2025年护理文书书写规范试题(含答案)

2025年护理文书书写规范试题(含答案)试题部分一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.依据2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》，护理文书书写的首要原则是（）A.及时性B.客观性C.完整性D.规范性2.体温单40℃~42℃横线之间，不需用红笔纵向填写的项目是（）A.入院时间B.手术时间C.皮试结果D.死亡时间3.临时医嘱的有效时长为（）A.8小时以内B.12小时以内C.24小时以内D.48小时以内4.青霉素类药物皮试完成后，护理人员需在多长时间内完成结果判定并记录（）A.15分钟B.20分钟C.30分钟D.60分钟5.针对病危患者的护理记录，2025版规范要求至少每（）记录1次，病情变化随时记录A.1小时B.2小时C.4小时D.8小时6.护理文书中出现书写错误需修改时，正确的做法是（）A.用涂改液覆盖原内容B.用黑笔涂黑原内容后重新书写C.用红笔划双横线在错误处，注明修改时间、修改人签名，保留原记录清晰可辨D.直接在原错误字上描改7.电子护理文书经护理人员签署（）后生效，具备法律效力A.工号B.手写签名C.符合《电子签名法》要求的可靠电子签名D.科室印章8.脉搏短绌患者的体温单绘制要求，正确的是（）A.仅绘制脉率，无需标注心率B.心率用红圈表示，脉率用红点表示，两者之间用红斜线填充C.心率用蓝圈表示，脉率用蓝点表示D.脉搏短绌无需特殊标记9.24小时出入量结算的统一时间节点为（）A.每日7:00B.每日12:00C.每日18:00D.每日24:0010.手术患者术中物品清点的次数要求为（）A.2次B.3次C.4次D.5次11.护理文书作为医疗纠纷举证的重要依据，住院患者护理文书的保存期限为自患者出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久保存12.下列不属于护理记录单必填内容的是（）A.患者生命体征B.护理措施落实情况C.医师的手术方案D.患者病情变化13.实习护士书写的护理文书，需经以下哪类人员审核并签署全名后方可生效（）A.同科室实习护士B.注册执业护士C.带教注册护士D.护士长14.抢救急危重症患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明“补记”及补记时间（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时15.下列关于医嘱执行的记录要求，错误的是（）A.执行医嘱后需签署执行时间及执行人全名B.皮试阳性结果需用红笔标注“+”，并同步在腕带、床头卡等位置警示C.取消的医嘱护士需在执行栏签“取消”字样D.需下一班执行的临时医嘱要做好交接班记录16.2025版规范明确，人工智能辅助生成的护理文书，生效要求为（）A.直接生成即可生效B.经护士长审核后生效C.经责任护士逐一核实内容真实性并签署电子签名后方可生效D.经患者确认后生效17.体温单上大便次数记录栏，患者灌肠后排便3次的正确记录方式为（）A.3B.3/EC.E/3D.018.下列哪项内容不需要记录在手术安全核查记录单中（）A.患者身份信息B.手术部位标识C.术中出血量D.麻醉方式19.患者转科时，转出科室护理文书的交接要求为（）A.仅口头交接B.将所有护理文书整理后交由患者自行带到转入科室C.由转出科室护理人员护送患者，与转入科室护理人员当面交接护理文书及患者病情，双方签字确认D.转科后3天内移交护理文书20.封存护理文书时，需由以下哪两方共同在场确认（）A.医疗机构和患者或其代理人B.科室和医务科C.医生和护士D.护士长和患者二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》明确的护理文书书写基本原则包括（）A.客观B.准确C.完整D.及时E.规范2.下列属于护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理记录单D.手术护理记录单E.护理会诊单3.体温单中需要测量并记录的内容包括（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.体重4.下列关于一级护理患者护理记录的要求，正确的有（）A.病情不稳定者随时记录B.病情稳定者至少每日记录1次C.记录内容包括生命体征、病情变化、护理措施、效果评价D.只需记录异常情况，正常情况无需记录E.特殊用药后需记录用药效果及不良反应5.电子护理文书的书写要求包括（）A.不得复制粘贴上一班的病情记录内容B.修改时需保留原记录内容、修改人、修改时间，修改痕迹可追溯C.签署可靠电子签名后方可生效D.人工智能生成的内容无需审核即可使用E.离岗时需及时退出书写系统，防止他人篡改6.护理文书封存的注意事项包括（）A.封存的文书可以是原件或复印件B.医患双方共同在封袋骑缝处签名、注明时间C.封存后的文书由医疗机构保管D.患者有权查阅、复制本人的护理文书E.疑似输液反应引起不良后果的，需同时封存药液、输液器等实物7.下列关于出入量记录的要求，正确的有（）A.入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等B.出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量、出血量等C.大便1次按100g计算，不成形便需实际称重D.出入量需每2小时总结1次E.24小时总量需记录在体温单相应栏内8.下列护理文书书写中，不符合规范要求的有（）A.记录内容出现主观描述：“患者今日精神状态很差”B.签名使用缩写：“张”C.时间记录采用12小时制，下午3点记为“3:00”D.抢救记录补记时注明“抢救补记”E.皮试结果仅记录在医嘱单上，未在护理记录中体现9.手术护理记录单的必填内容包括（）A.手术日期、患者姓名、住院号B.术中所用器械、敷料数量核对结果C.术中患者生命体征变化D.手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士签名E.患者术后返回病房的交接情况10.下列关于护理文书法律效力的说法，正确的有（）A.合法合规书写的护理文书是医疗损害鉴定的重要依据B.未签名的护理文书不具备法律效力C.篡改、伪造的护理文书需承担相应法律责任D.电子护理文书与手写护理文书具有同等法律效力E.实习护士独立书写的护理文书具备法律效力三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确打√，错误打×）1.护理文书书写可使用中文或外文，通用的外文缩写无需解释（）2.体温单上呼吸频率的记录，相邻两次呼吸记录需上下错开，首次记录在上（）3.长期医嘱的有效时间为24小时以上，医师注明停止时间后失效（）4.二级护理的患者，病情稳定者至少每2天记录1次护理记录（）5.患者对青霉素过敏，只需在病历首页标注，无需在护理文书中重复记录（）6.护理文书书写出现错字时，可在错字上划单横线后修改（）7.患者出院后，护理文书需随住院病历统一归档管理（）8.抢救患者时，护士可执行口头医嘱，执行前需复述一遍，确认无误后执行，事后督促医师6小时内补开医嘱（）9.人工智能辅助生成的护理记录，无需护理人员核实，可直接签名（）10.脉搏短绌患者测量脉搏和心率时，需由2名护理人员同时测量，1人测心率，1人测脉率，计时1分钟（）11.患者自行外出未归，护理人员可直接在体温单上标注“外出”，无需记录原因及上报情况（）12.护理会诊单需由申请科室护士填写，会诊后会诊护士需在24小时内完成会诊记录（）13.出入量记录时，固体食物无需记录含水量（）14.关闭体腔前器械、敷料核对不符时，需立即告知手术医师，共同查找，确认无误后方可关闭体腔，查找过程及结果需如实记录（）15.患者死亡后，护理记录需继续记录死亡时间、抢救过程、尸体料理情况等内容（）四、案例分析题（共2题，第1题22分，第2题23分，共45分）1.案例背景：患者王某，男，68岁，因“急性ST段抬高型心肌梗死”于2025年3月12日14:30急诊入院，入院时神志清，胸痛评分7分，血压152/95mmHg，心率102次/分，医嘱予一级护理、心电监护、吸氧、吗啡肌注止痛、急诊PCI术，术后于17:20返回CCU病房，术后医嘱予一级护理、持续心电监护、每30分钟测血压1次共6次，阿司匹林+氯吡格雷抗血小板聚集治疗。责任护士小李为实习护士，独立书写了该患者的护理记录，部分内容如下：①14:30患者胸痛很严重，予吗啡注射后好多了；②17:20患者术后安返病房，生命体征平稳；③20:00患者一般情况可，无不适。请结合2025版护理文书书写规范，指出上述护理记录中存在的问题，并提出整改措施。2.案例背景：患者李某，女，45岁，因“胆囊结石”于2025年4月20日行腹腔镜下胆囊切除术，巡回护士小张的手术护理记录部分内容如下：①术前核对仅核对了患者姓名，未核对手术部位；②术中物品清点仅做了术前、关闭体腔前2次核对，核对结果记录为“无误”未签名；③术中患者出血量约50ml，未记录；④术后患者返回病房，未与病房护士做交接记录。请指出上述手术护理记录及相关操作中存在的问题，并说明正确做法。参考答案及解析一、单项选择题答案及解析1.B解析：2025版规范明确，客观性是护理文书书写的首要原则，所有内容需如实反映患者病情、护理措施及效果，不得添加主观臆断内容。2.C解析：体温单40℃~42℃栏需纵向填写入院、手术、分娩、出院、死亡、转科时间，皮试结果记录在医嘱执行单、护理记录单及特殊标识卡上，不在此栏记录。3.C解析：临时医嘱有效时间为24小时以内，抢救医嘱需即刻执行，常规临时医嘱需在开具后15分钟内执行。4.B解析：青霉素、头孢菌素类药物皮试后需等待20分钟判定结果，结核菌素试验需72小时判定结果，结果需双人核对后记录。5.C解析：病危患者护理记录需随时记录病情变化，至少每4小时记录1次生命体征及护理措施落实情况；一级护理病情稳定者每日至少1次，二级护理每3日至少1次，三级护理每周至少1次。6.C解析：手写护理文书出现错字时，需用红笔划双横线覆盖错误内容，在上方书写正确内容，注明修改时间及修改人全名，保证原内容清晰可辨，禁止使用涂改液、涂黑、描改等方式。电子护理文书修改需保留修改痕迹，可追溯修改人、修改时间、原内容。7.C解析：依据《电子签名法》及2025版规范要求，电子护理文书需签署符合法律规定的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力，禁止仅签署工号、昵称等非正式标识。8.B解析：脉搏短绌患者体温单绘制时，心率用红圈表示，脉率用红点表示，同一时间点的心率与脉率之间用红斜线填充，需同时标注测量者双签名。9.D解析：2025版规范统一出入量结算时间为每日24:00，结算后将24小时入量、出量总数值填入体温单相应栏内，需准确至毫升。10.C解析：2025版规范新增手术物品清点要求，共需4次清点：手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后，每次清点需巡回护士与器械护士双人核对，无误后共同签名。11.C解析：依据《医疗机构病历管理规定（2023版）》，住院病历（含护理文书）保存期限自患者出院之日起不少于30年，门诊病历保存不少于15年。12.C解析：医师手术方案属于医师文书范畴，护理记录单需记录患者生命体征、病情变化、护理措施、效果评价、健康指导等内容。13.C解析：未取得护士执业证书的实习护士、规培护士书写的护理文书，需经带教的注册执业护士逐一审核，确认内容真实无误后签署带教护士全名方可生效，不得独立书写护理文书。14.B解析：抢救急危重症患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，注明“抢救补记”标识及补记时间，补记内容需与实际抢救过程一致。15.C解析：医嘱取消需由开具医嘱的医师签署“取消”字样并签全名，护士无需执行，不得自行标注取消。16.C解析：2025版规范新增人工智能辅助护理文书书写要求，人工智能生成的护理记录内容，需由责任护士逐一核实内容真实性、准确性，确认无误后签署电子签名方可生效。17.B解析：体温单大便记录栏，灌肠后排便次数记录方式为“排便次数/E”，如3/E表示灌肠后排便3次；3天未排便记录为“3”；自行排便1次+灌肠后排便2次记录为“1+2/E”。18.C解析：手术安全核查记录单需记录患者身份信息、手术部位标识、手术名称、麻醉方式、过敏史等三方核查内容，术中出血量属于手术护理记录单内容。19.C解析：患者转科时，转出科室需安排护理人员护送患者至转入科室，当面交接患者病情、护理文书、管路、药品等，双方核对无误后签署转科交接记录，不得交由患者自行携带文书。20.A解析：封存护理文书需由医疗机构代表与患者或其授权代理人共同在场，可封存原件或复印件，封袋骑缝处双方共同签名、注明时间，封存后文书由医疗机构妥善保管。二、多项选择题答案及解析1.ABCDE解析：2025版规范明确护理文书书写需遵循客观、准确、完整、及时、规范五项基本原则，所有内容需符合上述要求。2.ABCDE解析：护理文书包括体温单、医嘱执行单、护理记录单（病危/病重护理记录、一般护理记录）、手术护理记录单、护理会诊单、健康教育记录单、压疮/跌倒风险评估单、转科交接记录单等所有护理人员书写的医疗文书。3.ABCDE解析：体温单记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、手术/转科/出入院/死亡时间、过敏史等。4.ABCE解析：一级护理患者病情不稳定者随时记录，病情稳定者至少每日记录1次，记录内容需包括生命体征、病情变化、护理措施、效果评价、特殊用药反应等，正常生命体征及护理措施也需如实记录，不得仅记录异常内容。5.ABCE解析：电子护理文书不得复制粘贴既往护理记录内容，避免内容失真；修改时需保留修改痕迹，可追溯修改人、修改时间、原内容；需签署可靠电子签名后生效；人工智能生成内容需经责任护士核实后方可使用；护理人员离岗时需及时退出书写系统，防止非授权人员篡改内容。6.ABCDE解析：护理文书封存可选择原件或复印件，医患双方共同在场核对后封袋，骑缝处签名并注明时间，由医疗机构保管；患者有权查阅、复制本人的护理文书；疑似输液、输血、药物等引起不良后果的，需同时封存相关实物，送检时需双方共同在场。7.ABCE解析：入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量、鼻饲量等；出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量、出血量、痰液量等；成型大便1次按100g计算，不成形便、稀便需实际称重后记录；24小时出入量总量需记录在体温单相应栏内；出入量总结频次可根据病情调整，无强制每2小时总结要求。8.ABCE解析：护理文书需使用客观描述，禁止使用“精神很差”“情况尚可”等主观表述，需明确描述患者具体状态；签名需签署全名，不得使用姓氏、缩写；时间记录采用24小时制，下午3点需记录为15:00；皮试结果需同时记录在医嘱单、护理记录单、执行单、警示标识上，仅记录在一处不符合规范。9.ABCD解析：手术护理记录单必填内容包括患者基本信息、手术日期、手术名称、术中器械敷料核对结果、术中生命体征变化、术中用药、出血量、输液量、输血量、手术医师、麻醉医师、巡回护士、器械护士签名等；患者术后返回病房的交接记录属于病房护理记录范畴。10.ABCD解析：合法合规书写的护理文书是医疗纠纷处理、医疗损害鉴定的重要依据；未签署有效签名的护理文书不具备法律效力；篡改、伪造、隐匿护理文书需承担相应行政、民事甚至刑事责任；符合规范要求的电子护理文书与手写护理文书具有同等法律效力；实习护士独立书写的护理文书无法律效力，需经带教注册护士审核签名后方可生效。三、判断题答案及解析1.×解析：护理文书书写需使用全国通用的中文，通用外文缩写、无正式中文译名的疾病、症状名称需附加中文注释，不得仅使用外文书写。2.√解析：体温单上呼吸频率相邻两次记录需上下错开，首次记录在上，避免重叠影响辨识度。3.√解析：长期医嘱有效时间为24小时以上，医师注明停止时间并签名后失效，护士需按要求定期执行。4.×解析：2025版规范明确，二级护理患者病情稳定者至少每3天记录1次护理记录，病情变化随时记录。5.×解析：患者药物过敏史需在体温单、病历首页、护理记录单、床头卡、腕带、医嘱执行单等多处设置警示标识，避免误用过敏药物。6.×解析：护理文书书写出现错字时，需用红笔划双横线覆盖错误内容，保留原内容清晰可辨，注明修改时间及修改人全名，不得划单横线修改。7.√解析：护理文书属于住院病历的组成部分，患者出院后需随住院病历统一归档，由医疗机构病案管理部门妥善保管。8.√解析：抢救急危重症患者时，医师可下达口头医嘱，护士执行前需向医师复述一遍医嘱内容，确认无误后执行，抢救结束后督促医师在6小时内补开书面医嘱，护士据实补记护理记录。9.×解析：人工智能辅助生成的护理记录内容，可能存在与实际病情不符的情况，需由责任护士逐一核实内容真实性、准确性，确认无误后方可签名生效。10.√解析：脉搏短绌患者测量时需由2名注册护士同时操作，1人测量心率，1人测量脉率，计时1分钟，测量结果双人核对后记录。11.×解析：患者私自外出未归时，护理人员需立即上报护士长及主管医师，联系患者及家属，将外出时间、上报过程、联系情况、处理措施如实记录在护理记录单中，不得仅标注“外出”。12.√解析：护理会诊由申请科室护理人员填写会诊申请单，注明申请原因、患者病情，会诊护士接到申请后需在24小时内完成会诊，将会诊意见、护理指导措施记录在会诊单中并签名。13.×解析：出入量记录需包含所有摄入的水分，固体食物需按照食物含水量折算表折算含水量后计入总入量，保证出入量统计准确。14.√解析：术中物品核对不符时，需立即告知手术医师，共同查找，必要时行影像学检查确认无异物残留，查找过程、结果需如实记录，确认无误后方可关闭体腔。15.√解析：患者死亡后，护理人员需如实记录患者死亡时间、抢救过程、尸体料理情况、家属告知情况等内容，纳入住院病历归档。四、案例分析题参考答案1.存在问题及整改措施如下：（1）主体资质问题（4分）：实习护士小李独立书写护理文书，未经过带教注册护士审核签名，不符合规范要求。整改措施：实习护士书写的所有护理文书，需由带教的注册护士逐一审核内容真实性、规范性，确认无误后签署带教护士全名方可生效，实习护士不得独立出具具备法律效力的护理文书。（2）内容主观性过强（6分）：①记录“患者胸痛很严重”属于主观描述，无客观评估依据；②“予吗啡注射后好多了”未记录给药剂量、给药途径、用药后胸痛评分变化、生命体征变化等内容。整改措施：所有护理记录需使用客观表述，胸痛需采用数字疼痛评分法记录具体分值，用药后需记录用药后评估结果，如“14:30患者神志清，主诉胸痛，数字疼痛评分7分，遵医嘱予吗啡5mg肌注，14:45评估患者疼痛评分2分，血压135/82mmHg，心率88次/分，胸痛症状缓解”。（3）内容不完整（6分）：①“17:20患者术后安返病房，生命体征平稳”未记录患者返回病房时的具体生命体征数值、意识状态、伤口情况、管路情况、术中情况交接内容；②未记录术后一级护理、心电监护、吸氧等护理措施落实情况；③“20:00患者一般情况可，无不适”未记录按医嘱每30分钟测量的6次血压数值、抗血小板药物使用情况、用药后有无不良反应。整改措施：术后返回病房的记录需明确患者意识、瞳孔、生命体征、伤口敷料、引流管、静脉通路、术中出血、用药等