《医疗保障基金使用监督管理条例》解读

《医疗保障基金使用监督管理条例》解读国家医疗保障局令

第7号解读时间：2026年9月内容导览01立法筑基条例定位与实施成效02细则落地实施细则核心条款03高压监管2026年监管重点与五年行动04技术赋能智能监管与追溯码应用05以案为鉴典型案例警示与合规要求立法筑基看病钱救命钱，法治是底线从条例立法到实施成效，筑牢基金安全根基01条例出台的法治背景从无专门法到专门条例，医保基金监管走上法治化轨道医保基金是人民群众的

看病钱、救命钱，基金安全关系广大群众切身利益，关系医疗保障制度健康可持续发展看病钱救命钱基金安全关系广大群众切身利益，关系医疗保障制度健康可持续发展高位推动习近平总书记多次作出重要指示批示明确要求健全社会保障基金监管体系，严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占各类社会保障资金的违法行为里程碑国家医保局本着急用先行原则，推动《医疗保障基金使用监督管理条例》制定出台2021年5月，条例发布，为加强医保基金监管奠定法治基础法治奠基依据上位法构建的专门性行政法规条例依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《社会保险经办条例》等上位法构建条例实施五年的成效以三个核心数据，量化呈现条例实施成效1200亿元累计追回医保资金各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式95亿元智能监管挽回基金损失体现技术手段的监管价值超1000亿条归集药品追溯码医保破除"回流药"历史顽疾初步扭转了医保基金监管"宽松软"被动局面，基金安全底线逐步筑牢五年成效显著，但新情况新命题仍需回应，细则应运而生细则出台的必要性条例实施近五年，监管成效显著，但改革带来的新情况新命题仍需回应从原则到操作，细则补齐条例落地短板条例实施近五年成效监管成效显著挑战新情况新命题仍需回应成效与挑战执法实践规范部分原则性规定缺乏操作指引短板问题和困难有待解决实践困境制定原则一聚焦实践、精准施策二宽严相济、惩教结合三系统衔接、协同治理三大原则细则落地操作有据，监管有尺5章46条，让条例从原则走向可执行02细则总体框架与依据国家医疗保障局令第7号，自2026年4月1日起施行5章46条，把原则性规定转化为具体监管抓手体全文框架5章46条，涵盖总则、基金使用、监督管理、法律责任四大板块立法依据依据《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》等法律法规制定制度定位为基金监管提供操作性更强的法律制度依据，让条例从原则走向可执行四维监督体系构建四维共治，改变过去单一行政监管的被动局面政府监管行政执法依法查处医保领域违法违规行为加强对医疗服务行为、医药费用的监督社会监督信息公开县级以上经办机构按年度向社会公开基金收入、支出、结余等情况接受社会监督行业自律自我约束引导定点机构规范医药服务行为强化签约主体自我约束个人守信信用约束构建政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的监督体系智能监管制度首次明确智能监管理念上升为制度安排，是细则一大制度创新这是细则首次在制度层面明确智能监管要求，为后续“人工智能+医保监管”提供制度依据智能监督管理制度建立医疗保障基金智能监督管理制度全流程监管健全事前、事中、事后相结合的全流程监管全过程智能监管覆盖全领域、全链条，实现基金使用全过程智能监管经办机构核心职责经办机构是协议管理的第一责任人，也是基金使用审核的第一道关口审核结算审核定点医药机构申报的医药费用和参保人员医保报销费用、生育津贴，按规定及时结算和拨付基金核查纠偏核查定点机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况及时纠正不规范基金使用行为内部管控建立健全业务、财务、安全和风险管理制度强化内部管控协议管理与符合条件的医疗机构、药品经营单位协商签订服务协议并向上级医保行政部门备案协议管理四类审核措施四类措施层层递进，形成从日常过滤到重点核实的审核体系第1类日常审核常态化把关对定点医药机构申报费用实行常态化把关第2类智能审核筛查预警依托信息系统对费用数据进行筛查预警第3类抽查审核重点抽查对重点费用、异常数据开展重点抽查第4类核查检查实地核查针对疑点线索组织开展实地核查违规处置梯度与强制执行从暂停拨付到解除协议再到强制执行，协议约束力显著增强对违反服务协议的行为，层层加压、直至解除协议；拒不履行还可申请人民法院强制执行处置梯度督促履行协议暂停或者不予拨付费用、追回违规费用中止相关责任人员或其部门涉及医保基金使用的医药服务解除服务协议强强制执行拒不履行可诉诸司法定点机构经催告仍不履行协议，经办机构可作出书面决定。在法定期限内未申请复议或诉讼且仍不履行的，可向人民法院申请强制执行。定点义务与救济机制既强约束、又给救济，宽严相济、系统衔接经办机构违反服务协议时，可要求纠正或提请协调处理，并可依法申请行政复议或提起行政诉讼新增义务报送信息数据做好支付管理公示违规行为救济机制申请须在协议履行期内以书面形式说明具体情形和约定医保行政部门自收到书面申请之日起60日内予以处理也可依法申请行政复议或提起行政诉讼信用管理与支付资格管理信用约束与资格管理双管齐下，补齐人员与机构层面制度短板信用约束与资格管理双管齐下，机构监管与人员追责协同发力定点机构信用管理01信用管理新增定点机构信用管理，将信用状况纳入监管考量02协同监管明确部门协作监管、异地监管协同机制，打破属地监管壁垒人员支付资格管理01资格限制新增定点机构人员支付资格管理，对违规责任人员实施医保支付资格限制02情形认定细化定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式03费用处理明确暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式高压监管减存量、遏增量专项整治与五年行动，持续巩固不敢骗态势032026专项整治部署专项整治是2026年基金监管的首要任务和主线违规问题减存量、遏增量巩固成效在2025年专项整治成效基础上，继续开展医保基金管理突出问题专项整治核心目标针对欺诈骗保问题，坚定不移减存量、遏增量责任压实将专项整治作为首要任务，坚持一把手负总责，多措并举加大整治力度问题导向紧盯群众反映强烈的突出问题和新情况新问题标本兼治强化源头治理，完善长效机制，实现以查促改、以查促治飞行检查扩面提质飞检从重点抽查走向全面覆盖，监管密度显著提升飞检扩面覆盖三个维度，年度重点领域与机构同步强化监管三个全覆盖覆盖所有省份覆盖全国所有省份覆盖各主体定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体覆盖各险种基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种年度飞检重点统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、"点穴式"飞检重点聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索集中的定点医药机构点穴式飞检创新模式从撒网式到点穴式，监管精度与效率同步提升聚焦对象大数据筛查异常线索举报投诉问题线索自费率畸高机构检查方式短平快快速定位问题、快速处置化解风险明察与暗访相结合直接指定与随机抽查相结合互补拓展与年度飞检、专项飞检形成互补，提升监管精准度与响应速度探索开展长护险专项飞行检查，拓展检查险种范围五年行动计划总体目标“五年路线图明确，监管体系向立体化、现代化全面升级”国家医保局于2026年4月10日印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2030年目标基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系震慑态势巩固震慑态势巩固、智能监管能力明显提升、监管体制机制更加完备基金使用更规范基金使用行为更规范、运行环境深度净化、医保治理能力现代化水平显著提升监督检查全覆盖路线图层级年度覆盖五年覆盖重点对象国家飞检全国所有省份所有地级市大型三甲医院省级飞检全省所有地级市所有县三级医院及量大二级医院市县级辖区全覆盖现场检查全覆盖全部定点机构到2030年原则上实现全国所有定点医药机构现场检查全覆盖技术赋能数据穿透，精准打击人工智能与追溯码，重塑基金监管能力04药品追溯码专项打击一条追溯码，串起药品从源头到终端的全链条监管专项行动主线继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动持续进行药品追溯码异常线索筛查，并阶段性下发地方核查处置深化与公安、药监等部门联查联办机制，形成跨部门监管合力推动打击倒卖医保回流药向自费和非定点医药机构延伸，形成监管闭环追溯码打击线索筛查跨部门联动监管闭环四类精准打击对象倒卖回流药回收医保药品再销售串换医保药品以非医保药品替代结算空刷套刷医保凭证虚构交易套取基金超量开药超标剂量套取统筹资金追溯码全链条监管源头药品生产出厂赋码流通批发零售逐级扫码核验终端购药结算扫码上传全链条追溯码贯通全程监管回流药全链条穿透打击从末端处罚走向源头穿透，回流药治理进入全链条阶段对涉嫌倒卖回流药的责任主体开展全链条穿透式打击全链条治理行动4项全链条穿透式打击对涉嫌倒卖回流药的职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等进行全链条穿透式打击职业开药人药贩子药品批发企业医药机构网络售药平台技术赋能加大信息化技术应用，让回流药信息充分曝光全民共识牢固树立收回流药违法、卖回流药犯罪的共识与氛围数据底座医保已归集药品追溯码超1000亿条，为全链条追溯提供数据底座AI加医保监管新路径AI让监管从看项目走向看病种，破解支付改革下的新型违规持续创新拓展人工智能+医保监管的实践路径和应用场景模型适配基于一病一档建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型难点破解破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点监管转变推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变模型矩阵持续加大各类大数据监管模型研发应用力度，健全大数据监管模型矩阵AI影像识别与精准发现影像识别让隐蔽的虚假诊疗行为无处遁形基于医保影像云建设，探索人工智能+影像识别应用，精准发现违法违规行为核心能力精准发现植入类耗材异常基于影像云智能比对耗材与影像一致性虚假检查AI识别无实际检查的违规计费重复检查比对影像特征揪出同项反复检查行为虚构病情识别无影像佐证的病情描述监管能力延伸智能监管丰富大数据监管模型以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种为重点监管关口前移推动智能监管从事后核查向事前预警、事中拦截延伸以案为鉴莫伸手，伸手必被捉典型案例敲响警钟，合规是唯一出路05特大骗保案大同护理院免费住院的噱头背后，是1296万元

医保基金的疯狂蚕食以“免费住院”为饵，1296万余元医保基金被蚕食案件要素3项作案时间2016年至2021年作案手段以免费住院、免费接送、出院返现为噱头诱导参保人员住院，采取挂床住院、伪造病历、虚开药品、虚构医药服务项目等手段涉案金额骗取医保基金

1296万余元判决与监管3项判决结果主犯李某霆、李某芳、安某平三人以诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，其余12名被告人亦获有罪判决典型案例2026年8月，最高人民检察院与国家医疗保障局联合印发6件“依法惩治医保骗保犯罪

守护医保基金安全”典型案例，此案列为案例一监管动作检察机关分类查明骗保方式、依法追诉漏犯，强化诉讼监督与追赃挽损公立医院院长骗保受贿案院长手握公权不为民，反把医保基金当作私囊，终获刑十一年六个月终审判处犯贪污罪、受贿罪，数罪并罚，决定执行有期徒刑十一年六个月，并处罚金七十万元骗保事实利用职务便利安排母亲长期在ICU住院编造住院记录、虚构医药服务项目、伪造虚假病历非法占有45万余元受贿事实2013年至2024年，在医药用品、耗材采购、工程承接等方面提供帮助非法收受28人财物受贿693万余元骗保金额直观对比冒用身份与职务贪腐类案件金额突出，从数万元到数十万元不等药店串换药品乱象从保健品到牛奶牙膏，串换花样翻新，大数据让套路现出原形把面膜、糖果串换成医保药品，大数据溯源飞行检查让串换套路现出原形措各地串换药品查处案例宁夏将面膜、益生菌、糖果等非医保商品串换成医保药品，刷取医保个人账户安徽关闭监控规避监管，将牛奶、牙膏、保暖服饰串换药品结算，累计违规

42笔福建三明将“人参天麻蜂王浆口服液”串换为医保