（新）医院感染工作制度

（新）医院感染工作制度为规范医院感染预防与控制（以下简称院感防控）工作，降低医院感染暴发风险，保障医疗质量安全与医患双方健康权益，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》等法律法规及行业标准，结合本院诊疗服务实际，制定本工作制度。一、组织管理与岗位职责（一）三级管理体系医院建立院感防控三级管理体系，即医院感染管理委员会、医院感染管理科（以下简称院感科）、临床科室院感管理小组，明确各级管理主体职责，确保院感防控工作全覆盖、无死角。1.医院感染管理委员会由院长任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，成员涵盖院感、医务、护理、药学、检验、手术部、消毒供应中心、后勤保障、设备管理、信息科等部门主要负责人，主要职责包括：审议院感防控工作规划、年度计划及核心制度；协调解决院感防控工作中的重大问题；审核医院感染暴发等突发公共卫生事件的处置方案；每季度召开1次工作会议，遇紧急情况随时召开，会议形成的决议由院感科牵头落实。2.院感科为院感防控专职管理部门，按照每250张实际开放床位配备1名专职人员的标准配置人力，专职人员需具备临床医学、护理学、预防医学等相关专业背景，经省级以上院感防控培训合格后方可上岗。院感科主要职责包括：拟定院感防控制度、流程及工作计划并组织实施；开展全院医院感染监测、分析与反馈；指导各科室落实院感防控措施，为临床提供技术支持；组织开展院感防控培训与考核；牵头处置医院感染暴发事件；监督检查全院院感防控工作质量，提出奖惩建议。3.临床科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职院感医师、兼职院感护士组成，科主任为科室院感防控第一责任人，护士长为直接责任人。小组主要职责包括：落实医院及院感科制定的院感防控制度与要求；开展本科室医院感染病例上报、监测与防控；组织本科室人员参加院感防控培训；对本科室院感防控工作开展自查，及时整改存在的问题；配合院感科开展流行病学调查与质量检查。（二）岗位院感职责1.临床医师：严格落实无菌操作、抗菌药物合理应用等制度；准确诊断医院感染病例，在确诊后24小时内通过医院信息系统上报，不得迟报、漏报、瞒报；对感染患者落实相应的隔离治疗措施；配合院感科开展医院感染调查与监测工作；向患者及家属宣教院感防控相关知识。2.护理人员：严格执行手卫生、消毒隔离、无菌操作等制度；落实护理环节院感防控措施，做好导管相关感染、手术部位感染等的预防；按要求做好环境清洁消毒、医疗废物分类收集等工作；参与院感病例监测与上报；配合开展患者及家属的院感宣教。3.医技人员：检验科负责及时准确出具细菌培养及药敏试验结果，实时预警多重耐药菌检出情况，每月统计分析全院细菌耐药监测数据并反馈至院感科；落实实验室生物安全管理制度，防止病原微生物泄漏。放射科、超声科等医技科室负责做好检查设备的清洁消毒，合理安排感染患者检查顺序，防止交叉感染。病理科负责处理病理标本时落实生物安全防护，医疗废物按规范处置。4.工勤人员：严格落实环境清洁消毒流程，按照要求对病区物体表面、地面、卫生间等进行清洁消毒；规范分类收集、转运医疗废物，做好个人防护；遵守院感防控各项要求，接受相关培训与考核。5.行政后勤人员：后勤保障部负责医院污水处理、医用织物清洗消毒、医疗废物暂存管理、食堂食品安全等工作，确保相关指标符合国家规范。设备管理科负责消毒灭菌设备、防护用品的采购与维护，确保设备正常运行、防护用品质量合格。药学部负责抗菌药物合理应用管理，开展处方点评，配合院感科做好细菌耐药监测与抗菌药物应用预警。信息科负责完善医院信息系统院感监测模块，为院感监测、预警、上报提供技术支持。医务部负责协调医务人员调配，配合院感科开展院感事件处置与人员管理。二、医院感染监测管理（一）病例监测1.综合性监测：院感科对全院住院患者开展医院感染发病率、漏报率、现患率等综合性监测，每年至少开展1次全院医院感染现患率调查，医院感染病例漏报率控制在10%以下。各临床科室医师需对住院患者的感染情况进行动态评估，符合医院感染诊断标准的病例需及时上报，院感科每月对各科室上报情况进行核查与反馈。2.目标性监测：针对重症医学科（ICU）、新生儿病房、手术室、血液透析室、内镜中心等重点部门，中心静脉置管、导尿管留置、机械通气、手术部位等重点操作，以及危重患者、老年患者、免疫功能低下患者、新生儿等重点人群开展目标性监测。院感科每月统计导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎、手术部位感染等监测指标，每季度形成分析报告反馈至相关科室，针对异常指标提出改进措施并追踪落实。（二）医院感染暴发监测与预警1.建立院感暴发实时预警机制，院感科通过医院信息系统对全院院感病例数据进行动态监测，当同一科室7天内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或3例及以上怀疑有共同感染源/感染途径的感染病例时，立即启动暴发核实流程。2.临床科室发现疑似医院感染暴发情况时，需第一时间电话上报院感科，同时向科室主任、护士长报告，不得拖延或隐瞒。院感科接到报告后12小时内完成初步流行病学调查与核实，确认暴发后立即上报院感管理委员会、分管院长，并按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，在2小时内向属地卫生健康行政部门及疾病预防控制机构报告。（三）细菌耐药监测检验科微生物室每月统计全院及各科室常见病原菌分布、耐药率变化情况，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等多重耐药菌（MDRO）检出情况实行实时预警，第一时间告知临床科室与院感科。院感科每季度发布全院细菌耐药监测通报，针对耐药率超过75%的抗菌药物，联合药学部提出暂停临床应用的建议；对耐药率超过50%的抗菌药物，发布预警信息并督促临床谨慎使用。（四）消毒灭菌效果与环境学监测院感科每月对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、消毒/灭菌物品进行采样监测；每季度对手术室、ICU、新生儿病房等部门的紫外线灯辐照强度、消毒器械消毒效果进行监测。压力蒸汽灭菌器每周开展1次生物监测，每批次进行化学监测，植入物及外来器械每批次进行生物监测，合格后方可使用；环氧乙烷灭菌、等离子灭菌每批次开展生物监测。使用中的消毒剂每月监测生物指标，含氯消毒剂、过氧乙酸等易挥发消毒剂每日监测浓度，戊二醛每周监测浓度，监测不合格的立即停用，查找原因并整改合格后方可重新使用。三、重点部门院感防控（一）手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，人流、物流分开，洁污分流，通道标识清晰。进入限制区的人员必须更换专用手术衣、医用外科口罩、帽子、鞋套，严格控制手术间内人员数量，每台手术参观人员不得超过2人，参观人员不得随意进入其他手术间。手术器械、器具必须达到灭菌水平，外来器械由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒、灭菌后方可进入手术室，植入物需附生物监测合格报告后方可使用。围手术期预防用抗菌药物严格执行规范要求，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用率控制在30%以下，术前0.5-1小时给药，手术时间超过3小时或失血量超过1500ml的术中追加1次，术后预防用药时间原则上不超过24小时，心脏手术等特殊情况可延长至48小时。感染性手术需安排在专用感染手术间，术后对手术间进行终末消毒，手术器械单独处理。（二）消毒供应中心严格按照“回收-分类-清洗-消毒-干燥-包装-灭菌-储存-发放”的流程开展工作，洁污区域严格分开，物品流向单向运行，不得逆行。污染器械由专用密闭转运车从各科室回收至去污区，不得在临床诊疗场所清点。器械清洗以机械清洗为主，精密、复杂器械采用手工清洗，清洗后的器械需进行清洗质量抽检，不合格的重新清洗。包装后的器械包需标注物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次号等信息，包外粘贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡。灭菌后的无菌物品存放在无菌物品存放区，存放架距离地面≥20cm、距离墙面≥5cm、距离天花板≥50cm，棉布包装的无菌物品有效期为7天，纸塑包装、硬质容器包装的有效期为6个月。发放无菌物品时需核对灭菌标识与有效期，包装破损、潮湿、标识不清的不得发放。（三）重症医学科（ICU）实行严格的门禁管理，非工作人员不得随意进入，进入人员必须穿戴工作服、医用外科口罩、帽子，严格执行手卫生。患者按照感染与非感染分区安置，感染性疾病患者、多重耐药菌感染患者单独安置或同种同室安置，不得与免疫功能低下、有侵入性操作的患者相邻安置。严格落实导管相关感染集束化防控措施：呼吸机相关性肺炎防控需做到患者床头抬高30°-45°，每日评估脱机拔管指征，每日采用氯己定溶液进行2次口腔护理，呼吸机螺纹管每周更换1次，有污染时及时更换；中心静脉导管相关血流感染防控需做到置管时采用最大无菌屏障（铺无菌大单、穿无菌手术衣、戴无菌手套/帽子/口罩），首选锁骨下静脉作为置管部位，每日评估拔管指征，穿刺点敷料每周更换1-2次，渗血、渗液或污染时及时更换；导尿管相关尿路感染防控需做到严格掌握留置指征，每日评估拔管指征，采用密闭式引流系统，保持尿道口清洁，常规不进行膀胱冲洗。（四）新生儿病房实行无陪护闭环管理，严格落实门禁制度，进入人员必须更换专用工作服、鞋套，戴医用外科口罩、帽子，严格执行手卫生，患有发热、呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的人员不得进入。新生儿按照胎龄、体重、感染状态分区安置，感染患儿单独隔离，所用奶瓶、奶嘴、毛巾、被服等物品专人专用，奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，暖箱、辐射台每日清洁消毒，患儿出院或转科后进行终末消毒。接触每个新生儿前后必须执行手卫生，进行侵入性操作时严格遵守无菌操作规范。（五）血液透析室严格划分清洁区、半清洁区、污染区，人流、物流分道运行，标识清晰。首次接受透析治疗的患者需进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血源性病原体筛查，每半年复查1次，乙肝、丙肝、艾滋病阳性患者需在隔离透析区接受透析治疗，专人专机，所用物品单独处置。水处理系统每日监测反渗水的电导度、余氯、硬度，每月进行细菌培养与内毒素检测，每季度进行化学污染物监测，检测结果需符合国家规范要求。透析液每台透析机每月至少检测1次细菌内毒素，每3个月检测1次化学污染物。严格执行透析器复用管理规定（如开展复用），复用透析器需符合适应症，复用前需检测透析器的完整性、容量，复用次数不得超过规定上限，标识清晰可追溯。（六）内镜中心严格划分清洁区、检查区、洗消区，不同区域有明确标识，人员、物品流向符合洁污分流要求。软式内镜清洗消毒严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》执行，每例使用后立即进行侧漏检测、初洗、酶洗、次洗、消毒、终末漂洗、干燥，消毒后的内镜储存于专用洁净柜内，柜内保持清洁干燥。硬式内镜（如腹腔镜、关节镜等）需达到灭菌水平，采用环氧乙烷或低温等离子灭菌。每日诊疗工作开始前、结束后，需对所有在用内镜进行强化消毒，对洗消槽、吸引管道、注气注水管道进行消毒。每月对消毒后的内镜进行生物学监测，灭菌内镜每批次进行生物监测，监测合格后方可使用。四、重点环节院感防控（一）手卫生管理所有诊疗区域必须配备充足的手卫生设施，包括非手触式流动水洗手池、洗手液、干手纸巾、速干手消毒剂，重点部门每床单元配备1瓶速干手消毒剂，公共区域设置手卫生设施与宣传标识。医务人员严格掌握手卫生“两前三后”指征（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后），手卫生依从率需达到95%以上，手卫生正确率达到100%。院感科每季度开展手卫生依从性暗访与考核，将考核结果纳入科室质量评分。（二）无菌操作管理所有侵入性操作必须严格执行无菌技术操作规程，操作人员需穿戴帽子、医用外科口罩、无菌手套，必要时穿无菌手术衣、铺无菌大单。无菌物品需在有效期内使用，包装破损、潮湿、标识不清或灭菌指示物不合格的严禁使用。一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，开启的无菌溶液有效期为24小时，开启的无菌敷料缸有效期为24小时，抽出的药液有效期为2小时，启封的速干手消毒剂有效期为30天。（三）多重耐药菌防控临床科室接到多重耐药菌检出报告后，立即对患者实施接触隔离，在床头、病历夹、病房门口张贴接触隔离标识。患者尽量单独安置，条件不足时可将同种同源感染患者安置在同一病房，不得与留置各类导管、有开放伤口、免疫功能低下的患者同室。医务人员接触患者或患者周围环境前需戴手套，接触患者黏膜或破损皮肤时戴无菌手套，预计接触会产生污染时穿隔离衣，操作结束后立即脱去防护用品并执行手卫生。患者的体温计、血压计、听诊器等诊疗物品专人专用，不能专人专用的物品每次使用后需用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。病房高频接触物体表面（床栏、床头柜、呼叫按钮、门把手等）每日消毒不少于2次，地面每日消毒1次，受到污染时随时消毒。患者出院、转科或死亡后，对病房所有物品、环境进行终末消毒。（四）医疗废物管理严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》分类收集医疗废物，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物分别放置于对应标识的专用包装容器内。医疗废物盛装量不得超过容器的3/4，采用双层包装、鹅颈式封口，封口严密，粘贴标签注明产生科室、日期、类别、重量。各科室医疗废物由专人每日采用密闭转运车按照指定路线转运至医疗废物暂存点，转运过程中不得泄漏、遗撒，转运结束后对转运车进行清洁消毒。医疗废物暂存点实行专人管理，定期消毒，不得露天存放，暂存时间不得超过48小时，交由具备资质的医疗废物处置单位处置，做好交接登记，登记资料保存3年以上。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，立即启动应急预案，采取隔离、消毒等处置措施，防止污染扩散。（五）抗菌药物合理应用管理严格落实抗菌药物分级管理制度，非限制级、限制级、特殊级抗菌药物分别由不同职称级别的医师开具，特殊级抗菌药物需经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后方可使用。临床使用抗菌药物需有明确的细菌感染指征，病毒性感染不得常规使用抗菌药物。住院患者抗菌药物使用率控制在60%以下，门诊患者抗菌药物处方比例控制在20%以下，急诊患者抗菌药物处方比例控制在40%以下。接受限制级抗菌药物治疗的患者病原学送检率不低于50%，接受特殊级抗菌药物治疗的患者病原学送检率不低于80%。药学部每月开展抗菌药物处方点评与专项点评，院感科配合开展细菌耐药监测与抗菌药物应用预警，定期通报不合理用药案例，促进抗菌药物临床合理应用。五、医院感染暴发应急处置确认医院感染暴发后，立即启动医院感染暴发应急预案，成立由分管院长任组长，院感、医务、护理、检验、药学、后勤、信息等部门负责人为成员的应急处置工作组，统筹开展暴发处置工作。首先落实病例管控措施：对已确诊的感染患者进行隔离治疗，指定专人负责诊疗护理，必要时暂停相关病区收住新患者，对密切接触的易感患者实行保护性隔离，防止疫情扩散。其次开展流行病学调查：院感科联合检验科、医务部等部门开展调查，详细收集所有病例的基本信息、诊疗经过、感染发生时间、临床表现、实验室检查结果、侵入性操作史、抗菌药物使用史等资料，绘制流行曲线，分析感染源、传播途径与危险因素。对可疑的医务人员手、环境物体表面、医疗器械、消毒剂、透析液、饮用水等进行采样检测，查找病原微生物来源。然后落实控制措施：针对调查发现的危险因素，采取针对性控制措施，包括强化手卫生执行、增加环境清洁消毒频次、规范无菌操作流程、加强消毒灭菌质量管控、调整抗菌药物应用方案、组织医务人员专项培训、强化个人防护等。对因医院设施设备缺陷导致的暴发，立即停用相关设备，进行维修或更换。最后开展效果评估：控制措施落实后，连续观察14天，无新的医院感染病例出现，且环境学、消毒灭菌效果监测合格，经应急处置工作组评估确认疫情得到控制后，可解除应急状态。处置结束后1周内，院感科牵头完成暴发事件复盘报告，分析事件原因，总结经验教训，修订完善相关制度与流程，对全院医务人员开展针对性培训，防止类似事件再次发生。对因失职、渎职导致暴发事件的相关责任人，按照医院规定给予处分，构成违法犯罪的，移送司法机关依法处理。六、培训考核与质量改进（一）培训管理建立分层分类的院感防控培训体系：新入职医务人员、实习进修人员、新入职工勤人员必须参加院感防控岗前培训，培训时长不少于8学时，内容涵盖院感防控基本知识、手卫生、消毒隔离、个人防护、医疗废物管理、职业暴露处置等，考核合格后方可上岗。在职医务人员每年至少参加2次全院性院感防控培训，培训时长不少于4学时；重点部门医务人员每季度参加1次专项培训，培训内容包括最新行业规范、重点部门防控要点、多重耐药菌防控、暴发应急处置等。工勤人员每半年参加1次院感防控专项培训，重点强化环境清洁消毒、医疗废物分类、个人防护等操作技能。（二）考核管理院感科每半年组织一次全院院感防控知识理论考核，每季度开展手卫生、无菌操作、个人防护等操作考核，考核成绩与个人绩效、职称评定、岗位聘用挂钩。考核不合格的人员暂停独立执业，接受补训补考，合格后方可恢复执业。各科室每月组织1次本科室院感防控业务学习，做好学习记录，院感科每季度对科室学习情况进行抽查。（三）监督检查与持续改进院感科建立“日常巡查-专项检查-季度大检查”的监督检查机制：专职人员每日到各科室巡查，重点检查手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等情况，发现问题当场反馈，督促立即整改；每月针对1-2个重点部门或重点环节开展专项检查，形成检查报告反馈至相关科室，明确整改时限与要求；每季度开展全院院感质量大检查，检查结果纳入科室绩效考核。建立院感质量控制指标体系，包括医院感染发病率、院感病例漏报率、手卫生依从率、消毒灭菌合格率、多重耐药菌感染率、抗菌药物使用率、病原学送检率等，每月统计指标完成情况，在全院通报。运用PDCA循环、根因分析等质量管理工具，针对院感防控薄弱环节与突出问题，制定改进措施，持续优化流程，提升院感防控整体水平。对院感防控工作成效显著的科室与个人，医院给予通报表彰与绩效奖励；对违反院感防控制度、存在重大安全隐患的科室与个人，给予通报批评、扣罚绩效等处罚；对造成医院感染暴发、重大医疗安全事件的，依法依规追究相关人员责任。七、职业暴露与防护医务人员在诊疗活动中严格落实标准预防原则，认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，根据预期暴露风险选择合适的个人防护装备，包括医用外科口罩、医用防护口罩、手套、护目镜、隔离衣、防护服、鞋套等。发生职业暴露后，立即按照规范进行局部应急处理：皮肤接触血液、体液的，立即用流动水和肥皂液冲洗接触部位；黏膜接触的，用大量流动水或生理盐水反复冲洗；发生锐器伤的，立即从伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和肥皂液冲洗，之后用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口。局部处理后，当