医保内部管理制度范文

医保内部管理制度范文为规范本单位基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等各类医保基金的使用管理，严格落实国家、省、市医保政策及医保服务协议要求，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，结合本单位运营实际，制定本制度。本制度适用于本单位所有参与医保服务的管理人员、医务人员、收费人员、信息维护人员及其他相关工作人员，覆盖门诊、住院、慢病管理、异地就医、医保结算等所有医保服务场景。一、组织架构与岗位职责本单位设立医保工作领导小组，作为医保管理工作的最高决策机构，组长由单位主要负责人担任，副组长由分管医保、医疗、财务、信息工作的副职领导担任，成员包括医保管理科、医务科、护理部、药学部、财务科、信息科、病案室、各临床科室主任及科室医保联络员。医保工作领导小组承担以下职责：贯彻落实医保行政部门、经办机构发布的各项政策文件及服务协议要求，统筹部署本单位医保管理年度工作规划、专项整治行动等重点任务；每季度至少召开1次医保专题工作会议，研判本单位医保基金运行风险，研究解决医保管理工作中出现的重大问题；审核本单位医保相关管理制度、医保基金年度预决算、违规问题整改方案、医保考核奖惩结果等重要文件；对本单位医保基金安全负主体责任，督促各部门落实医保管理职责，配合医保行政部门、经办机构的监督检查、考核评估工作。医保工作领导小组下设医保管理科作为日常办事机构，配备与本单位服务规模相匹配的专职医保管理人员，原则上每服务1万名参保人员配备不少于1名专职医保管理员，医保管理科承担以下职责：负责医保政策的传达、培训、落实，对接医保经办机构的各项业务工作，按时完成各类医保数据报送、费用申报、异议申诉等任务；负责医保服务协议的认领、分解，将协议条款细化为各科室的具体工作要求，定期对照协议开展自查，及时整改存在的问题；负责对临床科室医保服务行为的日常巡查、稽核、考核，督促科室整改违规问题，建立医保管理台账；负责受理参保人员医保相关的咨询、投诉，及时处置医保结算纠纷；负责医保目录的维护、匹配、更新，确保本单位药品、诊疗项目、服务设施的医保属性与医保部门要求一致；负责医保费用的申拨、对账，配合财务科完成医保基金的核算、管理工作。各临床科室设立1名专职医保联络员，由科室副主任或高年资医护人员担任，承担以下职责：负责本科室医保政策的传达、落实，督促科室医务人员严格执行医保规定；及时向医保管理科反馈本科室医保运行中出现的问题、医务人员及参保人员的政策诉求；配合医保管理科完成本科室违规问题整改、医保数据核对、政策宣传等工作。财务科医保相关职责：负责医保基金的专户管理、单独核算，严格按照财务制度规范医保基金的收支流程，严禁挪用、截留、套取医保基金；按时完成医保费用的申报、对账工作，及时核对医保经办机构拨付的基金金额，配合医保管理科完成拒付费用的申诉、核算工作；定期开展医保基金财务审计，向医保工作领导小组汇报基金收支情况，配合医保部门的基金审计、检查工作。信息科医保相关职责：负责医保信息系统的日常维护，确保医保结算、数据上传的准确性、及时性，保障医保电子凭证、异地就医直接结算、DRG/DIP付费、门诊共济保障等功能正常运行；严格按照医保部门要求完成信息系统改造，不得拖延、拒绝系统改造影响参保人员正常结算；负责医保数据的安全管理，落实数据等级保护要求，严禁泄露参保人员个人信息、篡改医保结算数据。医务科、护理部、药学部、病案室等职能科室按照各自职责，配合医保管理科做好诊疗行为规范、护理服务规范、药品耗材管理、病案编码质量管控等相关工作，共同落实医保管理要求。二、医保政策学习培训制度本单位建立分层分类的医保政策培训体系，确保所有相关工作人员精准掌握医保政策要求，避免因政策不熟悉引发违规问题。新入职人员岗前培训必须设置医保政策专项模块，培训时长不少于8学时，培训内容包括医保政策基础常识、基金监管法律法规、本单位医保管理制度、违规典型案例等，培训结束后组织专项考核，考核不合格的人员不得上岗，需参加补考直至合格。在岗工作人员每年至少接受4次全员医保政策培训，每次培训时长不少于4学时，培训内容包括最新医保政策调整、医保服务协议更新内容、基金监管最新要求、本单位医保运行存在的问题及整改要求等，培训采用线上线下结合的方式，线下培训包括政策解读会、案例分析会、现场答疑会，线上培训包括医保部门官方发布的政策解读视频、本单位录制的培训课件、线上答题等。针对医保管理人员、临床科室医保联络员、病案编码人员、收费人员等重点岗位人员，每年至少组织2次专项提升培训，培训内容包括医保费用审核规则、DRG/DIP付费操作规范、医保目录匹配规则、违规问题排查方法、投诉处置技巧等，提升重点岗位人员的医保管理能力。收到医保部门发布的新政策、新要求后，医保管理科需在15个工作日内完成全员培训，确保所有工作人员及时掌握政策调整内容，同步完成信息系统调整、流程优化等配套工作，保障新政策平稳落地。每次培训需建立完整的培训档案，包括培训通知、培训课件、签到表、考核试卷、考核结果通报等，档案留存期限不少于3年，培训考核结果纳入工作人员年度绩效考核、职称评定、岗位聘任的参考依据。三、参保人员就医服务管理制度（一）身份核验管理参保人员就诊时，接诊医师、收费人员必须核验参保人员的医保电子凭证、社保卡或有效身份证件，确认人证一致后方可提供医保服务，严禁为未持有效医保凭证的人员冒用他人医保身份结算，严禁为非参保人员开具医保处方、办理医保住院。发现参保人员冒用他人医保身份的，需立即停止医保结算，及时上报医保经办机构处置。（二）门诊就医管理严格执行首诊负责制，严禁推诿、拒诊符合医保支付范围的参保人员，尤其是异地就医、门诊慢特病、医疗救助对象等特殊群体，确因本单位诊疗能力不足需要转诊的，需按照医保部门要求为参保人员办理转诊备案手续，主动告知参保人员转诊相关医保政策。接诊医师需严格按照诊疗规范、医保目录范围开具处方，普通门诊处方用量不超过7天，慢性病处方用量不超过12周，严禁开大处方、人情方，严禁串换药品、诊疗项目，严禁将非医保支付范围内的费用串换为医保支付范围结算。门诊慢特病患者就诊时，医师需先核对其慢特病资格，开具的处方需与认定的慢特病病种相关，严禁为慢特病患者开具与病种无关的药品、诊疗项目纳入医保结算，严禁虚开慢特病处方套取医保基金。（三）住院就医管理严格掌握住院指征，严禁将不符合住院标准的参保人员收住入院，严禁挂床住院、分解住院、虚构住院，住院参保人员的在床率需不低于90%，医保管理科日常巡查发现参保人员不在床且无正当理由的，视为挂床住院，相关费用不得纳入医保结算。严格执行住院费用每日清单制度，每日将参保人员的费用明细发放给患者或其家属核对，明确告知费用的医保支付、个人自付情况，参保人员对费用有异议的，医护人员需及时予以解答。住院期间严禁要求参保人员到门诊或外购药品、诊疗项目，确因本单位无相关药品、项目需要外购的，需按照医保部门要求办理备案手续，相关费用方可纳入医保结算。出院带药严格执行医保规定，一般疾病出院带药不超过7天用量，慢性病出院带药不超过12周用量，严禁超量带药、带与本次住院疾病无关的药品。（四）异地就医与特殊群体管理严格落实异地就医直接结算政策，不得推诿、拒绝符合异地就医直接结算条件的参保人员持卡（码）结算，异地参保人员就诊时，需主动告知其异地就医结算的相关政策，及时上传结算数据，配合异地医保经办机构的核查工作。落实低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等医疗救助对象的倾斜保障政策，在结算时优先执行医疗救助待遇，不得克扣、拖欠医疗救助资金。为老年人、残疾人、孕产妇等特殊参保群体提供医保结算绿色通道，优先办理医保相关业务，针对行动不便的参保人员提供上门办理、帮办代办服务。四、医保目录与收费管理制度建立医保目录动态维护机制，安排专人负责医保目录的维护、匹配工作，收到医保部门发布的医保目录调整通知后，需在10个工作日内完成本单位药品、诊疗项目、服务设施的目录匹配工作，匹配完成后需经医保管理科负责人、信息科负责人双重复核，确认无误后方可上线使用，严禁擅自调整医保目录支付范围、支付比例、限价标准。本单位新增药品、诊疗项目、服务设施需要纳入医保支付范围的，需按照医保部门要求提交申报材料，经医保部门审核通过后方可纳入医保结算，严禁擅自将未纳入医保目录的项目纳入医保结算。严格执行医保部门公布的医保支付限价、医疗服务价格政策，严禁超标准收费、重复收费、分解收费、自立项目收费，药品、诊疗项目、服务设施的收费标准需在本单位显著位置公示，接受参保人员监督。严格落实自费项目告知制度，接诊医师为参保人员使用医保目录外的药品、诊疗项目、服务设施的，需提前告知参保人员或其家属，说明费用自付情况，征得其书面同意后方可使用，严禁诱导参保人员使用高值自费项目，严禁未告知直接收取自费费用。严格执行药品、耗材集中带量采购政策，优先采购使用集中带量采购中选产品，确保中选产品的使用量达到医保部门要求的比例，严禁囤积非中选产品、限制中选产品使用，药品耗材的进销存台账需完整准确，做到账实相符，配合医保部门的盘查工作。五、医保费用结算与基金管理制度每月按照医保经办机构要求及时、准确申报上月发生的医保费用，申报前需经过医保管理科专职审核人员初审、复审，重点核查异常费用、大额费用、高值耗材使用费用，确保申报数据与实际发生的医疗费用一致，严禁虚报、瞒报、多报医保费用。每月收到医保经办机构拨付的医保费用后，财务科需在5个工作日内与申报数据核对，出现扣减、拒付的情况，及时反馈给医保管理科，医保管理科需在10个工作日内排查扣减、拒付的原因，属于本单位违规的，及时落实整改，属于医保经办机构审核有误的，及时提交申诉材料，申请重新拨付。医保基金纳入专用账户管理，单独核算，专款专用，严禁与本单位的其他资金混用，严禁截留、挪用、套取医保基金，严禁将医保基金用于非医保支付范围的支出，每年至少开展1次医保基金使用情况内部审计，审计结果需向医保工作领导小组汇报，针对审计发现的问题及时整改。严格落实DRG/DIP付费相关政策要求，成立由医保管理科、医务科、病案室、财务科人员组成的DRG/DIP工作专班，负责分组数据上传、病案编码质量管控、付费数据分析、成本管控等工作，严禁高套编码、分解住院、低标准入院、推诿重症患者等违规行为，定期开展DRG/DIP付费运行分析，针对亏损病组及时优化诊疗路径，降低诊疗成本，在保障医疗质量的前提下合理控制医保基金支出。六、医保基金监管与内部稽核制度建立日常巡查机制，医保管理科每周至少开展2次临床科室日常巡查，巡查内容包括人证核验情况、诊疗行为规范情况、自费项目告知情况、住院在床情况、医保政策落实情况等，每次巡查需填写巡查记录，发现违规问题当场指出，要求科室立即整改，整改情况跟进核实。建立月度稽核机制，每月抽取不少于10%的门诊处方、不少于5%的住院病案进行人工稽核，运用医保智能监控系统开展线上稽核，设置大处方、过度检查、重复收费、串换项目等预警规则，系统实时推送异常数据，医保稽核人员当日完成异常数据核查，重点核查大处方、串换项目、高套编码、过度诊疗、虚假费用等违规问题，稽核结果形成月度稽核通报，下发到各临床科室。建立专项检查机制，每季度针对门诊慢特病、异地就医、高值医用耗材使用、康复理疗项目等重点领域开展1次专项检查，每年至少开展1次全覆盖的医保基金使用专项自查，自查覆盖率达到100%，自查发现的问题建立问题台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施，确保整改到位，整改完成后组织“回头看”核查，避免问题反弹。建立问题移送机制，内部稽核发现的违规问题，涉及医务人员个人的，移送至人事、医务部门按照规定处理，涉及套取、骗取医保基金涉嫌违法犯罪的，及时移送医保行政部门、司法机关处理，严禁瞒报、漏报违规问题。建立举报奖励制度，在本单位显著位置公示医保违规举报电话、举报邮箱，鼓励单位职工、参保人员举报医保违法违规行为，举报线索经查证属实的，给予举报人500-5000元的现金奖励，奖励资金从本单位绩效奖金中列支，严格保护举报人个人信息，严禁打击报复举报人。七、考核与奖惩制度将医保管理工作纳入各科室年度绩效考核指标，权重不低于绩效考核总分的15%，考核内容包括医保政策落实情况、违规问题发生率、医保费用控制情况、参保人员医保投诉率、整改完成率等，每月对各科室医保管理情况进行评分，评分结果与科室绩效奖金直接挂钩。年度医保考核排名前3的科室，给予科室年度绩效奖金总额3%-5%的奖励，对在医保管理工作中表现突出的个人，包括医保管理人员、临床医师、医保联络员等，给予1000-3000元的现金奖励，在职称评定、岗位聘任、评优评先中给予优先考虑。对日常巡查、月度稽核、专项检查中发现的违规问题，视情节轻重给予相应处罚：情节较轻、未造成基金损失的，给予口头警告、责令作出书面检查，扣除个人当月10%-30%的绩效奖金；情节较重、造成基金损失1万元以下的，给予通报批评、暂停医保处方权1-3个月，扣除个人当月30%-50%的绩效奖金，扣除科室当月5%-10%的绩效奖金；情节严重、造成基金损失1