2025年护理文书书写规范试题及答案

2025年护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2024年底国家卫健委更新的《医疗机构护理质量管理核心指标》及护理文书书写规范要求，护理文书书写的核心原则是A.美化内容、符合检查标准B.客观真实、准确及时、完整规范C.主观描述、突出护理工作亮点D.简化流程、事后统一补记2.体温单中24小时出入量的正确记录要求是A.夜班护士每日汇总后填写在体温单对应栏，记录单位为mlB.白班护士每日汇总，记录单位为gC.24小时出入量总和不足100ml无需记录D.仅记录引流量、输液量，无需记录口服饮水量3.患者突发心跳骤停，护士参与抢救后，补记抢救护理记录的法定时限要求是A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后12小时内4.关于电子护理文书错误内容修改的正确操作要求是A.直接删除错误内容后重新书写，无需留痕B.保留原修改痕迹，标注修改时间及修改人员签名C.重新打印页面替换原记录，删除原始电子数据D.由医生修改错误内容，护士无需签名确认5.一级护理患者病情稳定、无突发病情变化时，护理病情记录的最低频率要求是A.每1小时记录1次B.每日至少记录1次C.每3日记录1次D.每周至少记录1次6.二级护理患者病情稳定时，护理病情记录的最低频率要求是A.每日1次B.每周至少2次C.每周1次D.出院前记录1次即可7.患者有明确药物过敏史，护理文书中正确的标注方式是A.仅在床头卡标注，病历无需写入B.在体温单过敏史栏用红笔注明过敏药物名称C.在护理记录单末尾用蓝笔标注，无需特殊位置D.在医嘱单上标注即可8.患者入院后，完成入院护理评估单并录入/书写完成的时限要求是A.入院后2小时内B.入院后6小时内C.入院后24小时内D.出院前完成即可9.临时医嘱执行后，护士的正确操作是A.仅执行即可，无需签名记录B.标注执行时间，执行护士签名C.由医生签名确认即可D.只记录执行时间，无需签名10.临时备用医嘱（SOS）的有效期是A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内11.患者手术当日，术前血压、脉搏的正确记录位置是A.护理记录单，无需记录在体温单B.体温单的手术项目对应栏内C.医嘱单内D.手术交接单即可，病历无需重复记录12.住院患者体重记录的要求，入院后以及住院期间至少多久测量记录1次体重A.每天1次B.每周1次C.每月1次D.出院前1次13.无法下床测量体重的新入院患者，体温单体重栏正确的标注是A.空着不填B.标注“卧床”C.估测一个数值填入D.标注“未测”14.给患者输注异体红细胞，输血完毕后，护理记录需要包含的核心内容不包括A.输血开始、结束时间B.血型、血袋号、输血量C.输血过程中患者的不良反应D.输血前患者的就餐情况15.压疮风险评估，Braden评分≤18分的患者，正确的评估记录频率是A.每周至少评估记录1次B.每月评估1次C.只入院评估一次即可D.每季度评估1次16.出院患者护理记录，不需要包含的内容是A.出院时间B.出院时患者病情及生命体征C.出院指导内容D.患者下一次住院的预约时间17.以下哪种情况不属于护理文书需要即时记录的范畴A.患者病情突发变化B.实施特殊护理操作C.患者常规餐前洗手D.交接班时发现的异常情况18.护理文书书写中，数字和日期的正确书写要求是A.使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录B.使用中文汉字书写日期，采用12小时制记录C.日期可以简写，比如“10/5”代表5月10日，无需统一格式D.时间可以只写上午、下午，无需具体时刻19.长期医嘱停止后，护士的正确操作是A.标注停止时间，签名确认B.直接删除即可C.仅医生标注即可，护士无需处理D.转抄到临时医嘱栏即可20.因抢救患者未能及时书写护理记录，补记的内容要求是A.只写抢救措施，不需要写病情变化B.注明补记时间，并标注补记人签名C.可以改写原始抢救过程，符合规范要求D.不需要衔接原始记录，直接写新内容二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.以下属于法定护理文书范畴的有A.体温单B.医嘱执行单C.护理记录单D.入院护理评估单E.患者转运交接单2.护理文书书写禁止使用的笔型包括A.黑色墨水笔B.圆珠笔C.铅笔D.红色墨水笔（特殊标注用除外）E.蓝黑墨水笔3.关于口头医嘱的执行及记录要求，正确的有A.抢救患者时才能执行口头医嘱B.执行医嘱前护士需要复述医嘱内容，核对无误后方可执行C.执行后需要及时记录医嘱内容、执行时间、执行护士签名D.抢救结束后6小时内提醒医生补开书面医嘱E.任何情况下都不能执行口头医嘱4.24小时出入量记录需要统计的内容包括A.饮水量、进食含水量食物量B.输液量、输血量C.尿量、粪便量、引流量D.汗液蒸发量E.伤口渗出液量5.电子护理文书的管理要求正确的有A.操作权限分级，无关人员不得修改记录B.保留原始修改痕迹，不得删除原始记录C.定期备份电子护理数据，防止数据丢失D.打印出的纸质护理文书需要由相应护士签名确认E.电子记录可以不用保存，只保存打印的纸质版即可6.护理记录书写中，不符合规范要求的行为有A.捏造病情、伪造护理记录B.提前书写未来时间段的护理记录C.随意涂改、销毁护理记录D.客观记录患者的病情变化E.与医疗记录保持一致，避免矛盾7.体温单需要填写的内容包括A.患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号B.入院日期、出院日期、手术日期、死亡日期C.体温、脉搏、呼吸、血压D.体重、身高、出入量、药物过敏史E.患者家属联系方式8.危重患者护理记录需要包含的核心内容有A.生命体征、意识状态、血氧饱和度B.出入量、各种引流管情况C.实施的护理措施及效果D.患者的特殊主诉、病情变化E.家属的需求及沟通情况9.以下关于护理文书保存期限的要求，正确的有A.住院患者的护理文书保存期限同住院病历，保存30年B.门诊患者的护理文书保存期限为15年C.电子护理文书保存期限同纸质病历一致D.所有护理文书保存期限都是永久保存E.出院患者的护理文书可以随意销毁10.患者转科时，护理文书需要完成的工作包括A.完成转出科室的住院总结及转科记录B.标注转科时间，签名确认C.随病历将护理文书转入转入科室D.重新书写所有护理记录交给转入科室E.交接患者病情、护理措施、过敏史等内容并记录签名三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.护理文书可以根据上级检查要求修改原始记录，无需保留修改痕迹。（）2.体温单上患者的入院时间用红笔纵行填写在42℃-40℃之间的对应时间栏内。（）3.患者请假外出不归，体温单上相应的体温栏标注“外出”即可，无需其他处理。（）4.护理记录中可以使用“病情稳定”“无特殊不适”等笼统描述替代具体病情记录。（）5.长期医嘱需要护士每天核对一次，核对后签名确认。（）6.所有护理操作都必须在护理文书中记录，操作时间、操作者签名缺一不可。（）7.电子护理文书的签名可以由他人代签，只要操作是本人做的即可。（）8.患者死亡后，体温单40℃-42℃之间纵行填写死亡时间，符合规范要求。（）9.护理文书是处理医疗纠纷的法定依据，具有法律效力。（）10.引入性药物过敏不需要记录在护理文书中，只要告知医生即可。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，68岁，因“急性心肌梗死”收入院，入院后突发心室颤动，医护立即开展抢救，抢救历时40分钟成功复苏，当班护士因抢救忙碌，10小时后才补记抢救护理记录，补记时直接删除了抢救前原始的病情记录，未标注补记时间及补记人信息，也未注明原始记录的时间。请指出该护士在护理文书书写中的错误之处，并写出正确的书写要求。2.患者女性，45岁，腹腔镜胆囊切除术后第2天，一级护理，当班护士在书写护理记录时内容为“患者术后第二日，病情稳定，无不适，继续观察”，未记录患者生命体征、伤口情况、进食活动情况及引流管情况。请结合规范指出该护理记录存在的问题，并写出符合要求的护理记录示例。参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：护理文书是具有法律效力的医疗记录，核心要求为客观真实、准确及时、完整规范，任何美化、主观、滞后补记的行为都不符合规范要求。2.A解析：24小时出入量由夜班护士每日7时左右汇总前24小时出入量，单位统一为毫升（ml），需要记录所有摄入和排出的液体量，不得遗漏任何项目。3.C解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》及现行护理文书书写规范，抢救结束后补记护理记录的法定时限为抢救结束后6小时内。4.B解析：电子护理文书修改必须保留原始修改痕迹，标注修改时间及修改人签名，不得删除原始记录，修改只能由获得操作授权的责任护士操作，必须本人签名确认。5.B解析：根据最新护理分级及记录规范，一级护理患者病情稳定时，每日至少记录1次病情变化，病情出现变化时需要随时记录。6.B解析：二级护理病情稳定患者，每周至少记录2次护理病情变化。7.B解析：明确药物过敏史需要在体温单首页的过敏史栏用红笔标注过敏药物名称，同时床头卡、护理记录中也需要同步标注，确保临床用药安全。8.C解析：入院护理评估单要求在患者入院后24小时内完成书写或系统录入。9.B解析：所有医嘱执行后都需要标注执行时间，由执行护士签名确认，确责任。10.A解析：临时备用医嘱（SOS）的有效期为12小时，过期未执行自动失效，护士需要标注失效并签名。11.B解析：手术患者术前血压、脉搏需要记录在体温单的手术项目对应栏内，同时同步记录在护理记录单中。12.B解析：住院患者每周至少测量记录1次体重，新入院患者必须测量记录，特殊情况按要求标注。13.B解析：无法测量体重的卧床患者，体温单体重栏标注“卧床”，不得空项或估测数值填入。14.D解析：输血记录核心内容包括输血基本信息、输注过程、不良反应，患者就餐情况不属于必须记录的核心内容。15.A解析：Braden评分≤18分提示存在压疮风险，每周至少评估记录1次，病情变化或手术、转科时随时评估。16.D解析：出院护理记录不需要包含下一次住院预约时间，出院时间、病情、出院指导均为必须记录内容。17.C解析：患者常规餐前洗手属于日常个人活动，不属于需要即时记录的护理范畴，其余异常情况、操作都需要即时记录。18.A解析：护理文书的日期时间统一使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，不得使用模糊简写。19.A解析：长期医嘱停止后，护士需要标注停止时间，签名确认责任。20.B解析：补记抢救记录需要注明补记时间和补记人签名，保留原始记录，完整衔接病情变化，不得删除或篡改原始内容。二、多项选择题1.ABCDE解析：以上五类均属于法定护理文书范畴，是护理工作的原始记录，具备法律效力。2.BCD解析：护理文书书写要求使用黑墨水笔或蓝黑墨水笔，圆珠笔、铅笔、非特殊用途的红笔都禁止使用。3.ABCD解析：只有抢救患者时可以执行口头医嘱，其余要求均符合规范，E选项表述错误。4.ABCE解析：24小时出入量统计所有可见的摄入和排出量，不可估算的汗液蒸发量不需要统计。5.ABCD解析：电子护理文书必须保留原始电子数据，不能仅保存打印的纸质版，E选项错误。6.ABC解析：伪造、提前书写、涂改销毁护理记录都是违反规范的违法行为，DE选项为符合要求的正确行为。7.ABCD解析：患者家属联系方式不需要填写在体温单中，其余四项均为体温单必填内容。8.ABCDE解析：以上五项均为危重患者护理记录必须包含的核心内容，确保记录完整可追溯。9.ABC解析：住院病历（含护理文书）保存30年，门诊病历保存15年，电子病历保存期限和纸质病历一致，不是永久保存，到期按医院规定流程销毁，DE选项错误。10.ABCE解析：转科时不需要重新书写所有护理记录，只需要完成转出记录，随病历转入接收科室即可，D选项错误。三、判断题1.×解析：任何修改护理文书的操作都必须保留原始修改痕迹，不得隐匿或销毁原始记录。2.√解析：按照体温单填写规范，入院、手术、出院、死亡时间都需要红笔纵行填写在40℃-42℃之间的对应时间栏。3.√解析：患者请假外出不归，体温单相应时间栏标注“外出”即可，无需绘制体温。4.×解析：护理记录需要具体客观，不得用笼统模糊的描述替代具体病情和护理措施记录。5.√解析：长期医嘱要求每日核对一次，核对后签名确认，保证临床医嘱安全。6.×解析：侵入性操作、特殊治疗操作必须单独记录，常规基础操作如按时测体温、翻身，病情稳定时可按频率汇总记录，不需要每一次操作都单独记录。7.×解析：护理文书必须本人签名，电子签名也必须本人操作确认，不得由他人代签。8.√解析：死亡时间填写规范同入院，要求红笔纵行填写在40℃-42℃对应时间栏。9.√解析：护理文书是法定医疗文件，具有法律效力，是处理医疗纠纷的核心依据之一。10.×解析：所有明确的药物过敏都必须记录在护理文书的指定位置，不得遗漏，保障用药安全。