2025年病历书写基本规范培训考核试题及参考答案

2025年病历书写基本规范培训考核试题及参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，病历书写应当遵循的核心原则不包括下列哪项A.客观真实B.准确完整C.及时规范D.可适当修改后隐瞒患者隐私2.急诊留观记录的书写时限要求是A.接诊后即时记录B.接诊后4小时内完成C.接诊后8小时内完成D.接诊后12小时内完成3.入院记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时4.因抢救急危患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内补记，并加以注明A.2小时B.3小时C.6小时D.12小时5.下列关于患者知情同意签字的说法，错误的是A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字C.为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因涉及医疗保密，患者本人不知情的情况下，可无需任何人签字6.电子病历修改时应当符合的要求是A.直接覆盖原内容，不需要保留修改痕迹B.保留修改痕迹，记录修改时间、修改人员，不删除原内容C.修改后原内容自动删除，仅保存修改后的内容D.只有科主任有权修改电子病历7.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时8.日常病程记录对病危患者的书写要求是A.至少每天记录1次B.至少每2天记录1次C.至少每3天记录1次D.根据病情变化随时记录，至少每天记录1次9.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内10.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时11.下列哪项内容不属于既往史需要记录的内容A.既往健康状况B.既往所患疾病、传染病史C.预防接种史D.烟酒嗜好12.手术安全核查记录的签字要求，下列哪项正确A.手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对、共同签字B.仅手术医师签字即可C.手术医师和麻醉医师签字即可D.手术医师和巡回护士签字即可13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成A.1天B.3天C.1周D.2周14.病历书写中使用药物名称应当遵循哪项要求A.使用通用名称B.使用商品名称C.使用缩写名称D.自行简写15.下列关于主诉书写的要求，错误的是哪项A.主诉应准确反映患者本次就诊的主要原因B.一般不超过20个字，特殊情况可适当延长C.多个主诉可以按发生时间顺序排列D.主诉必须包含患者的初步临床诊断16.交接班记录中的接班记录应当由接班医师在多长时间内完成A.接班后8小时B.接班后12小时C.接班后24小时D.接班后48小时17.转科记录中的转入记录应当由转入科医师多长时间内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时18.下列哪种情况不需要单独进行医患沟通记录A.手术前谈话B.特殊检查治疗前谈话C.常规体格检查D.改变原治疗方案19.发生医疗纠纷需要封存病历，封存后的病历保管主体是A.患者本人B.医疗机构C.卫生行政部门D.医学会20.对长期住院患者，至少多长时间需要做一次病情诊疗阶段小结A.1个月B.3个月C.6个月D.1年二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于病历书写基本要求的有哪些A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医师审阅修改下级医师病历，需要注明修改意见、修改时间，修改人签名E.电子病历应当设置分级访问权限，所有操作全程留痕2.病程记录应当包含的核心内容有A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义分析C.上级医师查房意见、多学科会诊意见D.医师团队分析讨论意见、诊疗操作具体经过E.所采取的诊疗措施及治疗效果观察3.下列哪些医疗操作需要患者或授权人签署知情同意书A.常规手术操作B.侵入性特殊检查C.特殊治疗方案D.实验性临床医疗E.输注异体血液制品4.下列关于主诉书写要求，说法正确的有A.一般情况下，不能将单纯的实验室检查异常结果直接作为完整主诉B.主诉要突出重点，准确反映本次就诊的主要疾病方向C.同时存在多个症状或疾病时，可按发生时间的先后顺序排列D.主诉要避免笼统模糊，除非特殊入院目的，尽量不用诊断用语E.主诉字数必须严格控制在10字以内5.关于电子病历的书写管理要求，下列说法正确的有A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，全程保留所有操作记录B.不同权限操作人员只能修改自己职责范围内的内容，不得越权修改C.电子病历打印存档后不需要医师手写签名D.急诊电子病历必须接诊后即时完成记录E.电子病历的任何修改都应当保留所有修改痕迹，显示修改人员及修改时间6.入院记录中现病史应当包含的内容有A.起病情况与患病时间B.主要症状的部位、性质、持续时间、程度等特点C.发病的可能病因与诱因D.伴随症状、本次发病后的诊治经过E.发病后的饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况7.下列关于手术记录的书写要求，正确的有A.手术记录原则上由手术者书写，特殊情况由第一助手书写时，必须由手术者审核签名B.手术记录应当在术后24小时内完成C.手术记录应当详细记录手术体位、消毒范围、切口长度、手术经过、术中发现、处理步骤D.术中切除标本应当描述大体病理所见，送病理检查的要明确标注E.手术记录应当记录术中出血量、输血种类及量、麻醉效果、术后患者情况8.死亡记录应当包含的核心内容有A.患者入院时的基本病情、诊断情况B.住院期间的诊疗经过，重点记录病情演变过程、抢救具体经过C.明确记录患者死亡具体时间（精确到分钟）、临床判断的死亡原因D.明确列出最终死亡诊断E.经治医师、上级医师签名确认9.下列哪些主体可以按照法定程序查阅、复制患者的病历资料A.患者本人或者其委托代理人B.死亡患者的近亲属或者其委托代理人C.保险机构因保险理赔需要，提供法定证明材料D.公安、司法机关因办案需要，出具法定文书和身份证明E.医疗机构内部因医疗质量控制、教学科研需要10.下列关于紧急抢救情况下的病历书写要求，正确的有A.抢救前未及时书写病历的，可在抢救结束后6小时内完成补记B.补记的病历需要明确标注“抢救补记”，同时注明补记时间和补记医师签名C.抢救过程中执行口头医嘱，执行后医师应当及时补开书面医嘱并记录D.抢救记录要详细记录各项抢救措施的实施时间、执行人员、效果E.若特殊情况超过6小时补记，不需要说明延迟补记的原因三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.纸质病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，电子病历打印应当使用符合永久存档要求的墨水和纸张。2.进修医师、规培医师书写的病历，不需要本院注册执业医师审核签字，可直接存档。3.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊完成后即时完成。4.患者主诉书写为“全身不适乏力多天”符合《病历书写基本规范》的要求。5.患者无药物过敏史的，不需要在病历中专门记录过敏史内容。6.抢救急危患者时，医师下达口头医嘱，护士应当复述一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后医师应当及时补开医嘱并签名。7.试用期医师书写的病历，不需要上级医师审阅签字即可生效。8.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月对患者病情及诊疗情况所作的总结。9.同一患者同一天因同一疾病多次到门诊复诊，只需要记录一次门诊病历即可。10.按照规定复制给患者的病历资料，医疗机构不需要加盖病历证明印记。四、案例分析题（每题25分，共50分）1.案例1：患者男性，68岁，因“突发胸闷胸痛2小时”于2025年3月15日20:00急诊收入院，入院时血压85/50mmHg，心率120次/分，血氧饱和度88%，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死、心源性休克，需要立即行急诊PCI手术开通血管。患者入院时意识模糊，无法配合签字，家属因在外地，距离到达医院预计需要1.5小时，患者病情危重随时可能发生心脏骤停猝死。请结合《病历书写基本规范》要求，回答下列问题：（1）该患者当前情况下的知情同意和签字程序应当如何操作？（15分）（2）该病例因抢救需要未能及时书写的病历内容，补记要求有哪些？（10分）2.案例2：患者女性，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，检查发现胆囊结石”入院，拟行腹腔镜胆囊切除术。管床医师刘某是医院规培医师，入院后8小时完成入院记录；主治医师张某因外出参加学术会议，入院后第3天才赶回医院，补记了首次主治医师查房记录；术后患者恢复顺利，术后第4天出院，管床医师刘某在患者出院后第3天完成出院记录；术后病理提示胆囊结石伴慢性胆囊炎，未见异常病变，科室未组织病例讨论。请指出该病例病历书写过程中存在哪些不符合规范的问题，并说明正确要求。参考答案一、单项选择题参考答案1.D2.A3.C4.C5.D6.B7.A8.D9.B10.B11.D12.A13.C14.A15.D16.C17.B18.C19.B20.A二、多项选择题参考答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCDE4.ABCD5.ABDE6.ABCDE7.ABCDE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCD三、判断题参考答案1.√2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.×四、案例分析题参考答案1.案例1参考答案（1）知情同意和签字程序操作要求：①根据《病历书写基本规范》相关规定，抢救急危患者过程中，若患者本人无法签字，且法定代理人、授权被授权人无法及时到达现场签字的，应当由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字后，即可实施抢救诊疗操作（8分）。②具体操作流程：接诊医师应当立即向科室负责人、医院行政总值班汇报病情，说明患者当前病情危重、意识不清、家属无法及时到位的情况，由医院行政总值班联系获得授权的负责人（通常总值班可被授权）完成签字，签字后立即启动抢救和急诊手术流程，严禁因等待家属签字延误抢救时机（5分）。③整个汇报、请示、签字的过程，应当详细如实记录在急诊病历和抢救记录中，明确记录时间、沟通人员、具体处理意见，确保流程可追溯（2分）。（2）病历补记要求：①因抢救需要未能及时书写的病历，必须在抢救结束后6小时内完成补记，严禁无理由超时补记（3分）。②补记内容要完整准确，如实反映抢救全过程，包括病情变化时间节点、用药记录、抢救措施实施情况、参与抢救的人员资质等内容，并且在补记内容开头标注“抢救补记”，明确标注补记时间、补记医师签名（4分）。③补记不得掩盖或删除原始记录内容，电子病历补记要保留完整操作痕迹，纸质病历补记要保证原始记录清晰可辨，不得采用刮涂、粘贴方式掩盖原始内容（3分）。2.案例2参考答案该病例病历书写共存在3处不符合《病历书写基本规范》的问题，具体如下：①管床医师资质与审核流程不符合要求：按照规范要求，进修医师、规培医师、试用期医师等非本院注册执业医师书写的病历，必须经过本院带教注册执业医师审阅、修改并签名确认，才可生效归档，本题中未提及该审核签字环节，不符合要求（7分）。正确要求：所有由非本院注册执业医师书写的病历，本院带教医师必须在24小时内完成审阅修改并签名，确认病历内容符合规范要求。②首次主治医师查房记录时限不符合要求：规范明确要求，主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，本题中主治医师在入院后第3天才完成首次查房记录，超出时限要求，不符合规范（8分）。正确要求：若主治医师因公外出无法按时查房，科室应当安排其他具