过敏性休克急诊救治指南（2025版）

过敏性休克急诊救治指南（2025版）过敏性休克是一种由过敏原触发的严重全身性过敏反应，起病急骤，可在数分钟至数小时内迅速进展，威胁生命。其核心病理生理机制是IgE介导或非IgE介导的免疫反应导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞广泛活化，释放大量组胺、白三烯、前列腺素等炎症介质，引起全身毛细血管扩张、通透性增加、平滑肌痉挛及腺体分泌亢进，最终导致有效循环血容量锐减、组织灌注不足及多器官功能障碍。本指南旨在为急诊医护人员提供一套系统、规范、可立即执行的救治流程与方案。一、早期识别与快速诊断过敏性休克的诊断主要基于临床特征，强调在接触可疑过敏原后迅速出现的、多系统受累的表现。诊断无需等待实验室检查结果，应遵循“疑诊即治”原则，立即启动救治。1.关键临床特征患者通常在接触过敏原后数分钟至数小时内出现症状，但也可在接触后数秒内发生。症状累及两个或以上器官系统：皮肤黏膜系统：最常见且常为首发症状。包括全身性或局限性荨麻疹（风团）、皮肤潮红、血管性水肿（尤其眼睑、口唇、舌、咽喉部）、皮肤瘙痒。呼吸系统：威胁生命的征象。表现为声音嘶哑、喉头水肿（喉鸣、吸气性呼吸困难、吞咽困难）、支气管痉挛（喘息、咳嗽、胸闷、呼气性呼吸困难）、呼吸急促、发绀。心血管系统：休克的核心表现。包括心动过速（少数因迷走神经反射可表现为心动过缓）、低血压（收缩压低于90mmHg或较基线下降超过30%）、脉搏细弱、头晕、晕厥、意识丧失、心电图可能显示心肌缺血或心律失常。胃肠道系统：腹痛、恶心、呕吐、腹泻。神经系统：因脑灌注不足所致，表现为烦躁不安、意识模糊、嗜睡、晕厥前兆或晕厥、大小便失禁。其他：口腔金属味、子宫痉挛等。2.诊断要点暴露史：详细询问近期（数分钟至数小时）接触史，常见过敏原包括：药物（如抗生素[尤其是青霉素类、头孢菌素类]、非甾体抗炎药、麻醉剂、造影剂、生物制剂）。食物（如花生、坚果、鱼、贝类、牛奶、鸡蛋、大豆、小麦）。昆虫毒液（如蜜蜂、黄蜂、火蚁叮咬）。乳胶。某些运动或未知因素（特发性）。典型临床表现：符合上述多系统受累特征，特别是出现呼吸窘迫或低血压/循环衰竭。鉴别诊断：需与血管迷走性晕厥、心源性休克、肺栓塞、急性哮喘持续状态、喉痉挛、低血糖症、遗传性血管性水肿等相鉴别。二、现场与急诊科即刻救治流程救治核心是争分夺秒，遵循“ABCDE”高级生命支持原则，并优先处理气道、呼吸、循环问题。肾上腺素是唯一的一线救命药物。1.初始评估与行动(首分钟)呼叫救援：立即启动院内急救团队或呼叫急救医疗服务。体位管理：将患者置于仰卧位，下肢抬高15-30度以促进静脉回流。若存在呼吸困难或呕吐，可调整为半卧位或侧卧位，但避免直立位以防加重低血压和心脏骤停。移除过敏原：立即停止输注可疑药物，拔除可能残留过敏原的静脉管路。昆虫蜇伤者，用硬质卡片刮除毒刺，避免挤压毒囊。评估气道与呼吸：检查有无喉鸣、声音嘶哑、吞咽困难、喘鸣、呼吸窘迫。给予高流量吸氧（10-15L/min），维持氧饱和度≥94%。准备好气管插管设备，包括不同型号的气管导管、喉镜、视频喉镜、环甲膜穿刺套件或气管切开包。预见性评估，因喉头水肿进展迅速，插管可能极其困难。2.一线药物治疗：肾上腺素的核心地位肾上腺素肌肉注射：指征：一旦怀疑过敏性休克，尤其是出现任何呼吸系统症状或低血压时，应立即使用。剂量与部位：成人及体重≥30kg儿童：0.3-0.5mg（1:1000浓度，即0.3-0.5mL）大腿前外侧中部肌注。体重<30kg儿童：0.01mg/kg（最大剂量0.3mg）同法肌注。优势与时效：肌注肾上腺素起效迅速（数分钟内），安全性较高。它是初始治疗的金标准。重复给药：若5-10分钟后反应不佳或症状持续恶化，应重复注射相同剂量。可每5-15分钟重复一次，直至症状改善。肾上腺素静脉输注：指征：对于心脏骤停、对初始肌注肾上腺素无反应的重度休克、或在重症监护下病情持续恶化者。用法：必须在持续心电、血压监护下进行。通常将1mg肾上腺素（1:1000的1mL或1:10000的10mL）加入250mL5%葡萄糖注射液或生理盐水中，配制成4μg/mL的浓度。起始输注速率通常为0.05-0.1μg/kg/min（约相当于成人27μg/min），根据血压、心率及休克状态滴定至有效剂量，常用范围0.05-0.5μg/kg/min。警惕：静脉推注肾上腺素风险极高，仅用于心脏骤停或濒死状态（如无脉、严重低血压），且需稀释后缓慢推注，并密切监测。三、综合支持治疗与二线药物在一线使用肾上腺素的基础上，迅速建立静脉通道，进行液体复苏，并酌情使用其他辅助药物。1.液体复苏目标：快速补充因毛细血管渗漏导致的血管内容量不足。方案：立即建立大口径静脉通道（14-16G）。液体选择：首选晶体液（如0.9%生理盐水、乳酸林格氏液）。剂量：成人快速输注500-1000mL（儿童20mL/kg）初始负荷量，在最初10-30分钟内输完。随后根据血压、心率、尿量及组织灌注情况（如皮肤花斑、毛细血管再充盈时间）决定是否继续扩容，可能需要更大剂量（总计可达4-6L）。2.二线辅助药物H1抗组胺药：如苯海拉明。可缓解皮肤瘙痒、荨麻疹等症状，但对纠正低血压或气道阻塞作用有限。成人剂量：25-50mg肌注或静脉缓慢注射。不作为核心急救药物，应在肾上腺素和液体复苏之后使用。H2抗组胺药：如雷尼替丁或法莫替丁。与H1受体拮抗剂联用可能对缓解皮肤症状有叠加效应。成人剂量：雷尼丁50mg或法莫替丁20mg，静脉缓慢输注（超过2分钟）。糖皮质激素：如氢化可的松、甲泼尼龙。旨在预防双相反应（症状缓解后数小时复发），但对急性期症状控制起效慢，不作为紧急处理药物。应在初步稳定后尽早给予。成人剂量：氢化可的松200-400mg静脉输注，或甲泼尼龙1-2mg/kg静脉输注。支气管舒张剂：对于以支气管痉挛为主要表现、且对肾上腺素反应不佳的患者，可考虑雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）。但需注意，这不能替代肾上腺素对全身性反应的治疗。3.难治性病例的特殊考虑对肾上腺素抵抗的休克：在充分液体复苏和肾上腺素输注下仍持续低血压，应考虑：使用血管加压素：可作为二线血管加压药，成人可单次静脉推注1-2U。启动去甲肾上腺素或多巴胺持续静脉输注，以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。难治性支气管痉挛：可考虑静脉使用氨茶碱或硫酸镁。使用需谨慎并监测血药浓度及不良反应。四、持续监测与处置1.监测项目生命体征：持续监测心电图、血压、呼吸频率、血氧饱和度，至少每5分钟记录一次，直至稳定。呼吸功能：密切观察有无喉头水肿进展迹象，评估通气是否充分。血流动力学：对于重症患者，考虑有创动脉血压监测、中心静脉压监测以指导液体和血管活性药物使用。实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析、血清类胰蛋白酶（在症状出现后1-2小时，以及24小时后各测一次，有助于回顾性诊断，但不影响急性期治疗）。2.处置决策观察期：由于存在双相反应风险（发生率约1-20%，通常在初始症状缓解后1-72小时内发生），所有确诊或高度怀疑过敏性休克的患者，在经过急诊初步稳定后，均需住院或在急诊观察室严密观察。轻度反应且对治疗反应迅速者：建议观察至少4-6小时。中重度反应、需要多次肾上腺素或合并哮喘/心血管疾病者：建议观察12-24小时，甚至收入重症监护室。出院指导：符合以下所有条件者可考虑出院：症状完全缓解超过4-6小时。生命体征平稳。已接受明确的过敏反应教育。开具肾上腺素自动注射笔处方并进行使用培训。提供转诊至过敏专科进行后续评估和管理的建议。明确告知双相反应的可能性及应对措施。五、预防与患者教育1.识别与避免过敏原通过过敏专科详细病史询问和可能的过敏原检测（如皮肤点刺试验、特异性IgE检测），明确致敏原。提供书面清单，详细说明需避免的食物、药物及其他物质。对于药物过敏，应在所有医疗文件及佩戴的医疗警示标识（如手环）上清晰标注。2.肾上腺素自动注射笔的配备与使用处方：为所有发生过过敏性休克的患者处方至少两支肾上腺素自动注射笔。培训：对患者及其家人、密切接触者进行反复、实操性培训，确保掌握：识别过敏反应早期迹象。何时使用（“疑诊即用”原则）。正确注射步骤（握、拔、按、持）。注射部位（大腿前外侧）。注射后立即呼叫急救并就医。保管与更换：指导患者随身携带，避免极端温度，定期检查有效期。3.特定情况下的预防用药造影剂反应：有既往过敏史者，在再次使用前应使用预防性药物方案，通常包括糖皮质激素和H1抗组胺药。昆虫毒液免疫治疗：对于昆虫毒液过敏者，转诊进行免疫治疗是有效的长期预防措施。六、特殊人群与情境考量1.孕妇治疗原则与非孕妇相同，肾上腺素是安全的救命药物。应取左侧卧位以减轻子宫对下腔静脉的压迫。密切监测胎儿心率。2.使用β受体阻滞剂的患者此类患者可能对肾上腺素反应不佳，且容易出现严重的心动过缓和低血压。可考虑使用胰高血糖素（成人初始剂量1-2mg静脉推注，随后以1-5mg/h输注），因其升压和正性肌力作用不依赖于β受体。3.院前与转运院前急救人员应遵