药学基础知识讲座

药学讲座先志伟药学基础知识讲座1/52主要内容01临床药师工作内容02抗菌药品相关知识03心血管药品副作用及处置对策药学基础知识讲座2/523专科用药特殊人群用药激素药师关注内容药学基础知识讲座3/52临床药学目标参加和服务临床治疗团体用药学专业知识努力保障临床安全用药药学基础知识讲座4/525病区详细工作对在院患者问诊采集用药史和用药教育31参加临床查房、医护用药咨询、ADR32参加病例讨论，病程统计表达33出院患者用药指导34药学基础知识讲座5/52主要内容01临床药师工作内容02抗菌药品相关知识03心血管药品副作用及处置对策药学基础知识讲座6/527临床微生物标本检测和细菌耐药监测接收限制使用级抗菌药品治疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接收特殊使用级抗菌药品治疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。使用抗菌药品微生物送检率不低于30%药学基础知识讲座7/521、无菌体液细菌涂片2、合格标本细菌培养3、肺炎链球菌尿抗原4、军团菌抗原抗体检验5.真菌涂片及培养6、G试验或GM试验7、PCT（血清降钙素原）临床微生物标本检测和细菌耐药监测药学基础知识讲座8/529

抗菌药品分级管理制度抗菌药品分级与医师处方权限非限制使用类限制使用类特殊使用类执业医师（住院医师)主治医师副主任医师以上药学基础知识讲座9/5210抗菌药品分级管理制度

临床应用特殊使用级抗菌药品应该严格掌握用药指征,经抗菌药品管理工作组指定人员会诊同意后,由含有对应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药品处方。紧急情况下,医师能够越级使用抗菌药品,处方量应该限于1天用量药学基础知识讲座10/5211

抗菌药品分级目录

“特殊使用”类抗菌药品:第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药品：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽类与其它抗菌药品：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；氨曲南；夫西地酸

抗真菌药品：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂)，伏立康唑（口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等。药学基础知识讲座11/52121.青霉素类抗菌谱不产酶G+菌产酶葡萄球菌球菌大肠、流感、沙、痢铜绿、沙雷菌青霉素G+++-±±-耐酶青霉素+++++---氨苄青霉素++-++++-哌拉++-++++++++药学基础知识讲座12/52132.头孢菌素类

一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌二代：对β内酰胺酶稳定，铜绿耐药三代：对β内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA.肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强药学基础知识讲座13/5214 G＋

G－ 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其它 结合率头孢Ⅳ、氨苄 +~++ + 耐 低 低 低 头孢Ⅴ、唑啉 +++ ++ 耐 高 高 单低头孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 无钠、口服

+注射头孢硫咪+++ ++ 耐 高 － 单低不透过血-脑脊液屏障

第一代头孢药学基础知识讲座14/5215

第二代头孢对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑替安 Cefotian 难入脑孟多 Cefamandole 出血倾向15药学基础知识讲座15/5216

肠杆菌科 铜绿 耐酶 排泄 其它噻肟

++++ + 耐 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝胆 半衰期长，(新生儿、早产儿不宜使用）

入CSF多他定 +++ ++++ 耐 肾 免疫缺点 者感染

第三代头孢16药学基础知识讲座16/52171、广谱，四代，对铜绿有效2、对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑3、对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑4、T1/2b2h，蛋白结合率<5%5.每日2~4g，分2次6、主要用于耐三代头孢菌株(G-为主)所致感染

第四代头孢

头孢吡肟17药学基础知识讲座17/5218革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+:四代≤一代≥二代＞三代G-:一代＜二代＜三代≤四代18药学基础知识讲座18/5219第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药品铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++药学基础知识讲座19/52203.其它β-内酰胺类头霉素:二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类:三代头孢+厌氧菌单环β-内酰胺类:氨曲南，窄谱，对G-菌强大活性β-内酰胺类+酶抑制剂

氨苄西林-舒巴坦:优立新、舒氨新

阿莫西林-克拉维酸:安美汀

替卡西林-克拉维酸:特美汀

头孢哌酮-舒巴坦:舒普深

哌拉西林-他唑巴坦:特治星碳青霉烯类:强大抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药药学基础知识讲座20/5221抗葡萄球菌、肠球菌等活性:

帕尼培南亚胺培南美罗培南抗肠科杆菌活性

美罗培南帕尼培南亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性

美罗培南亚胺培南=帕尼培南

鲍曼不动杆菌

亚胺培南美罗培南帕尼培南21药学基础知识讲座21/5222b

－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++药学基础知识讲座22/52234.氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应:耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最正确，对球菌奈替米星最强23药学基础知识讲座23/52246、大环内酯类

不一样品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环:红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环:阿奇霉素16环:麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素24药学基础知识讲座24/5225新氟喹诺酮类药品品种:

左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、

吉米沙星优点突出:

抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不经典病原体

吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应

一些品种可一天一次给药国外列为小区肺炎一线药品

25药学基础知识讲座25/5226莫西沙星特点肺组织浓度MPC非经典病原体厌氧菌DDDDruginteraction双重作用机制26药学基础知识讲座26/52279、糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包含MRSA,MRSE和肠球菌作用最优繁殖期杀菌剂,适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好,能透入房水、脑膜炎和胎盘,达有效浓度不良反应需引发重视(耳、肾毒性、红人综合征等)

肾功效不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢,国内临床还未见显著耐药菌万古、去甲万古、替考拉宁27药学基础知识讲座27/522828恶唑烷酮5-次甲基乙酰胺3’-氟苯-4’-吗啉10、恶唑烷酮类抗菌药是继磺胺和喹诺酮之后,第三个结构全新合成抗菌药独特作用机理,良好抗菌活性,广泛覆盖G＋菌被认为是处理G＋菌多药耐药新方向和新希望药学基础知识讲座28/522929

利奈唑胺利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物形成而妨碍蛋白质合成起始阶段。因为它早期作用是其独特结合位置为蛋白质合成核糖体装配阶段，与其它类别药品没有交叉耐药性。夫西地酸（褐霉素类)药学基础知识讲座29/52主要内容010203临床药师工作内容抗菌药品相关知识心血管药品副作用及处置对策30药学基础知识讲座30/52治疗不良反应药品是一把双刃剑药学基础知识讲座31/52不良反应现实状况据WHO在发展中国家调查发觉，住院病人药品不良反应（ADR)发生率，其中发生严重ADR。我国是药品不良反应重灾区，住院病人ADR发生率,每年约有住院病人发生ADR，其中严重ADR可达件，约有人死于ADR。10～20%5％10～30%25～50万20万药学基础知识讲座32/52关注用药安全

临床药师思索……患者临床症状改变是否与药品不良反应相关?发生不良反应后怎样处置?怎样防止药品不良反应发生?针对可能不良反应临床药师能提供哪些药学服务?药学基础知识讲座33/52关注抗菌药品与食物相互作用服用氟喹诺酮类药品（环丙沙星)时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食物能降低这类药品吸收。服磺胺类药品时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药品在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。老年患者用药教育

34药学基础知识讲座34/52老年患者用药教育

不要滥用补药

滥用补药或补药使用不妥，反而有害。如：使用鹿茸引发鼻、牙龈出血;

服用人参发生胸闷、腹胀、厌食;

服用含激素补药出现内分泌功效失调。所以，确实需要进补时，应在医生指导下，缺什么补什么，不能乱补。

药学基础知识讲座35/52老年患者用药教育

不要常服泻药

老年人因为消化器官功效衰退,活动量降低,肠蠕动减慢,轻易发生便秘,假如惯用泻药排便,轻易造成结肠痉挛,同时还会影响食物中维生素和钙吸收,易发生维生素缺乏症和骨质疏松症等。

老年人应多食些含纤维素食物,如粗粮、蔬菜、水果等以增加肠蠕动,预防便秘。番泻叶药学基础知识讲座36/52心血管药品副作用及处置对策

利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEI/ARB硝酸酯类药抗血小板/抗凝药心血管系统药品:药学基础知识讲座37/52利尿剂不良反应及处置对策补充电解质（口服缓释钾)与保钾利尿剂或ACEI适用常见老年人、血容量不足、同时应用扩血管药品或大剂量静脉应用襻利尿剂时定时测定血尿酸水平必要时加用降尿酸药品如别嘌醇1.电解质紊乱2.体位性低血压3.血尿酸升高降低用药剂量不能减量者,适当减轻体重、增加活动量必要时加用调脂药品治疗降低利尿剂或其它扩血管药量适当扩容4.糖耐量减低5.脂质代谢紊乱6.氮质血症利尿剂38药学基础知识讲座38/52β受体阻滞剂不良反应β受体阻滞剂β1受体阻滞内在拟交感活性心动过缓、传导阻滞心力衰竭加重掩盖低血糖（心悸)症状支气管痉挛加重外周循环性疾病脂质代谢异常抑郁乏力多梦、睡眠不安β2受体阻滞39药学基础知识讲座39/52β受体阻滞剂不良反应及处理策略

——心动过缓、传导阻滞权衡利弊β受体阻滞剂引发心动过缓是药品发挥作用表现形式，用药后患者在白天清醒平静时心室率维持在50～60次/分是临床上理想治疗目标处理策略假如不存在RR长间歇（指大于2秒长间歇)且心室率在7万次/24小时以上，能够考虑继续原剂量维持用药假如用药后出现显著窦房阻滞、窦性停搏、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞，考虑停用或减量40药学基础知识讲座40/52β受体阻滞剂不良反应及处理策略

——掩盖低血糖（心悸)症状临床研究表明:

糖尿病患者应用β受体阻滞剂治疗冠心病和心力衰竭可显著改进预后，且在糖尿病患者带来效益，远远大于这种不良反应所引发后果41药学基础知识讲座41/52钙离子拮抗剂不良反应及处置对策与β受体阻滞剂适用减慢心律使用利尿药消水肿使用缓泻药品必要时更换药品发生率低出现后马上停药心动过速头痛、颜面潮红、多尿胫前、踝部水肿肠道平滑肌收缩减慢便秘过敏皮疹扩血管作用影响钙离子转运其它42药学基础知识讲座42/52钙离子拮抗剂与其它药品适用时不良反应与其它降血压药品适用时发生,常见老年患者嘱患者用药后变换体位时速度应慢,必要时降低药品剂量常在与β受体阻滞剂适用、或存在基础窦房结、房室结功效障碍时发生出现应停药或减量多见于非二氢吡啶类心力衰竭患者不推荐使用任何钙拮抗剂1.体位性低血压2.心动过缓或传导阻滞3.抑制心肌收缩力,加重心衰43药学基础知识讲座43/52ACEI/ARB类不良反应及处置对策咳嗽(ACEI)高钾血症首剂低血压肝功异常、味觉和胃肠功效紊乱皮疹、血管神经性水肿减量、给予镇咳药更换ARB慎重补钾、监测血钾、必要时充分利尿适用保钾利尿剂或口服补钾

小剂量起始、降低其它合并用药（利尿剂)换药或停药马上停药肾功减退、蛋白尿小剂量起始、监测血肌酐44药学基础知识讲座44/52ACEI/ARB类不良反应对策

——肾功减退、蛋白尿对策：用药后血肌酐升高超出基础状态50%，应考虑停药在血肌酐水平大于265μmol/L，应防止使用ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病患者,不论其治疗前血肌酐水平,一旦能够顺利加用ACEI,能够显著延缓肾功效深入恶化。ACEI使用早期能够出现一过性蛋白尿,普通不影响治疗,伴随用药时间延长,蛋白尿排泄能够降低或消失。ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病患者,能够显著降低尿微量白蛋白排泄量。45药学基础知识讲座45/52用药早期发生,坚持用药症状能够减轻并逐步消失。降低给药剂量直至症状减轻或消失,再逐步增加至推荐剂量小剂量起始，逐步增量降低合并用药（利尿剂、扩血管药)适用β受体阻滞剂硝酸酯类药不良反应及处置对策体位低血压头痛潮红心动过速46药学基础知识讲座46/52硝酸异山梨酯快速耐药问题硝酸酯类药品主要用于抗心绞痛和抗心肌缺血。这类药品长久应用出现耐药现象应引发关注,确切发生机理尚不确定。当前认为与硝酸酯在体内释放NO过程中使体内巯基过分消耗相关。间歇给药法可预防耐药,其间歇期取决于药品半衰期,确保每日有一定无硝酸酯期:硝酸甘油需大于8～12小时；消心痛需大于12～14小时。偏心给药法联适用药在长久使用硝酸酯时，因为细胞内巯基氧化，会造成硝酸酯类药品效果减弱，供给巯基可改变上述状态硝酸酯联合其它ACEI在7:00、12:00、17:00或8:00、15:00时给药，可防止产生耐药。处理方法47药学基础知识讲座47/52抗血小板药/抗凝药

不良反应及处置对策

轻度:皮肤穿刺部位淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿中度:消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素显著下降重度: