《危重症患者营养支持指南》解读

临床营养·循证医学危重症患者营养支持指南解读中国2025版·ESPEN·ASPEN循证解读临床营养支持团队2026年09月内容导览01背景与评估营养不良负担与筛查评估基准02能量与蛋白急性期与稳定期的目标张力03肠内营养启动时机、途径与耐受管理04肠外营养适应症、时机与规范实施05争议与趋势免疫营养争议与精准营养方向01背景与评估营养不良是危重症的隐形杀手从负担认知到筛查评估，建立营养干预的起点营养不良的沉重负担营养不良不是并发症，而是可干预的独立危险因素30%至50%入院即存在营养不良危重症入院时营养状态基线60%以上住院期间营养不良升至随住院时间延长进一步恶化营养不良的临床后果感染风险升高

2至3倍，全因死亡率升高

1.8至2.5倍ICU住院时间延长，机械通气脱机困难危重症早期即出现胰岛素抵抗、蛋白质分解加速、肌肉丢失，营养状况快速恶化指南体系与版本沿革三大体系并行，差异之处恰是临床决策的关键中国《危重症患者营养支持治疗指南(2025)》循证更新基于

2020版

更新纳入

2020至2024年

国内多中心研究及国际循证证据法国SRLF2025版RCT优先以高质量

RCT

为核心多个维度与

ESPEN2023

差异显著ASPEN2024版全流程覆盖覆盖

营养评估EN策略

与

PN管理

全流程筛查时机与首选工具24至48小时内完成筛查，是营养干预的第一道闸门筛查时机入院即评24–48小时窗口期统一规格，只有一套分行工具，不重复铺开同一组要点。NRS2002首选工具急诊危重症通用筛查时机所有急诊危重症患者应在入院

24–48小时内完成营养风险筛查临床决策阈值评分

≥3分提示营养风险，需启动营养支持联合检测更优结合血清白蛋白检测，灵敏度

82.3%、特异度

76.1%，优于单一工具改良版NUTRIC评分无法配合患者适用人群适用于昏迷、镇静等无法配合的患者评分标准不含IL-6，评分

≥5分提示高营养风险营养状态多维评估体格测量BMI<16提示重度营养不良BMI<18.5提示营养不良水肿患者需校正后解读实验室指标白蛋白<30g/L提示重度营养不良前白蛋白<100mg/L半衰期2天·提示高营养风险CRP/前白蛋白比值>0.2感染合并营养不良诊断准确率78.5%肌肉量评估床旁超声测股四头肌横截面积更适合急诊床旁操作每周下降>5%提示严重肌肉消耗营养评估循证依据评估的价值，在于将模糊的临床印象转化为可干预的量化信号营养不良发生率38%至78%与死亡率升高、ICU及住院时间延长独立相关38%至78%营养不良发生率与死亡率升高、ICU及住院时间延长独立相关循证依据要点国内多中心研究显示，NRS2002与白蛋白联合筛查显著提升预测性能骨骼肌消耗在入ICU数小时内即开始，第一周进展迅速，导致ICU获得性衰弱2025指南建议NUTRIC与APACHEⅡ、SOFA联合使用，动态复评间隔48至72小时02能量与蛋白急性期少即是多分阶段设定能量与蛋白质目标，避免过度喂养急性期允许性低热量急性期低热量，不是消极对待，而是尊重代谢应激的生理现实1急性期目标热量0–3天推荐允许性低热量喂养，目标

15–20kcal/(kg·d)（实际体重）2适用人群血流动力学差A级推荐·Ⅰ级证据适用于血流动力学不稳定、严重代谢紊乱患者，避免过度喂养增加代谢负担3临床证据国内RCT1200例·多中心国内一项1200例脓毒症患者多中心RCT：低热量喂养较高热量喂养降低28天病死率

10.2%4国际对照SRLF2025法国·更保守法国SRLF2025更为保守，推荐第一周仅

6–8kcal/(kg·d)稳定期能量逐步过渡能量供给是阶梯，不是开关，需随病情阶段逐级上调病情稳定患者25至30kcal/(kg·d)（实际体重）BMI>30肥胖患者基于理想体重计算，避免过度喂养蛋白质目标的分歧蛋白质目标的分歧，反映的是急性期合成代谢抵抗与长期肌肉保护的权衡CN中国2025指南推荐蛋白质1.2至2.0g/(kg·d)调整特殊情况下适当调整USASPEN2024推荐蛋白质1.2至2.5g/(kg·d)创伤患者需更高至

2.0至2.5g/(kg·d)FR法国SRLF2025第一周限制蛋白至

0.2至0.9g/(kg·d)第二周恢复至

1至1.3g/(kg·d)ESPEN2023未明确建议前期限制蛋白相较之下，法国指南更为保守再喂养综合征的防范安全喂养的前提，是提前识别并管理再喂养风险识别血磷阈值与能量限制，防范再喂养综合征血磷阈值<0.65mmol/L能量应减至约

20kcal/h，预防再喂养综合征能量限制50%初始喂养后2–3天内出现低磷血症，能量输送限制在约

50%缓引入有再喂养风险者需缓慢引入营养治疗，密切监测电解质并必要时替代治疗法国SRLF2025给出明确处理流程ESPEN2023仅提及风险，未给具体方案03肠内营养首选之路，精准起步把握启动时机与途径，优化耐受性管理肠内营养的首选地位EN的价值不止于供能，更在于护肠、免疫与降感染A级推荐肠内营养是危重症患者首选营养支持途径A级推荐·EN是危重症患者首选营养支持途径3项维护肠道屏障符合生理，减少细菌易位保留免疫维护肠黏膜屏障与免疫功能，降低呼吸机相关性肺炎发生蛋白质摄入充足摄入

1.2至2.5g/(kg·d)

是免疫细胞合成与抗体生成的关键启动时机与血流动力学前提入住ICU24至48小时内尽早启动EN血流动力学不稳定者应暂停EN，待充分复苏后再启动MAP≥65平均动脉压≤120心率

次/分≥0.5尿量ml/(kg·h)乳酸正常或接近正常法国指南的颠覆立场传统"EN必优于PN"的教条，正在被大样本RCT松动法国SRLF2025立场EN和PN前7天均可选择早期应用无优劣之分基于

NUTRIREA-2

等大样本RCT质疑EN优于PN的传统认知ESPEN2023立场坚持EN优先PN为补充的路径临床启示：EN不再是唯一路径，但启动时机更需精准权衡喂养途径的选择鼻胃管适用大多数患者优势操作简单、成本低风险存在反流误吸风险鼻空肠管适用高误吸风险、胃排空障碍、反复呕吐患者优势可降低反流与误吸推荐原则反流误吸高风险或对胃内喂养不耐受者，推荐将营养管路放置于下段胃肠道动态调整喂养途径需根据耐受性动态调整，胃内喂养反复不耐受时转为幽门后喂养途径无绝对优劣，只有与风险场景的匹配VS起始速度与耐受管理起始速度20至30ml/h，根据耐受情况逐渐增加至目标喂养量20-30ml/h起始速度根据耐受情况逐渐增加至目标喂养量操作路径3步逐步上调逐渐增加至目标喂养量，避免一次性过量冲击肠道密切观察关注腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应不耐受处理出现严重不耐受时，暂停或调整肠内营养方案GRV监测的理念革新减少不必要的监测负担，本身就是提升营养达标的干预法国SRLF2025指南趋势建议取消常规胃残余量（GRV）监测有利于提高EN达标率ESPEN2023/ASPEN2016国际指南调整ESPEN2023

已有类似调整ASPEN2016

建议GRV不作常规检测项目传统阈值参考喂养不耐受判断≥250ml提示喂养不耐受需干预≥500ml应暂停EN持续输注简化操作护理效率提升拔管前喂养与输注方式法国SRLF2025：拔管前可继续EN，无需空腹

6小时输注方式对比对比维度持续输注间歇大剂量给药腹泻发生率显著减少（RR0.42）较高胃残余量无差异无差异吸入性肺炎无差异无差异临床地位当前主流有待更多证据支持继续EN的循证获益多中心RCT证实继续EN组拔管失败率无增加，反而出院更早VAP发生率无增加流程简化不牺牲安全，反而为患者赢得更早康复04肠外营养补位而非越位明确适应症与时机，规范PN实施肠外营养的适应边界PN的价值在于精准补位，而非替代EN适用边界4类适用对象无法经口服或EN满足营养需求的患者胃肠功能障碍/衰竭短肠综合征、肠缺血、高流量瘘、腹腔间隔室综合征补充性肠外营养（SPN）EN提供能量与蛋白质低于目标需要量

60%

时启动，以改善结局晚期肿瘤患者可通过PN改善营养不良状态启动时机的分层策略时机选择的本质，是按营养风险分层后的动态决策EN耐受性改善后，应逐渐增加EN、降低PN比例，直至全EN供能按营养风险分层决策，风险越高启动越早，先分层再定时机。高营养风险或严重营养不良有EN禁忌证者推荐入ICU3至7天启动PN低营养风险入ICU1周EN摄入量未达目标热量60%至80%推荐启动SPN筛查高危NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分者48至72小时内EN无法满足60%需量建议给予SPN法国指南对早期PN的否定早期PN的潜在危害，正在被循证证据逐步揭示🔍

循证证据正推动临床对早期PN启动时机展开重新审视。“PN的启动时机应在

证据与风险

间审慎权衡。”法国SRLF2025明确

不建议7天内开始补充PN。EPaNIC等研究提示早期PN可能

增加感染、延长住院。与ESPEN2023“7天内可补充PN”的立场

形成分歧。临床启示：PN不是越早越好，早期暴露需

谨慎权衡风险。全合一输注与途径选择规范输注方式，是PN安全性的第一道防线输注方式2项全合一输注推荐重症患者PN采用

All-in-One

方式，提高营养利用率、减少代谢并发症多腔袋优先推荐使用工业化多腔袋（三腔袋/双腔袋），避免单瓶平行或序贯串输途径与配置2项静脉途径优先选择中心静脉导管或PICC；短程且浓度渗透压不高时可经外周静脉输注配置环境建议PN在静脉用药配置中心进行配置，以降低感染风险PN配方与代谢管理处方的精细，决定了代谢并发症的防范水平能量与蛋白目标供给策略25–30kcal/(kg·d)1.2–2.0g/(kg·d)特殊情况适当调整脂肪乳剂策略常规使用脂肪乳剂常规使用≤1.5g/(kg·d)推荐中长链脂肪乳取代长链脂肪乳葡萄糖与血糖控制速度控制≤5mg/(kg·min)按需输注胰岛素控制血糖微营养素与监测常规添加PN营养液中常规添加适量微营养素监测指标防治再喂养综合征、脂肪超载PN相关并发症防控动态监测

前白蛋白、血糖、肝肾功能

，及时调整处方与输注速度导管相关性血流感染（CRBSI）最常见并发症发生率居各类PN相关并发症之首需加强静脉通路管理与无菌操作代谢并发症电解质失衡·高血糖·脂肪代谢紊乱需定期血液检测并调整配方肝功能异常长期PN可能出现需关注肝功能指标05争议与趋势从补营养到管代谢直面争议，迈向分阶段精准营养免疫营养的立场之争免疫营养的价值，取决于人群与时机，而非普适补充01指南立场法国SRLF2025明确反对谷氨酰胺、维生素C等免疫营养品常规用于危重症部分RCT显示免疫营养可增加死亡率，安全性存疑02指南立场ESPEN2023/2025ESPEN2023

态度更为模糊ESPEN2025

外科指南：能获得足够EN者不推荐经PN补充谷氨酰胺不推荐能量强化或蛋白强化型EN制剂常规使用，液体限制情境下需谨慎ω-3脂肪酸的差异化定位免疫营养并非一无是处，关键在于精准选药与靶向人群免疫营养素不可一概而论：ω-3脂肪酸以B级推荐获外科指南认可，与谷氨酰胺的负面证据形成鲜明对照B指南推荐ESPEN2025外科指南推荐术后应使用含

ω-3脂肪酸的PN（B级推荐）6/7项研究证实鱼油改善癌症患者肌肉质量与治疗耐受性ω-3通过抗炎途径改善肌肉质量，降低恶病质风险⟷对照分析与谷氨酰胺的对照谷氨酰胺的负面证据与ω-3形成鲜明对照免疫营养素不可一概而论，需依据循证证