2026年医疗质量安全核心制及病历书写规范试题及答案

2026年医疗质量安全核心制及病历书写规范试题及答案一、单项选择题（共15题，每题3分，共45分）1.依据2026年最新修订的《医疗质量安全核心制度实施细则》，首诊医师接诊急危重症患者后，以下处置流程符合要求的是（）A.经判断不属于本专科诊疗范围的，立即指导患者前往对应专科就诊B.患者生命体征不稳定时，先予抢救维持生命体征，再组织多学科会诊评估转诊必要性C.家属主动要求转院的，无需评估患者病情直接签署知情同意书后放行D.首诊医师下班交接后，对该患者的诊疗责任自动转移给接班医师2.三级查房制度要求，主任医师/副主任医师每周至少查房（）次，对新入院急危重症患者应当在（）小时内完成首次查房。A.2；24B.3；48C.2；72D.3；243.根据最新《病历书写基本规范（2025版）》，入院记录应当由经治医师在患者入院后（）小时内完成，首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.24；8B.12；4C.48；12D.72；244.急会诊请求发出后，会诊医师应当在（）分钟内到场，普通会诊应当在（）小时内完成。A.5；12B.10；24C.15；48D.20；725.手术安全核查的三方责任人分别是（），核查的三个阶段不包括（）。A.手术医师、麻醉医师、巡回护士；患者进入手术室时B.手术医师、管床护士、麻醉医师；麻醉实施前C.主刀医师、麻醉医师、器械护士；手术开始前D.主刀医师、管床医师、巡回护士；患者离开手术室前6.接到临床实验室危急值报告后，接获的医护人员应当在（）分钟内告知主管/值班医师，医师应当在接报后（）分钟内落实处置并在病程记录中完整记录处置情况。A.5；15B.10；30C.15；60D.20；1207.根据分级护理制度，一级护理患者的巡视间隔时间不超过（）小时，护理记录至少每（）小时记录1次。A.1；4B.2；8C.0.5；2D.3；128.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡后（）个工作日内完成，存在尸检需求的应当在尸检报告出具后（）个工作日内完成讨论。A.3；5B.7；5C.7；10D.14；109.以下病历书写内容不符合规范的是（）A.主诉字数控制在20字以内，能够准确反映患者主要就诊诉求B.现病史完整记录疾病发生、发展、诊疗经过及与本次疾病相关的鉴别诊断信息C.实习医务人员书写的病历无需经执业医师审核签字即可归档D.电子病历签名采用实名认证+人脸识别双重验证，签名时间精确到分钟10.手术分级管理制度中，四级手术应当由（）及以上职称医师主持，术前讨论应当由（）主持。A.主治医师；科主任或副主任医师以上职称医师B.副主任医师；科主任或主任医师C.主任医师；医务科负责人D.高年资主治医师；副主任医师11.疑难病例讨论是指对入院（）个工作日内未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂的病例组织的讨论，参会人员至少包括（）名以上不同专业的医师。A.3；2B.5；3C.7；2D.10；312.临床用血审核制度要求，同一患者一天申请备血量达到（）毫升的，由科室主任核准签发后报医务部门批准方可备血。A.800B.1600C.2000D.240013.电子病历归档时限要求，二级以上医疗机构出院患者电子病历应当在出院后（）个工作日内完成归档，纸质病历归档时限不超过（）个工作日。A.3；7B.7；15C.15；30D.30；6014.医疗不良事件上报遵循的原则不包括（）A.自愿性B.非处罚性C.保密性D.公开性15.以下不属于医疗质量安全核心制度的是（）A.抗菌药物分级管理制度B.新技术和新项目准入制度C.医保费用审核制度D.信息安全管理制度二、多项选择题（共10题，每题4分，共40分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.主观、高效2.以下属于危急值报告范围的有（）A.血清钾浓度≤2.8mmol/L或≥6.2mmol/LB.随机血糖≤2.2mmol/L或≥22.2mmol/LC.头颅CT提示颅内出血量≥30mlD.心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死3.术前讨论应当涵盖的内容包括（）A.手术指征、手术方案、手术风险B.术中注意事项、术后并发症预防及处置预案C.患者及家属沟通情况、知情同意书签署情况D.替代医疗方案说明4.三级查房记录内容应当包括（）A.病情评估、诊断意见B.进一步检查治疗方案调整意见C.对下级医师诊疗工作的指导意见D.患者家属的所有诉求5.以下符合会诊制度要求的有（）A.普通会诊应当由主治医师及以上职称医师承担B.急会诊可以由值班的住院医师先行到场处置，后续及时向上级医师汇报C.会诊意见应当在病程记录中完整记录，对未采纳的会诊意见无需说明理由D.多学科会诊应当由申请科室主任主持，医务部门必要时协调参会6.患者有权复印或者复制的病历资料包括（）A.入院记录、体温单、医嘱单B.检验报告、医学影像检查资料C.病程记录、疑难病例讨论记录D.手术同意书、麻醉同意书7.以下关于手术分级管理的说法正确的有（）A.低年资主治医师可以主持三级手术B.副主任医师可以主持四级手术，无需上级医师指导C.新技术新项目相关手术应当按照最高级别手术管理D.基层医疗机构不得开展四级手术8.以下关于病程记录书写要求正确的有（）A.病危患者应当至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录B.病重患者应当至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的患者应当至少每3天记录1次病程记录D.病情稳定的慢性病患者应当至少每7天记录1次病程记录9.医疗质量安全核心制度中需要履行知情告知义务的环节包括（）A.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗B.临床试验、新技术新项目应用C.患者病情加重、病危通知D.医保自费项目使用10.以下属于查对制度覆盖的环节有（）A.医嘱查对B.服药、注射、输液查对C.输血查对D.手术患者、标本查对三、判断题（共10题，每题1.5分，共15分，正确打√，错误打×）1.首诊医师对接诊的患者仅承担首次诊疗责任，患者转科后首诊责任自动终止，无需承担后续诊疗相关的连带责任。（）2.值班医师值班期间可以自行决定紧急救治急危重症患者，无需请示上级医师。（）3.死亡病例讨论记录应当归入病历，讨论过程中不同意见可以不用记录。（）4.病历书写出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。（）5.临床用血前应当由两名医护人员共同核对患者信息、用血信息，核对无误后方可输注。（）6.一级手术不需要开展术前讨论，由手术医师自行决定手术方案即可。（）7.患者出院后，主管医师可以根据需要随意修改已归档的病历内容。（）8.危急值报告登记本应当记录危急值内容、接获时间、接获人、告知医师时间、医师处置情况等信息，保存期限不少于3年。（）9.新技术新项目准入前应当完成伦理审查、技术论证、风险评估三个环节，缺一不可。（）10.医患沟通记录应当由沟通医师和患者/家属双方签字确认后归入病历。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.案例背景：2026年3月15日，某二级医院急诊科首诊医师王某接诊1名72岁男性患者，家属代诉患者突发胸痛2小时，王某行心电图检查提示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，考虑急性前壁心肌梗死。王某告知家属患者病情危重，建议立即行PCI治疗，但本院心内科当日无手术医师在岗，家属要求自行转往上级医院。王某未评估患者转运风险，未给予抗凝、抗血小板等术前预处理，未联系上级医院转诊对接，仅让家属签署了《自动出院知情同意书》后即允许患者自行乘坐私家车转院，转运途中患者突发室颤猝死。事后查阅病历发现，王某仅书写了100字左右的急诊病历，未记录患者病情评估、转运风险告知、预处理建议等内容，首次病程记录未完成。问题：（1）该案例中相关医务人员违反了哪些医疗质量安全核心制度？（2）病历书写存在哪些不符合规范的问题？（3）针对该类问题的整改措施有哪些？2.案例背景：2026年5月22日，某三级医院普外科为1名56岁女性患者行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术后患者返回病房。术后第2天患者出现发热，体温38.7℃，主管医师李某给予退热药物对症处理后未在病程记录中记录发热原因分析、辅助检查安排、处置效果评估等内容。术后第3天患者体温升至39.2℃，出现头痛、呕吐症状，上级医师查房时未对发热症状进行分析，仅调整了抗生素用药方案，未在查房记录中记录调整抗生素的依据。术后第5天患者出现意识障碍，行头颅CT检查提示颅内感染，最终因感染性休克抢救无效死亡。事后查阅病历发现，术前讨论记录未提及颅内感染相关的术后并发症预防方案，抗菌药物使用前未留取病原学标本，用药调整无依据记录。问题：（1）该案例中违反了哪些医疗质量安全核心制度？（2）病历书写存在哪些突出问题？（3）该案例带来的警示有哪些？一、单项选择题答案及解析1.B解析：首诊负责制要求急危重症患者无论是否属于本专科范围，首诊医师必须先予抢救稳定生命体征，不得推诿；家属要求转院的必须充分评估转运风险，落实预处理措施并对接接收医院后方可转院；首诊责任不因医师下班交接而终止，需全程跟进诊疗衔接。2.A解析：2026版核心制度细则明确要求主任医师/副主任医师每周至少查房2次，新入院急危重症患者24小时内完成首次上级医师查房。3.A解析：《病历书写基本规范（2025版）》明确入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成。4.B解析：急会诊10分钟内到场，普通会诊24小时内完成是最新统一要求。5.A解析：手术安全核查三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，三个阶段为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，进入手术室时不属于核查阶段。6.B解析：接获危急值10分钟内告知医师，医师30分钟内落实处置并记录是2025版危急值管理规范的强制要求。7.A解析：一级护理每1小时巡视1次，每4小时记录1次护理记录。8.B解析：死亡病例7个工作日内讨论，尸检报告出具后5个工作日内完成补充讨论。9.C解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历必须经过本医疗机构注册的执业医师审核、修改并签字确认后方可生效归档。10.A解析：四级手术由主治医师及以上职称主持，术前讨论由科主任或副主任医师以上职称人员主持。11.B解析：入院5个工作日未明确诊断的病例应当组织疑难病例讨论，参会人员至少3名不同专业医师。12.B解析：同一患者1天备血量超过1600ml的需医务部门审批。13.A解析：二级以上医院电子病历出院后3个工作日归档，纸质病历不超过7个工作日。14.D解析：不良事件上报遵循自愿、非处罚、保密原则，不包括公开性。15.C解析：医保费用审核制度不属于18项医疗质量安全核心制度范畴。二、多项选择题答案及解析1.ABC解析：病历书写基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，不得主观臆断。2.ABCD解析：以上均属于国家规定的统一危急值报告范围，各医疗机构可在此基础上调整但不得缩小范围。3.ABCD解析：术前讨论必须覆盖所有与手术相关的内容，包括替代方案、知情告知情况等。4.ABC解析：三级查房记录应当记录诊疗相关的专业内容，患者家属诉求可在医患沟通记录中单独记录，无需全部纳入查房记录。5.ABD解析：会诊意见无论是否采纳都应当在病程记录中说明理由，故C错误。6.ABD解析：病程记录、疑难病例讨论记录属于主观病历，患者不能直接复印，仅可在发生医疗纠纷时共同封存。7.AC解析：副主任医师主持四级手术需经科主任审批，符合条件的基层医疗机构经备案后可以开展四级手术，故BD错误。8.ABCD解析：所有选项均符合病程记录书写的频次要求。9.ABCD解析：以上环节均需履行知情告知义务并签署相关文书。10.ABCD解析：查对制度覆盖所有诊疗操作环节，四个选项均属于核心查对环节。三、判断题答案及解析1.×解析：首诊责任贯穿患者诊疗全程，转院转科需做好衔接，因首诊处置不当导致的不良后果首诊医师仍需承担责任。2.×解析：值班医师处置急危重症患者时应当及时请示上级医师，紧急情况下可先予处置同时上报。3.×解析：死亡病例讨论的所有不同意见都应当如实记录在讨论记录中。4.×解析：病历错字修改应当采用双线划在错字上，注明修改时间并签署修改人姓名，不得刮粘涂改。5.√解析：输血前双人核对是强制要求。6.×解析：所有手术均需开展术前讨论，一级手术可由手术组医师讨论，无需全科室参与。7.×解析：已归档的病历不得随意修改，确需修改的需提交申请经医务部门审批后方可修改，且需保留修改痕迹。8.√解析：危急值登记本保存期限不少于3年。9.√解析：新技术新项目准入必须完成伦理审查、技术论证、风险评估三个强制环节。10.√解析：医患沟通记录需双方签字确认方可归入病历。四、案例分析题参考答案第1题参考答案（1）违反的核心制度：①首诊负责制：未落实急危重症患者首诊抢救责任，未评估转运风险、未采取预处理措施、未对接接收医院即允许患者自行转院；②会诊制度：未及时联系心内科医师会诊评估病情，未协调上级医院会诊转诊；③危急值报告制度：心电图提示急性心梗属于危急值，未按要求履行危急值登记、上报、处置流程；④病历管理制度：未按要求完成急诊病历、首次病程记录书写。（2）病历书写问题：①急诊病历内容不完整，未记录病情评估、转运风险告知、预处理建议等核心内容；②未在规定时限内完成首次病程记录；③知情告知内容记录不完整，仅签署自动出院同意书，未记录病情危重性、转运风险、不配合诊疗的后果等告知内容；④无危急值处置相关记录。（3）整改措施：①强化首诊负责制培训，明确急危重症患者首诊医师全程责任，制定标准化转诊流程，要求转院前必须完成病情评估、预处理、对接接收医院三个环节；②完善危急值管理闭环机制，明确心血管危急值的处置流程、时限要求、记录标准；③加强病历书写质量考核，将急诊病历、急危重症患者病历作为重点督查内容，每月开展专项质控，对不符合规范的予以通报处罚；④建立转诊审批机制，急危重症患者转院必须经上级医师、