级以上综合医院急诊要求分诊准确率不低于90%，急危重症患者分诊正确率不低于98%，ESI分诊符合我国急诊诊疗实际，可显著缩短危重症患者接诊时间，降低急诊病死率12%~18%。ESI分级核心定义：1.1级（濒危）：生命体征不稳定，需立即开展抢救，不立即干预将导致死亡，占急诊就诊总量0.8%~2.5%；2.2级（危重）：潜在生命危险，病情进展可能导致不良预后，需10分钟内启动评估处置，占急诊就诊总量8%~12%；3.3级（急症）：病情不稳定，存在潜在恶化风险，需1小时内启动评估处置，占急诊就诊总量35%~40%；4.4级（非急症）：病情稳定，预计仅需1~2项急诊检查/处置，占急诊就诊总量30%~35%；5.5级（非急症）：病情稳定，预计无需急诊检查即可处置，占急诊就诊总量10%~15%。二、ESI分诊核心判断流程ESI分诊采用两步判断法，流程逻辑清晰，操作便捷，适合急诊护士快速掌握应用：第一步：判断患者是否存在生命危险，确定是否为1级/2级核心判断依据：是否需要立即进行生命支持，是否存在危及生命的气道、呼吸、循环问题，是否存在严重意识障碍。1.符合以下任意一项，直接判定为ESI1级：心跳呼吸骤停/无脉性心律失常；严重呼吸衰竭：呼吸频率<6次/分或>40次/分，血氧饱和度（静息吸氧5L/min以上）<90%，需紧急气管插管；休克：收缩压<90mmHg，平均动脉压<65mmHg，脉搏>180次/分或<40次/分，皮肤湿冷发绀；意识丧失：GCS评分<8分，对疼痛刺激无反应；持续性抽搐/癫痫持续状态；急性严重过敏反应伴血压下降/喉头水肿；严重创伤：胸腹腔大出血、张力性气胸、开放性颅脑损伤、断肢/断指离断伤。2.排除1级后，符合以下任意一项，直接判定为ESI2级：急性胸痛，高度怀疑急性心肌梗死/主动脉夹层；急性脑卒中，发病6小时内，存在局灶神经功能缺损；严重呼吸困难：呼吸频率>30次/分，三凹征阳性，静息未吸氧血氧饱和度<94%；低血压，收缩压90~100mmHg，伴头晕、出冷汗等灌注不足表现；意识改变：GCS评分9~12分，嗜睡/谵妄/定向力障碍；急性腹痛，怀疑宫外孕破裂、消化道穿孔、急性胰腺炎；严重创伤：多发骨折、颅脑损伤伴意识改变、烧伤面积>20%；急性大出血：消化道/呼吸道大出血，血红蛋白<70g/L，生命体征不稳定；儿童高热伴惊厥持续状态，老年人高热伴感染性休克早期表现。第二步：非1/2级患者，判断预计需要的急诊资源数量，确定3/4/5级ESI定义的“急诊资源”指：专业影像学检查（X线、CT、MRI、超声）、实验室检查（血/尿/便常规、生化、凝血、病原学）、静脉输液、肌肉/静脉注射药物、急诊手术、急诊介入操作、专科医生会诊、留置胃管/尿管等操作。不纳入统计的资源：生命体征测量、bedside血糖检测、伤口换药、口服药物、清创缝合（仅算1项资源）、破伤风注射。判断规则：1.预计需要≥2项急诊资源，判定为ESI3级；2.预计需要1项急诊资源，判定为ESI4级；3.预计不需要急诊资源，判定为ESI5级。典型案例参考：65岁患者，受凉后咳嗽咳痰发热，体温38.5℃，血压120/70mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度96%，生命体征稳定，医生预计需要查血常规+胸部CT+静脉输液，共3项资源，判定为ESI3级；20岁患者，踝关节扭伤后2小时，局部肿胀，活动正常，生命体征稳定，预计仅需踝关节X线检查，1项资源，判定为ESI4级；18岁患者，轻度上呼吸道感染，咽痛鼻塞，体温37.2℃，生命体征稳定，预计仅开具口服药物，不需要额外检查处置，判定为ESI5级。三、ESI分级对应处置要求不同ESI分级患者需严格落实分级处置原则，保障救治效率与安全，具体要求如下：ESI分级病情等级接诊时间要求候诊区安置生命体征监测频率优先处置规则1级濒危立即抢救急诊抢救室持续动态监测所有诊疗操作最高优先级，直接启动抢救流程2级危重≤10分钟抢救室/复苏区每5~15分钟1次优先级仅次于1级，优先安排检查与处置3级急症≤1小时急诊诊疗区每30~60分钟1次优先级高于4、5级，优先安排就诊4级非急症≤2小时普通候诊区每1~2小时1次按序就诊5级非急症≤4小时普通候诊区每日1~2次按序就诊，可引导至简易门诊/全科门诊四、常见专科疾病ESI分诊要点（一）神经系统疾病1.急性脑卒中：凡突发局灶神经功能缺损（偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识改变），发病在4.5小时时间窗内，直接判定ESI2级；超过时间窗但存在意识障碍/瞳孔不等大，判定ESI1级；轻型卒中，NIHSS评分≤3分，生命体征稳定，预计需头颅CT+血液检查，判定ESI3级。2.癫痫：癫痫持续状态（发作超过5分钟意识未恢复）判定ESI1级；频繁发作，发作间期意识未完全恢复，判定ESI2级；单次发作后意识完全恢复，生命体征稳定，预计需脑电图+血液检查，判定ESI3级。3.头痛：突发爆裂样头痛，伴呕吐/颈项强直/意识改变，怀疑蛛网膜下腔出血，直接判定ESI2级；慢性头痛急性加重，生命体征稳定，预计需头颅CT+血液检查，判定ESI3级；轻度偏头痛，不伴随其他症状，预计仅需口服药物，判定ESI4/5级。（二）心血管系统疾病1.急性胸痛：伴大汗、低血压、血氧饱和度下降，怀疑急性心肌梗死/主动脉夹层/肺栓塞，直接判定ESI2级；稳定型心绞痛，含服硝酸甘油后缓解，生命体征稳定，预计需心电图+肌钙蛋白检查，共2项资源，判定ESI3级；胸壁痛、肋软骨炎，无高危因素，预计仅需心电图，判定ESI4级。2.心律失常：伴晕厥、低血压、黑蒙，判定ESI2级；偶发心悸，心率100~120次/分，生命体征稳定，预计需心电图+甲状腺功能检查，判定ESI3级；偶发早搏，无症状，预计仅心电图检查，判定ESI4级。3.高血压急症：血压>180/120mmHg，伴胸痛/头痛/意识改变/心力衰竭，判定ESI2级；单纯高血压，血压>180/120mmHg，无靶器官损伤表现，预计需肾功能+心电图+静脉降压药物，判定ESI3级。（三）呼吸系统疾病1.急性哮喘：端坐呼吸，说话不能成句，呼吸频率>30次/分，血氧饱和度<92%，判定ESI2级；可以说话，呼吸频率20~30次/分，血氧饱和度≥92%，预计需血气分析+胸部X线+静脉激素/平喘药物，判定ESI3级；轻度哮喘发作，症状缓解，预计仅需吸入药物，判定ESI4级。2.社区获得性肺炎：体温>39℃，呼吸频率>30次/分，血氧饱和度<94%，伴意识改变，判定ESI2级；生命体征稳定，伴咳嗽咳痰发热，预计需血常规+胸部CT+静脉输液，判定ESI3级；轻度咳嗽，不发热，预计仅胸部X线检查，判定ESI4级。（四）消化系统疾病1.急性腹痛：怀疑宫外孕破裂、消化道穿孔、急性重症胰腺炎、肠系膜动脉栓塞，伴低血压，判定ESI2级；生命体征稳定，急性腹痛原因待查，预计需要腹部CT+血常规+淀粉酶+超声，共≥2项资源，判定ESI3级；轻度腹痛，病史明确（如进食不当引起的胃肠炎），预计仅血常规检查，判定ESI4级。2.消化道出血：呕血/黑便，伴收缩压<100mmHg，心率>100次/分，判定ESI2级；少量黑便，生命体征稳定，预计需要胃镜+血常规+凝血+静脉输液，判定ESI3级。（五）创伤类疾病1.严重创伤：按照创伤严重程度评分（ISS），ISS>16分，伴呼吸循环不稳定，判定ESI1级；ISS10~16分，生命体征尚稳定，存在多发伤，判定ESI2级；单发骨折，生命体征稳定，需要X线+手法复位/石膏固定，判定ESI3级；轻度软组织损伤，仅需要X线检查排除骨折，判定ESI4级；轻微擦伤，不需要检查，仅换药处理，判定ESI5级。2.颅脑创伤：GCS<8分，判定ESI1级；GCS9~12分，伴头痛呕吐，判定ESI2级；GCS15分，轻度头痛，没有逆行性遗忘，预计头颅CT检查，判定ESI3级。（六）妇产科疾病异位妊娠破裂，伴停经、腹痛、低血压，判定ESI1级；先兆流产，阴道出血量不多，生命体征稳定，预计超声+血HCG检查，判定ESI3级；轻度阴道炎，预计仅分泌物检查，判定ESI4级。（七）儿科疾病1.高热惊厥：持续发作超过5分钟，意识不清，判定ESI1级；发作停止后意识恢复，生命体征稳定，预计血常规+脑脊液检查（怀疑颅内感染），判定ESI3级。2.急性喉炎：伴喉梗阻，III度以上，吸气性呼吸困难，判定ESI2级；轻度声音嘶哑，没有呼吸困难，预计血常规+雾化治疗，判定ESI3级。3.脱水：重度脱水，伴皮肤弹性消失、尿少、低血压，判定ESI2级；轻度脱水，生命体征稳定，预计需要血常规+电解质+静脉补液，判定ESI3级。（八）中毒类疾病口服农药/剧毒药物中毒，伴意识障碍、呼吸抑制，判定ESI1级；清醒中毒患者，生命体征稳定，需要洗胃+血液检查+静脉输液，共≥2项资源，判定ESI3级；轻度药物过量，无不适，生命体征稳定，仅需要血液检测，判定ESI4级。五、特殊人群ESI分诊调整原则（一）老年患者老年患者生理储备能力下降，基础疾病多，炎症反应不典型，常出现“无热、无痛”的严重感染，分诊时需适当上调分级：生命体征正常的老年肺炎患者，预计需要CT+血常规+输液，按常规判定为ESI3级，若合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，调整为ESI2级；老年人跌倒后，即使生命体征正常，若存在意识模糊、头晕，需警惕迟发性颅内出血，直接上调为ESI2级。（二）免疫抑制患者艾滋病、长期服用激素、肿瘤放化疗、器官移植术后患者，即使轻度感染也可能快速进展为脓毒症，分诊时：体温>38℃，生命体征稳定，常规应判定为ESI3级，免疫抑制患者调整为ESI2级，缩短接诊等待时间。（三）儿童患者儿童病情变化快，不能准确表述症状，分诊时按照以下原则调整：3个月以内婴儿体温>38℃，直接判定为ESI2级；3~6个月婴儿体温>39℃，直接判定为ESI3级，常规同龄儿童可判定为ESI4级；儿童脱水，根据皮肤弹性、尿量调整，轻度脱水常规判定ESI3级，<1岁婴儿调整为ESI2级。（四）孕妇妊娠晚期患者，任何阴道出血、腹痛都需要警惕胎盘早剥、前置胎盘，伴血压异常直接判定ESI2级；稳定的先兆流产，常规判定ESI3级，若为珍贵胎儿可调整为ESI2级。（五）传染病患者疑似烈性传染病（霍乱、鼠疫、新型冠状病毒感染肺炎等），无论分级，首先安置到隔离区域，再按照病情调整分级，避免交叉感染。六、ESI分诊质量控制与安全管理（一）分诊护士资质要求从事ESI分诊的护士必须具备：1.1年以上临床护理工作经验，经过系统的ESI分诊培训，考核合格，获得分诊资质；2.掌握常见急危重症识别要点，熟练掌握生命体征评估、气道评估方法，具备独立判断病情的能力；3.每年完成不少于8学时的ESI分诊再培训，每2年复核一次分诊资质。（二）分诊复核制度为降低分诊错误率，需落实三级复核制度：1.一级复核：分诊护士完成分诊后，由高年资分诊护士对1级、2级患者进行即时复核，复核准确率要求100%；2.二级复核：急诊医生接诊后，对分诊分级进行复核，若分级偏差≥2级（如将1级误判为3级），需要登记并反馈给分诊护士长；3.三级复核：护理质控部门每月抽取不少于100份急诊病例，评估分诊准确率，统计错误原因，开展持续质量改进。我国要求急诊总体分诊准确率≥90%，1级、2级分诊准确率≥98%，若连续3个月准确率不达标，需要对分诊护士重新培训考核。（三）候诊患者病情动态评估候诊过程中患者病情可能发生变化，需落实动态评估制度：1.ESI3级患者每30分钟评估一次生命体征与病情，若出现生命体征不稳定，立即上调分级，优先处置；2.ESI4级、5级患者每1小时评估一次，若病情加重，及时调整分级；3.建立候诊患者病情变化上报流程，患者或家属主诉不适，立即进行重新评估，调整分诊级别。研究显示，急诊候诊患者中约3%~8%会出现病情恶化，及时动态评估可降低不良事件发生率40%以上。（四）常见分诊错误原因与干预策略常见错误类型发生原因干预策略将急危重症误判为轻症患者症状不典型（如无痛性心肌梗死、老年人肺炎不发热）加强特殊人群分诊培训，落实老年、免疫抑制患者上调分级原则过度分诊，轻症误判为重症担心医疗风险，经验不足，对资源消耗判断错误定期开展病例讨论，明确资源计数规则，建立风险防控流程复合伤漏评只关注明显外伤，忽略内脏损伤规范创伤分诊流程，按照CRASHPLAN原则进行全身评估，对高处坠落、车祸伤一律先按高分级处置信息采集不全患者烦躁、不能配合，家属表述不清优先测量生命体征，结合生命体征异常结果调整分级，生命体征异常者直接上调一级目前我国智慧急诊建设中，ESI分诊已与急诊信息系统深度整合，规范应用要求如下：1.信息化自动辅助分诊：患者挂号后，系统根据患者主诉、生命体征自动给出推荐分级，分诊护士确认后保存，降低人为判断误差；2.分级预警设置：系统对ESI1级、2级患者自动向抢救室、医生推送预警信息，提前准备抢救设备；3.候诊超时提醒