小儿支气管哮喘急性发作期的护理查房

小儿支气管哮喘急性发作期的护理查房一、前言作为儿科病房的责任护士,我对"支气管哮喘"这四个字再熟悉不过了。每到季节交替时,病房里总会陆陆续续住进几个因哮喘急性发作的孩子——他们蜷缩在病床上,小脸憋得通红,呼吸时带着尖锐的哮鸣音,小胸脯像小鼓一样快速起伏,家长攥着雾化器的手直发抖。这些场景总让我想起刚入职时带教老师说的话:"哮喘不是‘小病’,急性发作时处理不当,可能危及生命;但它也不是‘绝症’,规范的护理能让孩子少遭很多罪。"今天我们要讨论的,是上周刚收治的5岁哮喘急性发作患儿小宇（化名）的护理过程。通过这次查房,我希望和同事们一起梳理急性发作期的护理要点,更重要的是——把“以患儿为中心”的理念落到每一个护理细节里。二、病例介绍小宇是个虎头虎脑的小男孩,入院时由妈妈抱着冲进病房。我接过孩子的第一感觉是"烫"——他额头滚烫,呼吸急促得像拉风箱,每说一个字都要停下来喘气。妈妈急得直抹眼泪:"他咳嗽半个月了,我以为是普通感冒,昨天突然喘得厉害,半夜都没法躺平……"主诉:反复咳嗽伴喘息1周,加重1天。

现病史:患儿既往有"婴幼儿湿疹"史,2岁时首次出现喘息,诊断为"支气管哮喘",规范使用吸入性糖皮质激素(ICS)3个月后症状控制,之后家长因担心激素副作用自行停药。近1周受凉后出现阵发性干咳,夜间明显,家长未重视;1天前患儿活动后出现喘息,伴气促、端坐呼吸,夜间不能平卧,无发热(入院时体温37.8℃),无咯血、胸痛。

辅助检查:入院时血气分析提示pH7.32(正常7.35-7.45),PaO₂68mmHg(正常80-100mmHg),PaCO₂45mmHg(正常35-45mmHg);血常规示嗜酸性粒细胞百分比12%(正常0.5-5%);肺功能(可配合部分)提示第一秒用力呼气容积(FEV₁)占预计值55%(中度急性发作);胸部X线未见肺炎征象。

治疗经过:入院后立即予面罩吸氧(3L/min)、布地奈德+特布他林雾化吸入(每20分钟1次,共3次),甲泼尼龙静脉滴注抗炎,孟鲁司特钠口服。目前治疗第3天,患儿喘息明显缓解,能平卧,偶有单声咳嗽,夜间睡眠安稳。（摸着小宇现在软软的小手,再对比他刚入院时涨红的小脸,我特别能理解家长的心情——有时候“早发现、早干预”真的能救命。）三、护理评估了解小宇的基本情况后,我们需要系统地进行护理评估。这不仅是为了明确当前的护理问题,更是为后续制定个性化护理方案打基础。3.1健康史评估通过与家长沟通,我们梳理出小宇的"哮喘高危因素":

-遗传因素:妈妈有"过敏性鼻炎"病史,爸爸无过敏史;

-环境因素:家中养了1只猫,患儿常与猫接触(猫毛可能是过敏原);

-既往管理:曾规范治疗但自行停药,家长对哮喘"需长期管理"认知不足;

-诱发因素:本次发作前有受凉史(上呼吸道感染是儿童哮喘急性发作最常见诱因)。3.2身体状况评估入院时的身体评估是关键,我们分"视、触、叩、听"四步进行:

-视诊:患儿端坐位,呼吸频率38次/分(正常5岁儿童20-25次/分),鼻翼扇动,三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙)明显,口唇轻度发绀;

-触诊:语颤对称,无胸膜摩擦感,皮肤湿冷(因呼吸做功增加导致);

-叩诊:双肺呈过清音(提示肺过度充气);

-听诊:双肺满布呼气相哮鸣音,呼气时间明显延长(正常呼气:吸气≈1:1,此时可达3:1)。治疗3天后复查：呼吸频率24次/分,三凹征消失,口唇红润,双肺哮鸣音明显减少,偶闻散在痰鸣音。3.3心理社会状况评估患儿方面:小宇刚入院时因呼吸困难、环境陌生而哭闹,拒绝雾化面罩,拉着妈妈的手不肯松开;治疗后情绪逐渐平稳,能配合做简单的游戏(如吹泡泡练习腹式呼吸)。

家长方面:妈妈表现出明显的焦虑,反复询问"会不会留后遗症""激素用多了会不会长不高";爸爸因工作原因未全程陪同,但通过视频多次确认治疗方案。（评估过程中我发现,很多家长对“哮喘”的认知停留在“咳嗽、喘息”层面,对“气道慢性炎症”“长期管理”等概念几乎一无所知。这也提醒我们,健康教育要从“扫盲”开始。）四、护理诊断基于评估结果,结合NANDA(北美护理诊断协会)标准,我们梳理出小宇当前的主要护理诊断:4.1低效性呼吸型态与支气管痉挛、气道炎症导致的通气障碍有关依据:呼吸频率增快(38次/分)、三凹征、哮鸣音、PaO₂降低。4.2清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽无力有关依据:偶有咳嗽但无有效排痰,双肺偶闻痰鸣音,患儿年龄小(5岁)咳嗽反射较弱。4.3焦虑(家长)与患儿病情急、缺乏疾病知识有关依据：家长反复询问病情,情绪紧张,睡眠差（妈妈说“昨晚只眯了2小时”)。4.4知识缺乏(家长)缺乏哮喘急性发作识别、长期管理及用药知识依据:既往自行停药,未识别本次发作早期症状（如夜间咳嗽加重）,对激素副作用过度担忧。（护理诊断不是“套模板”,得结合每个孩子的具体情况。比如小宇的“知识缺乏”主要集中在家长层面,而有些大孩子可能因为“怕麻烦”不配合用药,护理诊断就要调整为“不依从性”。）五、护理目标与措施明确护理诊断后,我们制定了"短期-中期-长期"结合的护理目标,并细化了具体措施。5.1低效性呼吸型态目标:24小时内患儿呼吸频率降至25次/分以下,三凹征消失,血气分析恢复正常。

措施:

-氧疗管理:入院时予面罩吸氧(3L/min),密切观察氧饱和度(SpO₂),维持在95%-98%(低于92%需调高氧流量或改用鼻导管高流量);每30分钟记录呼吸频率、节律及SpO₂变化。

-雾化吸入护理:急性期予"高剂量短效β₂受体激动剂(SABA)+吸入性糖皮质激素(ICS)"联合雾化(特布他林2.5mg+布地奈德1mg),前1小时每20分钟1次,之后根据症状每1-4小时1次。操作时注意:①选择适合儿童的面罩(紧扣口鼻但不压迫眼睛);②雾化前30分钟避免进食(防呕吐);③雾化后协助患儿漱口、洗脸(减少口咽部激素残留);④小宇一开始抗拒面罩,我们用"吹彩虹""给小鼻子洗香香"的游戏引导,他很快就配合了。

-体位护理:急性期取半坐卧位(床头抬高45°),背后垫软枕支撑,减少回心血量减轻心肺负担;缓解后鼓励患儿多变换体位(侧卧位、平卧位交替),促进肺扩张。5.2清理呼吸道无效目标:3天内患儿能有效咳嗽排痰,双肺痰鸣音消失。

措施:

-拍背排痰:餐后1小时或雾化后30分钟进行,手掌呈空心状,从下往上、由外向内叩击背部(避开脊柱和腰部),每次5-10分钟,小宇一开始觉得"痒痒的好玩",后来会主动说"护士阿姨再拍拍"。

-湿化气道:保持病房湿度50%-60%(用加湿器调节),遵医嘱予生理盐水雾化(每次2ml,每日2次),稀释痰液。

-咳嗽训练:教小宇"深吸气-屏气-用力咳嗽"的技巧,用"吹纸巾"游戏练习呼气力量(把纸巾放在面前,深呼气让纸巾飘动)。5.3焦虑(家长)目标：48小时内家长情绪平稳,能参与患儿护理。

措施：

-情感支持：小宇妈妈第一次见孩子喘成这样,我陪她在走廊坐了10分钟,听她哭着说“都怪我没早带来医院”。我握着她的手说：“现在开始治疗还不晚,您稳定情绪,孩子才能更安心。”

-信息透明：每2小时向家长反馈患儿病情变化（如“刚测了血氧97%,比入院时好多了”),用手机拍小宇玩玩具的视频发给爸爸,让家属“看得见进展”。

-参与护理：教妈妈正确的拍背手法,让她给小宇做雾化时扶住面罩,通过“参与感”减轻无助感。5.4知识缺乏(家长)目标:出院前家长能复述哮喘急性发作识别要点、正确使用吸入装置、理解长期规范治疗的重要性。

措施:

-一对一宣教:用“画图+实物演示”讲解哮喘的本质（气道慢性炎症,不是‘感染’）,展示正常气道与哮喘发作时气道的区别（画两个管子,一个通畅,一个被‘小虫子’（炎症）和‘小弹簧’（痉挛）堵住）。

-用药指导:重点示范“压力定量气雾剂（pMDI）+储雾罐”的使用步骤（摇一摇-咬嘴含住-深吸气-按药-屏气10秒）,让妈妈反复练习直到熟练；解释激素的局部作用（“药主要到肺里,不是全身,每天2喷的量比吃一片激素小多了”）。

-急性发作识别清单:列出“需要立即就医”的信号:①喘息持续＞2小时不缓解；②不能完整说话（如说3个字就要喘气）；③口唇发绀；④吸入SABA后无改善。（护理措施要“接地气”,比如教家长认“三凹征”时,我指着小宇的锁骨窝说：“您看这里凹下去了,像小坑一样,就是三凹征,说明孩子喘气很费劲。”家长一下就记住了。）六、并发症的观察及护理哮喘急性发作期可能出现多种并发症,早期识别是关键。我们重点观察以下几点:6.1呼吸衰竭表现:患儿由烦躁转为嗜睡或意识模糊,呼吸频率由快变慢(＜12次/分),SpO₂持续＜90%,血气分析PaCO₂＞50mmHg(提示Ⅱ型呼吸衰竭)。

护理:立即通知医生,配合行无创正压通气(NIPPV)或气管插管,保持气道通畅,监测生命体征。小宇入院时PaCO₂45mmHg(接近临界值),我们每2小时复查血气,所幸治疗后逐渐恢复。6.2气胸/纵隔气肿表现:突然出现一侧胸痛(患儿可能哭闹、拒按患侧),呼吸窘迫加重,患侧呼吸音减弱,叩诊鼓音。

护理:避免剧烈咳嗽(可遵医嘱用镇咳药),准备胸腔穿刺包,配合医生排气。小宇治疗期间未出现此并发症,但我们每天听诊双肺,确保早发现。6.3脱水表现:尿量减少(＜1ml/kg/h),皮肤弹性差,口唇干燥。因患儿呼吸增快导致不显性失水增加(比平时多30%-50%)。

护理:鼓励少量多次饮水(每15分钟喝5-10ml温水),记录24小时出入量,必要时静脉补液(小宇入院后尿量正常,未补液)。（并发症观察要“眼尖心细”,比如小宇治疗第2天突然哭闹说“胸口疼”,我们立即听诊,发现双肺哮鸣音对称,排除了气胸,后来才知道是他玩玩具时不小心撞了床栏——虚惊一场,但也提醒我们任何异常都不能放过。）七、健康教育健康教育不是"出院前发张传单",而是贯穿整个住院过程的"动态指导"。我们针对小宇一家的需求,分阶段进行:7.1急性期(入院1-2天)重点：缓解家长焦虑,教会“紧急处理”。

-示范“万托林（沙丁胺醇)”的正确使用（急性发作时首选),强调“每20分钟1次,最多3次,无效立即就医”；

-告知“避免诱因”的简单方法：暂时把猫送到亲戚家（控制过敏原),避免冷空气直吹（出门戴口罩),不吃明确过敏的食物（小宇既往对芒果过敏,家长已记录)。7.2缓解期(住院3-5天)重点：建立“长期管理”意识,教会“家庭监测”。

-教家长使用“峰流速仪”（小宇能配合后,每天早晚测1次,记录在哮喘日记里),解释“个人最佳值”的意义（比如小宇的最佳值是200L/min,低于160L/min提示可能发作)；

-强调“不能自行停药”：“哮喘就像小火苗,表面灭了但底下还有火星,规范用药（如ICS)是为了彻底浇灭它。”7.3出院前(住院5-7天)重点:制定“个性化方案”,明确“复诊计划”。

-发放“哮喘管理手册”（含用药时间表、峰流速记录表、紧急联系人）；

-预约1个月后复诊（评估肺功能、调整药物剂量）,提醒“即使没症状也要来”；

-留科室电话,告知“晚上喘得厉害可以先打电话问,别慌”。（小宇妈妈出院前拉着我的手说：“以前总觉得激素可怕,现在才知道不用更可怕。”这比任何“宣教成功”的指标都让我欣慰。）八、总结这次护理查房,我们从一个具体病例出发,梳理了小儿哮喘急性发作期的护理全流程。我最深的体会是:哮喘护理不