临床执业医师关于风湿免疫性疾病的习题及答案

临床执业医师关于风湿免疫性疾病的习题及答案一、选择题（最佳选择题，每题只有一个正确答案）1.类风湿关节炎（RA）的基本病理改变是A.软骨退行性变B.滑膜炎C.血管炎D.附着点炎E.关节腔纤维素性渗出【答案】B【解析】类风湿关节炎的核心病理特征是慢性滑膜炎，急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，慢性期滑膜肥厚，形成绒毛样突起（血管翳），侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，导致关节破坏、畸形。血管炎是RA关节外表现的病理基础，附着点炎是强直性脊柱炎的基本病理改变，软骨退行性变是骨性关节炎的病理特征。2.下列自身抗体中，属于系统性红斑狼疮（SLE）标记性抗体，且特异性高达99%的是A.抗核抗体（ANA）B.抗双链DNA（dsDNA）抗体C.抗Sm抗体D.抗SSA抗体E.抗磷脂抗体【答案】C【解析】抗Sm抗体是SLE的标记性抗体，特异性99%，敏感性约25%，与疾病活动度无关，可作为回顾性诊断的重要依据。ANA敏感性高但特异性低，可见于多种结缔组织病；抗dsDNA抗体特异性95%，敏感性70%，与SLE活动度正相关，可用于病情监测；抗SSA抗体常见于干燥综合征、SLE，与新生儿狼疮、光过敏相关；抗磷脂抗体与抗磷脂综合征相关，表现为血栓形成、习惯性流产、血小板减少。3.强直性脊柱炎（AS）最早受累的部位是A.腰椎椎体B.骶髂关节C.髋关节D.胸椎椎体E.膝关节【答案】B【解析】强直性脊柱炎属于脊柱关节病，病变通常自骶髂关节开始，沿脊柱向上蔓延，晚期可出现脊柱骨性强直、竹节样改变。约90%的AS患者HLA-B27阳性，典型临床表现为炎性下腰背痛（休息后加重、活动后缓解、夜间痛明显），伴晨僵。4.痛风性关节炎急性期最常受累的关节是A.膝关节B.踝关节C.第一跖趾关节D.腕关节E.掌指关节【答案】C【解析】痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍导致的异质性疾病，急性期典型表现为突发单关节红肿热痛，好发于第一跖趾关节，发生率约50%~70%，多于午夜或清晨发作，疼痛剧烈，24小时内达高峰，初次发作多呈自限性，数天至2周内自行缓解。高嘌呤饮食、饮酒、受凉、劳累、服用噻嗪类利尿剂等是常见诱因，正常血尿酸参考值：男性208~428μmol/L，女性155~357μmol/L。5.下列检查中，对干燥综合征（SS）诊断特异性最高的是A.抗SSA抗体B.抗SSB抗体C.抗核抗体D.唇腺活检E.Schirmer试验【答案】B【解析】抗SSB抗体对干燥综合征的特异性高达95%，敏感性约40%，是SS的标记性抗体；抗SSA抗体敏感性高，但特异性低，也可见于SLE、类风湿关节炎等其他结缔组织病。唇腺活检见灶性淋巴细胞浸润（≥1个灶/4mm²，1个灶为≥50个淋巴细胞聚集）是SS诊断的重要病理学依据，Schirmer试验（≤5mm/5min为阳性）用于评估泪腺分泌功能，仅提示泪腺功能受损，无疾病特异性。6.系统性红斑狼疮患者合并狼疮肾炎，行肾穿刺活检提示为Ⅳ型狼疮肾炎（弥漫增生型），其首选的诱导缓解治疗方案是A.单用糖皮质激素B.糖皮质激素联合羟氯喹C.糖皮质激素联合环磷酰胺D.糖皮质激素联合非甾体抗炎药E.单用吗替麦考酚酯【答案】C【解析】狼疮肾炎共分为6型：Ⅰ型（轻微系膜型）、Ⅱ型（系膜增生型）、Ⅲ型（局灶增生型）、Ⅳ型（弥漫增生型）、Ⅴ型（膜型）、Ⅵ型（终末硬化型）。其中Ⅲ、Ⅳ型以及伴有大量蛋白尿的Ⅴ型属于重型狼疮肾炎，诱导缓解期首选糖皮质激素联合环磷酰胺或吗替麦考酚酯，以控制病情进展、减少肾脏不可逆损伤。羟氯喹是SLE的基础用药，无禁忌证的患者需长期服用，可降低疾病活动度、减少复发。7.关于痛风患者的降尿酸治疗指征，下列说法错误的是A.痛风性关节炎发作≥2次/年B.痛风性关节炎发作1次，伴痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石C.痛风性关节炎发作1次，伴高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病D.首次痛风发作，血尿酸水平≥480μmol/LE.首次痛风发作，血尿酸水平≥540μmol/L【答案】D【解析】2020年ACR痛风诊疗指南推荐降尿酸治疗指征：①痛风性关节炎发作≥2次/年；②痛风性关节炎发作1次，且伴以下任意1项：年龄<40岁、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、CKD≥2期、高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中、心力衰竭；③无痛风发作史，但血尿酸≥540μmol/L。首次痛风发作血尿酸≥480μmol/L不属于强制降尿酸指征，可结合患者意愿评估后决定。8.下列不属于弥漫性结缔组织病的是A.系统性红斑狼疮B.类风湿关节炎C.强直性脊柱炎D.系统性硬化症E.多发性肌炎/皮肌炎【答案】C【解析】风湿免疫性疾病分为十大类，其中弥漫性结缔组织病包括SLE、RA、系统性硬化症、多发性肌炎/皮肌炎、干燥综合征、抗磷脂综合征、血管炎等；强直性脊柱炎属于脊柱关节病范畴，不属于弥漫性结缔组织病。9.类风湿关节炎的关节受累特点不包括A.对称性多关节受累B.主要累及大关节C.腕关节、掌指关节、近端指间关节为常见受累部位D.可出现关节畸形E.晨僵时间通常≥1小时，持续≥6周【答案】B【解析】类风湿关节炎的关节受累以对称性小关节受累为主，最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节，也可累及膝关节、踝关节、肘关节等大关节，晚期可出现关节畸形（如天鹅颈畸形、纽扣花畸形、掌指关节半脱位等）。晨僵是RA的突出临床表现，持续时间与关节炎症程度正相关，≥1小时、持续6周以上是RA分类标准的重要条目。10.关于系统性红斑狼疮患者的妊娠管理，下列说法错误的是A.病情缓解至少6个月以上方可考虑妊娠B.无严重肾脏、心脏、肺脏、中枢神经系统受累C.停用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂6个月以上D.泼尼松维持剂量需≤15mg/dE.妊娠期间可继续服用羟氯喹控制病情【答案】D【解析】SLE患者妊娠需满足以下指征：病情缓解至少6个月，无重要脏器严重受累，泼尼松维持剂量≤10mg/d，停用环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、雷公藤等致畸性免疫抑制剂6个月以上。羟氯喹无致畸作用，妊娠期间可安全使用，可减少妊娠期间疾病复发风险。二、A2型题（病例摘要型最佳选择题）1.患者女性，42岁，对称性多关节肿痛伴晨僵6个月，晨僵持续约2小时，活动后减轻，查体：双侧腕关节、掌指关节、近端指间关节肿胀，压痛阳性，无皮肤红斑，无口腔溃疡，实验室检查：RF128IU/ml（正常<20IU/ml），抗CCP抗体阳性，血沉45mm/h，C反应蛋白28mg/L，腕关节X线提示骨质疏松，关节间隙轻度狭窄。该患者最可能的诊断是A.骨性关节炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.反应性关节炎E.痛风性关节炎【答案】B【解析】患者符合2010年ACR/EULARRA分类标准：对称性多关节受累（小关节为主）、晨僵≥1小时、抗CCP抗体阳性、急性时相反应物升高，X线见关节间隙狭窄，诊断明确。骨性关节炎多见于中老年人，主要累及远端指间关节、膝关节等负重关节，晨僵时间<30分钟，RF、抗CCP抗体阴性；痛风性关节炎好发于男性，多为单关节受累，以第一跖趾关节常见，伴血尿酸升高。2.患者女性，29岁，反复面部红斑、脱发、口腔溃疡3个月，近2周出现双下肢水肿，伴泡沫尿，查体：体温38.1℃，面部可见蝶形红斑，口腔黏膜可见3个痛性溃疡，双下肢凹陷性水肿，实验室检查：血常规白细胞2.8×10^9/L，血红蛋白92g/L，血小板79×10^9/L，尿常规蛋白（+++），红细胞25个/HP，抗dsDNA抗体阳性，补体C30.29g/L（正常0.8~1.5g/L）。该患者最可能的诊断是A.急性肾小球肾炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮，狼疮肾炎D.干燥综合征E.过敏性紫癜【答案】C【解析】患者为育龄期女性，有蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、多系统受累（血液系统三系减少、肾脏损伤）、抗dsDNA抗体阳性、补体降低，符合SLE分类标准，尿蛋白阳性、镜下血尿提示合并狼疮肾炎。3.患者男性，27岁，下腰背痛伴晨僵3年，夜间痛明显，翻身困难，活动后症状明显减轻，伴足跟痛，查体：腰椎活动受限，胸廓活动度2cm（正常≥2.5cm），实验室检查HLA-B27阳性，骶髂关节X线提示双侧骶髂关节关节面模糊，可见虫蚀样破坏，关节间隙变窄，符合Ⅱ级改变。该患者最可能的诊断是A.腰椎间盘突出症B.强直性脊柱炎C.腰肌劳损D.类风湿关节炎E.骨关节炎【答案】B【解析】患者为青年男性，典型炎性下腰背痛表现（休息加重、活动缓解、夜间痛）、胸廓活动度下降、HLA-B27阳性、双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级，符合1984年纽约AS分类标准，诊断明确。腰椎间盘突出症为机械性腰背痛，活动后加重，休息后缓解，HLA-B27阴性，无骶髂关节破坏。4.患者男性，56岁，午夜突发右第一跖趾关节剧烈疼痛6小时，伴局部红肿、皮温升高，既往有高血压病史5年，长期服用氢氯噻嗪控制血压，查体：右第一跖趾关节红肿，压痛明显，活动受限，查血尿酸572μmol/L，肝肾功能正常，血常规白细胞11.2×10^9/L，C反应蛋白32mg/L。该患者急性期首选的治疗药物是A.别嘌醇B.非布司他C.苯溴马隆D.秋水仙碱E.丙磺舒【答案】D【解析】患者诊断为痛风性关节炎急性期，首选非甾体抗炎药、秋水仙碱缓解症状，秋水仙碱是痛风急性期特效药物，发病48小时内使用疗效更佳。急性期禁用抑制尿酸生成（别嘌醇、非布司他）或促进尿酸排泄（苯溴马隆、丙磺舒）的药物，避免血尿酸波动导致症状加重或迁延不愈，需待症状完全缓解2~4周后启动降尿酸治疗。5.患者女性，54岁，口干、眼干4年，进干食需用水送服，反复出现猖獗性龋齿，近半年出现双下肢紫癜样皮疹，查体：多个牙齿残根，腮腺无肿大，实验室检查抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，Schirmer试验3mm/5min，唇腺活检可见3个灶性淋巴细胞浸润。该患者最可能的诊断是A.系统性红斑狼疮B.类风湿关节炎C.干燥综合征D.系统性硬化症E.多发性肌炎【答案】C【解析】患者有口干、眼干表现，猖獗性龋齿是SS的典型口腔表现，抗SSB抗体阳性、Schirmer试验阳性、唇腺活检见灶性淋巴细胞浸润，符合2016年ACR/EULAR干燥综合征分类标准，诊断明确。三、A3/A4型题（共用题干题）（1~3题共用题干）患者女性，34岁，反复发热、多关节痛、光过敏2个月，近1周出现头痛、呕吐，伴右侧肢体无力，查体：体温38.5℃，面部可见蝶形红斑，双侧腕关节、膝关节压痛，无肿胀，右侧肢体肌力4级，病理征阳性，实验室检查：血常规白细胞3.1×10^9/L，血小板82×10^9/L，尿常规蛋白（++），抗核抗体1:320阳性，抗dsDNA抗体阳性，补体C30.31g/L，脑脊液检查压力升高，白细胞25×10^6/L，蛋白轻度升高，糖和氯化物正常，头颅MRI可见颅内多发白质病变。1.该患者最可能的诊断是A.系统性红斑狼疮，神经精神狼疮B.类风湿关节炎合并脑血管意外C.干燥综合征合并中枢神经系统受累D.多发性硬化E.病毒性脑炎【答案】A【解析】患者符合SLE诊断标准，出现头痛、呕吐、肢体无力、脑脊液异常、头颅MRI异常，排除感染、血栓等其他病因后，诊断为神经精神狼疮（狼疮脑病），是SLE的危重并发症，提示病情活动。2.该患者目前的首选治疗方案是A.大剂量糖皮质激素冲击联合鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松B.羟氯喹联合非甾体抗炎药C.单用环磷酰胺D.抗病毒治疗E.改善脑循环治疗【答案】A【解析】神经精神狼疮属于重型SLE，诱导缓解期首选大剂量甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d，连用3~5天），联合鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松，同时加用环磷酰胺等免疫抑制剂控制病情进展。3.该患者经治疗后病情缓解，后续维持治疗阶段的药物选择不包括A.小剂量泼尼松B.羟氯喹C.吗替麦考酚酯D.甲氨蝶呤E.大剂量免疫球蛋白【答案】E【解析】SLE维持治疗阶段以小剂量糖皮质激素（泼尼松≤10mg/d）联合羟氯喹、免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等）为主，大剂量免疫球蛋白主要用于SLE合并重症感染、血小板减少危象等紧急情况，不用于常规维持治疗。（4~6题共用题干）患者男性，51岁，反复多关节红肿热痛8年，未规律治疗，既往有高脂血症、脂肪肝病史，查体：双侧第一跖趾关节变形，肘关节伸侧可见多个黄白色皮下结节，质硬，无压痛，查血尿酸623μmol/L，肌酐138μmol/L，24小时尿尿酸2.1mmol（正常2.4~5.4mmol）。4.该患者肘关节伸侧的皮下结节最可能是A.类风湿结节B.痛风石C.皮下脂肪瘤D.结节性红斑E.骨性结节【答案】B【解析】患者长期痛风病史，未规律治疗，血尿酸显著升高，肘关节伸侧的黄白色皮下结节是痛风石，是尿酸盐结晶沉积所致，为慢性痛风的典型表现。5.该患者的降尿酸治疗首选药物是A.别嘌醇B.非布司他C.苯溴马隆D.丙磺舒E.秋水仙碱【答案】B【解析】患者24小时尿尿酸<2.4mmol，提示尿酸排泄减少，但肌酐升高（CKD2期），合并脂肪肝，促尿酸排泄药物苯溴马隆、丙磺舒需慎用（肾结石、CKD≥3期患者禁用）；别嘌醇需警惕超敏反应，HLA-B*5801阳性患者禁用，非布司他为选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，抑制尿酸生成，肾功能不全患者无需调整剂量，适合该患者。6.该患者降尿酸治疗过程中，为预防痛风急性发作，可联合使用的药物是A.小剂量秋水仙碱B.小剂量泼尼松C.非甾体抗炎药D.碳酸氢钠E.以上均可【答案】E【解析】降尿酸治疗初期，血尿酸波动易诱发痛风急性发作，可预防性使用小剂量秋水仙碱（0.5~1mg/d），连续使用3~6个月，也可选择小剂量糖皮质激素或非甾体抗炎药，碳酸