住院病案首页填写和质控

住院病案首页填写与质控住院病案首页填写和质控1/75主要内容病案首页作用及设计思想病案首页各项目定义及填写要求

病案首页质控住院病案首页填写和质控2/75

目标了解病案首页作用，当前应用概况;掌握住院病案首页各项信息定义和填写，尤其是疾病和手术名称组成、主要诊疗和手术操作选择;入院病情、离院方式等重点项目;掌握病案首页质控依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提升案首页书写质量与自动质控。

首页信息真实准确住院病案首页填写和质控3/75第一部分

病案首页作用及设计思想

一、病案首页作用及当前应用概况(一)国家卫计委

（二)四川省卫计委

（三)医院科室个人

二、病案首页设计思想住院病案首页填写和质控4/75（一)国家卫计委--病案首页数据应用1、医院评审:现场、日常2、医院医疗服务质量与绩效评定、危重病例救治能力3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式DRGs研究与应用4、医保付费：DRGs付费、单病种付费5.单病种、临床路径管理6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（年版）》--《医院质量监测系统》(HQMS)7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-18、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….9、……住院病案首页填写和质控5/75（二)四川省卫计委1、四川省卫生厅关于印发《四川省住院病案首页（）》通知川卫办发〔〕6号2.四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页()通知年新版住院病案首页及填报说明（西医）.doc住院病案首页填写和质控6/751、医院评审2、日常监管评价--三级综合医院住院服务绩效评价3、省重点专科申报评审4、单病种、临床路径5.肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6、慢病管理

四川省卫计委—应用住院病案首页填写和质控7/75数据及起源：评价所用数据均起源于每季度三级合医院报送住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对全部上报病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。全部进入评价病例信息是经过校验而且住院时间低于500天及住院费用高于100元数据。基本测评工具：按照《国际疾病分类（ICD-10)》疾病类目分组（DRGs)方法

三级综合医院绩效评价方案设计住院病案首页填写和质控8/75本市报送病案首页情况年2季度西医住院病案首页各地域数据质量评分住院病案首页填写和质控9/75本市报送病案首页情况年2季度西医住院病案首页90分以上二级及以上医疗机构名单住院病案首页填写和质控10/75医院、科室管理授权管理(手术分级)绩效考评：质（RBRVS、CMI等)+量（出院人数、手术台次….)医保付费医教研…..二、医院、科室、个人住院病案首页填写和质控11/75中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会

主题--病案信息与医院精细化管理（年9月西宁)中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕"病案信息管理专业未来--没有围墙科室”进行高端对话。住院病案首页填写和质控12/75检索查询：高效再利用病案资源基础(医方、患方)医疗统计：最基础数据起源

医疗服务：临床研究：医院管理：决议依据、医院评审、医院运行、绩效考评、

质量评价、分级授权、人力资源…….医疗付款：医保、商保、单病种、DRGs…..法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. …….住院病案首页作用依据支撑:科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，

医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..住院病案首页填写和质控13/75病历首页医院+科室+个人--名片

住院病案首页填写和质控14/75二、病案首页设计思想可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一项目标制订应该有明确意义

（如：删除了确诊日期、诊疗符合率等)。客观准确性：尽可能不用或少用需要临床医师主观判断指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况)。降低临床医师工作量：

尽可能经过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外项目，或经过其它医务人员填写、录入完成采集。住院病案首页填写和质控15/75卫生部版住院病案首页中:修订9项:医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、

尸检---死亡患者尸检、……增加20项:组织机构代码、健康卡号、新生儿出生体重、

新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院路径、手术级别、离院方式...删除15项:入院时情况、入院诊疗、入院后确诊日期……调整5项:出院诊疗表格、手术及操作次序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页住院病案首页填写和质控16/75第二部分

卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求

一、基本要求二、各项定义及填写要求住院病案首页填写和质控17/75依据：1.《卫生部关于修订住院病案首页通知》

（卫医政发〔〕84号)2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度通知》（卫办发[]83号)3.卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件住院病案首页填写和质控18/75

一、住院病案首页--填写基本要求1

1.凡栏目中有“□”，应该在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一)。栏目中没有可填写内容，填写“-”。不能空项。

如：联络人没有电话，在电话处填写“-”。2.署名部分可由对应医师、护士、编码员手写署名或使用可靠电子署名。住院病案首页填写和质控19/75一、住院病案首页--填写基本要求2疾病编码:指患者所罹患疾病标准编码。

当前按照全国统一ICD-10编码执行。4.病案首页后面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加详细项目。

住院病案首页填写和质控20/75

一、住院病案首页--填写基本要求35.全国统一住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。

注：首页整体格调（尤其是首页正面)不允许随意改动，可视详细情况微调住院病案首页填写和质控21/75(一)医疗机构信息(二)患者基本信息---患方提供住院病案首页(三)医疗信息---医务人员(四)住院费用---财务部门（更新费用)二、住院病案首页各项目定义及填写要求

住院病案首页填写和质控22/75

(一)医疗机构信息医疗机构

：指患者住院诊疗所在医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记机构名称填写。医疗机构组织机构代码

：经《医疗机构执业许可证》登记，并按照特定编码体系填写代码。组织机构代码当前按照WS218-卫生机构（组织)分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

《全国组织机构代码证》我院首页已将医院名称及组织代码印制好住院病案首页填写和质控23/75三台县人民医院45122624－4住院病案首页填写和质控24/75(二)患者基本信息--医疗付费方式1.城镇职员基本医疗保险;2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险;6.全公费;7.全自费;8.其它社会保险;指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.其它。住院病案首页填写和质控25/75我院病案首页付费方填写说明1.职员医保

2.城镇医保（包含城镇三无)

3.新型农合（包含五保、低保病人)

4.贫困救助（三无－无任何医疗保险)

5.商业保险

6.公费医疗（离休)

7.自费医疗8.其它社保（异地社保)

9.其它费用

住院病案首页填写和质控26/75(二)患者基本信息

--健康卡号、第次住院、病案号健康卡号：患者持有"中华人民共和国健康卡”编号，或"就医卡号”等患者识别码，或暂不填写"第N次住院”：患者在本医院住院诊治次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置唯一性编码。标准上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应该使用同一病案号。

住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象次序号住院病案首页填写和质控27/75(二)患者基本信息

--姓名、性别、出生日期、国籍姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册姓氏和名称性别：1.男2.女

《人性别代码》（GB/T2261.1-)0未知性别9未说明性别)出生日期：患者出生当日公元纪年日期国籍：《世界各国和地域名称代码》GB/T2659-住院病案首页填写和质控28/75(二)患者基本信息--年纪

指患者实足年纪，为患者出生后按照日历计算历法年纪。年纪满1周岁，以实足年纪对应整数填写；年纪不足1周岁，按照实足年纪月龄填写，以分数形式表示：分数整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月天数，如"215/30月”代表患儿实足年纪为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。住院病案首页填写和质控29/75(二)患者基本信息--新生儿体重新生儿出生体重:(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得重量，准确到10克(2)产妇病历、新生儿期住院患儿填写。新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得重量，要求准确到10克。(2)新生儿期住院患儿填写。

住院病案首页填写和质控30/75(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：

中国各民族名称罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)婚姻：指患者在住院时婚姻状态。分为

：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其它；

（GB/T2261.2-)住院病案首页填写和质控31/75(二)患者基本信息---身份证号身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

《身份证件类别》WS364.3-CV02.01.101)住院病案首页填写和质控32/75(二)患者基本信息---职业职业：患者当前从事职业

。

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4)要求填写。共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离)休人员、90.其它。依据患者情况，填写职业名称，如：职员。

住院病案首页填写和质控33/75(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生时所在地点。----省（自治区、直辖市)--市（地域、州)--县（区)籍贯：指患者祖居地或原籍。---省（自治区、直辖市)--市（地域、州)现住址：指患者来院前近期常住地址。--省（自治区、直辖市)--市（地域、州)--县（区)--乡（镇、街道办事处)---村（街、路、弄等)--门牌号码户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。--省（自治区、直辖市)--市（地域、州)--县（区)--乡（镇、街道办事处)---村（街、路、弄等)--门牌号码工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址--省（自治区、直辖市)--市（地域、州)--县（区)--乡（镇、街道办事处)---村（街、路、弄等)--门牌号码住院病案首页填写和质控34/75

(二)患者基本信息

---联络人联络人姓名

：联络人在公安户籍管理部门正式登记注册姓氏和名称关系：指联络人与患者之间关系。

(1)参考《家庭关系代码》（GB/T4761-)填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它(2)依据联络人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其它”，并可附加说明，如：同事。地址

：--省（自治区、直辖市)--市（地域、州)--县（区)--乡（镇、街道办事处)---村（街、路、弄等)--门牌号码住院病案首页填写和质控35/75

(三)医疗服务信息住院病案首页填写和质控36/75

(三)医疗服务信息住院病案首页填写和质控37/75

(三)医疗服务信息住院病案首页填写和质控38/75(三)医疗服务信息

---入院路径入院路径：指患者收治入院治疗起源.

分为：1.急诊（本院)2.门诊（本院)3.其它医疗机构转入9.其它住院病案首页填写和质控39/75(三)医疗服务信息

---入院时间、科别、病房入院时间

：患者实际办理入院手续时公元纪年日期和时间入院科别

：患者入院时入住科室名称入院病房

：患者入院时，所住病房。

入科时间?住院病案首页填写和质控40/75(三)医疗服务信息

--转科科别转科科别：（1)患者住院期间转科转入科室名称，（2)假如超出一次以上转科，

用“→”转接表示。

例：一次转科：入院科别：心内科出院科别：心外科

超出一次以上转科：心内科→血管外科→心外科住院病案首页填写和质控41/75(三)医疗服务信息

--出院时间、科别、病房出院时间

：患者实际办理出院手续时公元纪年日期和时间出院科别

：患者出院时科室名称出院病房

：患者入院时，所住病房

出科时间?住院病案首页填写和质控42/75(三)医疗服务信息

--实际住院天数

实际住院天数

：（1)患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天

如：年6月12日入院，年6月15日出院，计住院天数为3天。（2)病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院病人,按实际占用床位1天进行计算。

计算机计算住院病案首页填写和质控43/75(三)医疗服务信息--门（急)诊诊疗门（急)诊诊疗：指患者在住院前，由门（急)诊接诊医师在住院证上填写门（急)诊诊疗。疾病编码：

住院病案首页填写和质控44/75(三)医疗服务信息

–病危或病重住院期间是否告病危或病重

□1.是2.否－－必须是医嘱上下了病危或病重抢救次,成功次是否为疑难病例

□1.是2.否住院病案首页填写和质控45/75(三)医疗服务信息

--出院诊疗

◆出院诊疗：指患者出院时，临床医师依据患者所做各项检验、治疗、转归以及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。1、主要诊疗：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病诊疗。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。2.其它诊疗：除主要诊疗以外其它诊疗，包含住院时并存（合并症）、住院后发生（并发症）、医院感染或是影响所接收治疗和/或住院时间情况。住院病案首页填写和质控46/75并发症及伴发疾病诊疗并发症指原发疾病发展或是在原发疾病基础上产生和造成机体脏器深入损害。即使与主要疾病性质不一样,但在发病机制上有亲密关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚心炎等。伴发疾病指同时存在、与主要诊疗疾病不相关疾病,其对机体和主要疾病可能发生影响如肠蛔虫、龋齿等。《诊疗学》（第8版)（人民卫生出版社，年3月)住院病案首页填写和质控47/75（三)医疗服务信息--出院诊疗---主要诊疗选择

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs)译作“按疾病诊疗相关分组”，即依据年纪、疾病诊疗、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等原因，将患者分入若干诊疗组进行管理体系。DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem)为“按疾病诊疗相关分组预付费制”，即对各DRGs诊疗组制订支付标准，预付医疗费用管理机制。住院病案首页填写和质控48/75(三)医疗服务信息--入院病情入院病情：指对患者入院时病情评定情况。将"出院诊疗”与入院病情进行比较，按照"出院诊疗”在患者入院时是否已含有，分为4种。(1)有：对应本出院诊疗在入院时就已明确。比如，患者因"乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检验明确诊疗为"乳腺癌”，术后经病理亦诊疗为乳腺癌。(2)临床未确定：对应本出院诊疗在入院时临床未确定，或入院时该诊疗为可疑诊疗。比如：患者因"乳腺恶性肿瘤不除外”、"乳腺癌？”或"乳腺肿物”入院治疗，因缺乏病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊疗明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。住院病案首页填写和质控49/75(三)医疗服务信息--入院病情(3)情况不明：对应本出院诊疗在入院时情况不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小区取得性肺炎潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊疗或主观上未能明确此诊疗。(4)无：在住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊疗诊疗条目。比如：患者出现围手术期心肌梗死。住院病案首页填写和质控50/75损伤、中毒外部原因:指造成损伤外部原因及引发中毒物质。应尽可能详细填写，不能够笼统填写车祸、外伤疾病编码:ICD-10(三)医疗服务信息

--损伤、中毒外部原因住院病案首页填写和质控51/75(三)医疗服务信息

--病理诊疗、疾病编码、病理号病理诊疗:病理诊疗名称，指各种活检、细胞学检验及尸检诊疗，包含术中冰冻病理结果。

疾病编码:肿瘤形态学编码病理号:填写病理标本编号。

指本院病理科检验所用病理号，外院病理科完成病理检验，不填此项。住院病案首页填写和质控52/75(三)医疗服务信息—药品过敏、死亡患者尸检药品过敏：指患者在此次住院治疗以及既往就诊过程中，明确药品过敏史，如有应填写详细过敏药品，如：青霉素死亡患者尸检：(1)指对死亡患者机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)非死亡患者应该在填写"-”。住院病案首页填写和质控53/75(三)医疗服务信息—血型血型：(1)指在此次住院期间进行血型检验明确，或既往病历资料能够明确患者血型.(2)分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。(3)假如患者无既往血型资料，此次住院也未进行血型检验，则按照"6.未查”填写。Rh：依据患者血型检验结果填写。

分为：1.阴2.阳3.不详4.未查。住院病案首页填写和质控54/75(三)医疗服务信息—署名（医师)科主任：在三级医院中，病案首页中“科主任”栏署名能够由病区负责医师代签，其它级别医院必须由科主任亲自署名，如有特殊情况，能够指定主管病区负责医师代签主任（副)主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职务任职资格。能表达三级医师负责制。主诊医师：指病区医疗小组负责医师

住院医师：管床医生（我院核实药品费用)质控医师：指对病案终末质量进行检验医师。住院病案首页填写和质控55/75(三)医疗服务信息—署名（护士)责任护士:指在已开展责任制护理科室，负责本患者整体护理责任护士

注:推荐填写出院当日或前日负责本患者护士姓名质控护士:指对病案终末质量进行检验护士。住院病案首页填写和质控56/75(三)医疗服务信息—病案质控病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做综合评价结果

。

分为：1.甲2.乙3.丙（由质控医师填写)质控日期：病案终末质量进行检验及评价公元纪年日期。由质控医师填写。

住院病案首页填写和质控57/75(三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称手术及操作日期

：患者住院期间开始实施手术及操作时公元纪年日期和时间。手术及操作名称：患者住院期间实施手术及非手术操作（包含诊疗及治疗性操作)名称。（1+7)表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作名称。主要手术及操作选择住院病案首页填写和质控58/75(三)医疗服务信息—手术级别手术级别：按照手术分级管理方法，依据风险性和难易程度不一样划分手术级别（CV05.10.024)(1)一级：风险较低、过程简单、技术难度低手术(2)二级：有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度(3)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大手术；(4)四级：风险高、过程复杂、难度大手术。卫生部手术分级目录（年版)（征求意见稿)《医疗技术临床应用管理方法》（卫医政发[]18号)《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔〕87号))住院病案首页填写和质控59/75(三)医疗服务信息—手术及操作医师术者:为患者实施手术主要执行人员Ⅰ助:帮助手术者完成手术及操作第1助手Ⅱ助:帮助手术者完成手术及操作第2助手住院病案首页填写和质控60/75(三)医疗服务信息—切口愈合等级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口

Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其它无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其它沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其它感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行手术以及经皮腔镜手术，如经胃镜胃息肉摘除术、经脐单孔腹腔镜手术等。（体表无切口或介入性小切口)2.愈合等级“其它”：指出院时切口未到达拆线时间，切口未拆线。住院病案首页填写和质控61/75(三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式麻醉医师:对患者实施麻醉医师麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

住院病案首页填写和质控62/75(三)医疗服务信息—手术及操作编码手术及操作编码:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行应该填写此次住院主要手术和操作编码。

住院病案首页填写和质控63/75(三)医疗服务信息—署名(编码员)编码员:指负责病案编目标分类人员。国际疾病分类与编目人员介绍

住院病案首页填写和质控64/75(三)医疗服务信息—临床路径是否实施临床路径管理

□1.是2.否是否完成临床路径□1.是2.否，退出原因:是否变异

□1.是2.否，变异原因:住院病案首页填写和质控65/75(三)医疗服务信息—离院方式离院方式：患者此次住院离开医院方式

。分6种形式1.医嘱离院：指患者此次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地深入康复等情况。2.医嘱转院：指医疗机构依据诊疗需要，将患者转往对应医疗机构深入诊治，用于统计"双向转诊”开展情况。假如接收患者医疗机构明确，需要填写转入医疗机构名称。住院病案首页填写和质控66/75(三)医疗服务信息—离院方式3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构依据患者诊疗情况，将患者转往对应小区卫生服务机构深入诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。假如接收患者小区卫生服务机构明确，需要填写小区卫生服务机构/乡镇