（新）医院感染管理委员会例会制度

（新）医院感染管理委员会例会制度医院感染管理委员会例会是统筹全院感染预防与控制工作、协调跨部门感控资源配置、研判感控风险形势、制定感控策略与制度规范的最高议事决策载体，为明确例会组织流程、规范议事决策程序、强化决议落地效能，保障全院感控工作符合《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等法律法规及行业标准要求，结合医院功能定位、科室设置与运行实际，制定本制度。本制度适用于医院感染管理委员会所有例会的组织、筹备、议事、决策、督办与档案管理等全流程工作，委员会全体委员、列席会议人员及会务工作人员均需严格遵守本制度规定。（一）组织架构与职责1.委员会组成医院感染管理委员会主任委员由医院主要负责人（院长/党委书记）担任，副主任委员由分管医疗管理、分管后勤保障、分管药事管理的副院长担任，委员由感控科、医务部、护理部、检验科（含微生物实验室）、药学部、后勤管理部、设备管理部、手术室、消毒供应中心、重症医学科、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科、门诊部、急诊科、口腔科、内镜中心、临床内科/外科/妇产科/儿科各科室主任代表、护士长代表、财务科、人事科、宣传科、信息科、医院感染管理专职人员等组成，委员人数原则上控制在25-35人，每届任期3年，可连选连任，委员调整需经主任委员批准后生效。2.各类人员职责主任委员职责：主持委员会全面工作，审定例会议题与召开方案，主持会议议事与表决流程，签发会议纪要与正式决议，统筹协调委员会重大事项，督促检查会议决议的落地执行情况。副主任委员职责：协助主任委员开展委员会日常工作，受主任委员委托可主持召开例会，审核会议议题的合规性与必要性，协调分管领域内的感控资源调度与部门协同，督促分管部门落实会议决议，及时向主任委员反馈感控工作推进中的重大问题。委员职责：严格遵守例会纪律，按时参加例会，因特殊情况无法参会的需提前1天向主任委员书面请假，并委托本部门/本科室具备决策权限的副职及以上管理人员代为参会，代为参会人员需提前熟悉议题内容、携带由部门主要负责人签字的授权委托书，参会时提交秘书处备案；参与例会议题的讨论与表决，结合本部门/本科室工作实际提出客观、可行的意见建议；主动贯彻落实委员会决议，组织本部门/本科室开展感控相关工作，定期梳理本领域感控风险与工作需求，按要求提交议题至委员会审议；主动学习感控相关法律法规与专业知识，每年参加感控相关继续教育不少于8学时，提升议事决策能力；完成委员会交办的其他专项工作。秘书处职责：委员会下设秘书处，秘书处设在医院感染管理科，负责例会的全流程组织筹备工作，具体包括议题征集与初审、会议材料准备、会议通知发送、会场布置、会议签到、会议记录、会议纪要整理印发、决议督办跟踪、档案管理、日常联络等工作，秘书处设秘书长1名，由感控科主任担任，设干事2-3名，由感控科专职人员担任。（二）例会类型与召开周期1.定期例会定期例会是委员会常规议事决策会议，原则上每季度召开1次，每年至少召开4次，会议时间固定为每季度最后一个月的第三周周三下午，遇法定节假日或医院重大工作安排需调整的，由秘书处报主任委员批准后另行通知。每年12月的定期例会同时承担年度感控工作总结与下年度工作计划审议职责，需对全年感控工作进行全面复盘、对下年度重点工作进行部署，会议时长可适当延长至3小时。2.临时例会临时例会是针对紧急、重大感控事项召开的临时性议事决策会议，触发条件包括：发生医院感染暴发事件或疑似暴发事件；出现新发传染病、重大公共卫生事件需紧急部署院内防控工作；发现可能导致严重医疗安全后果的重大感控风险隐患；国家或地方出台重大感控政策需立即研究落实方案；3名及以上委员联名提出重要感控议题并经主任委员批准；主任委员认为有必要紧急研究的其他感控相关事项。临时例会的召开时间由主任委员根据事项紧急程度确定，秘书处需在会议召开前1-24小时完成会议通知与筹备工作，特别紧急情况下可由主任委员授权副主任委员主持会议，会后24小时内将会议情况报主任委员确认。（三）例会筹备流程1.议题征集与初审定期例会的议题征集工作由秘书处在会议召开前10天启动，通过医院OA系统、委员会工作群向全体委员发送议题征集通知，明确议题提交要求与截止时间。各委员提交的议题需符合委员会议事范围，属于本部门/本科室内部可自行协调解决的问题不得提交委员会审议；提交议题时需填写《医院感染管理委员会议题申报表》，明确议题背景、现状分析、需解决的核心问题、初步解决方案、涉及的协同部门、预期目标等内容，并附带相关支撑材料（如监测数据、风险评估报告、制度草案、调研分析报告、成本测算表等）。秘书处收到议题后，需在3个工作日内完成初审，对不符合议事范围、材料不完整的议题，退回提交部门补充完善或说明情况；对涉及多部门协同的议题，秘书处需在初审阶段组织相关部门进行预沟通、预协调，梳理分歧点、形成初步共识方案后再提交审议；初审通过的议题由秘书处按照“重大事项优先、紧急事项优先、临床一线需求优先”的原则排序，整理形成议程草案，报副主任委员审核、主任委员审定后确定最终会议议程。临时例会的议题由主任委员直接确定，或由相关部门提出申请、经主任委员批准后确定，秘书处需根据议题紧急程度快速完成材料准备与议程拟定，确保参会人员可提前掌握核心信息。2.会议材料准备与通知秘书处需在定期例会召开前3天，将最终会议议程、各议题的完整支撑材料（电子版）发送至全体委员的工作邮箱与委员会工作群，确保委员有充足时间提前熟悉议题内容、准备发言意见；对需要纸质材料的议题，秘书处需在会议现场准备充足的纸质版材料，会议结束后统一收回涉密材料。会议通知需明确会议时间、地点、参会人员、议题清单、需携带的材料、注意事项等内容，定期例会采用书面通知+OA通知+工作群通知的三重方式发送，临时例会可采用电话通知+工作群通知的方式发送，所有通知需留存发送记录，确保所有参会人员及时收到通知。根据议题需要，秘书处可提出列席会议人员名单，报副主任委员审核后通知相关人员列席，列席人员包括相关科室业务骨干、外聘感控专家、患者代表（涉及患者权益的议题）等，列席人员享有发言权，不享有表决权，列席人数原则上不超过参会委员人数的三分之一。3.会场准备秘书处需在会议召开前1小时完成会场布置工作，包括调试投影、音响、麦克风、视频会议设备等硬件设施，准备会议签到表、笔、纸、饮用水等物资，落实会场通风、消毒、座位间隔等疫情防控要求；对采用线上线下结合方式召开的会议，需提前测试线上会议系统，设置参会人员审核、会议录制、屏幕共享等权限，确保参会人员可正常接入、会议内容可追溯。因特殊情况（如疫情防控、外出参会等）无法现场参会的委员，可提前向主持人申请通过视频会议系统参会，线上参会的表决效力与现场参会一致，计入应到与实到人数。（四）议事内容与决策程序1.议事范围定期例会议事范围：学习传达国家、省、市卫生健康行政部门、疾控机构及上级医院最新发布的感控相关法律法规、规范标准、工作部署，研究制定医院层面的贯彻落实方案，明确责任部门与时间节点；审议全院感控工作年度计划、年度总结、年度考核指标与评分标准，确定年度感控重点工作与专项行动方案；审议医院感控相关制度、流程、预案的制定、修订与废止申请，包括但不限于医院感染暴发处置预案、多重耐药菌感染防控制度、消毒隔离制度、手卫生管理制度、重点科室感控管理制度、医疗废物管理制度、职业暴露防护制度、抗菌药物合理使用管控制度、环境清洁消毒制度等，确保制度符合最新要求与医院实际；研判全院感控监测数据与风险形势，包括全院感染发生率、重点科室感染发生率、多重耐药菌检出率与耐药趋势、医院感染聚集性事件预警情况、手卫生依从率、消毒灭菌合格率、医疗废物处置合规率、职业暴露发生率、抗菌药物使用强度等核心指标，分析存在的风险隐患，研究制定针对性防控措施；审议医院感染暴发事件、重大职业暴露事件、严重感控不良事件的调查处置报告，复盘事件原因，明确整改措施与责任认定，研究建立长效防控机制；审议感控经费年度预算与使用情况，包括感控物资储备、消毒灭菌设备采购与维护、感控培训与宣教、感控监测系统建设、感控科研项目资助、应急物资储备等经费的安排与使用效益评估，研究调整经费配置结构；协调解决跨部门感控工作衔接问题，包括消毒供应中心与临床科室的器械交接流程、后勤部门的环境消毒与医疗废物转运衔接、信息科的感控监测系统数据对接、药学部的抗菌药物管控与感控协同、人事科的感控人员配置保障等，明确各部门感控职责边界，建立协同工作机制；审议感控培训与考核方案，包括年度感控培训计划、新员工岗前感控培训、重点科室专项培训、感控继续教育项目等，研究提升医护人员感控意识与能力的措施，审议感控工作考核结果与奖惩方案；感控相关新技术、新项目、新设备引入的感控风险评估，新建、改建、扩建科室的感控布局设计论证，包括发热门诊、感染性疾病科、重症医学科等重点科室的流程优化；审议各科室、各部门提交的感控相关议题，研究解决基层感控工作中的困难与问题；其他需要委员会定期审议的感控工作事项。临时例会议事范围：研究医院感染暴发事件或疑似暴发事件的应急处置方案，协调调配人员、物资、设备等应急资源，部署防控措施，研判事件发展趋势，调整处置策略；研究新发传染病、重大公共卫生事件的院内防控部署，制定应急防控预案，调整感控工作重点与人员配置；研究重大感控风险隐患的紧急防控措施，明确责任部门与整改时限，防范风险升级为医疗安全事件；审议3名及以上委员联名提出的重要感控议题；研究主任委员认为需要紧急决策的其他感控相关事项。2.议事原则委员会议事坚持依法依规原则，所有决策必须符合国家法律法规、行业标准与医院规章制度要求，不得突破政策红线；坚持科学防控原则，以感控监测数据、风险评估结果、专业循证依据为支撑，避免主观决策、经验决策；坚持民主集中制原则，充分听取全体委员的意见建议，尤其重视临床一线、重点科室的意见，集体讨论后形成决策；坚持权责统一原则，决议的责任主体与考核标准明确，确保可落地、可追溯、可考核；坚持以患者为中心原则，所有决策需以保障患者医疗安全、降低感染风险为核心目标，兼顾医院运行效率。3.参会要求委员会例会需有三分之二以上的应到委员出席方可召开，应到委员人数以委员会正式发文确定的委员名单为准，委员未请假且未参会的，视为无故缺席，无故缺席情况纳入委员年度履职考核。代为参会的人员需在签到时提交授权委托书，其表决意见视为该委员的正式意见，会后需将会议精神及时传达给部门主要负责人。4.议事程序签到与人数核实：会议开始前15分钟开始签到，秘书处工作人员逐一核实到会人员身份与授权情况，统计实到人数，确认达到会议召开条件后，向主持人报告到会情况与缺席人员原因。主持人宣布会议开始：由主任委员或其委托的副主任委员主持会议，宣布会议议程，介绍参会人员与列席人员，强调会议纪律与议事要求。逐项审议议题：按照会议议程顺序逐项审议议题，每个议题先由提议部门负责人进行汇报，汇报时间原则上控制在10-15分钟，汇报需重点说明问题背景、核心诉求、初步方案与预期效果，避免冗余表述；汇报结束后，参会委员围绕议题进行讨论发言，发言需紧扣主题、客观务实，避免发表与议题无关的内容，涉及相关部门的问题，相关部门负责人需及时答疑；每个议题的讨论时间原则上不超过30分钟，特别复杂的议题经主持人同意后可适当延长，或安排下次会议继续审议，避免单次会议时长过长影响议事效率。表决：议题讨论结束后，由主持人归纳讨论的核心意见，就是否提交表决征求参会委员意见，无异议的进入表决程序。表决方式分为举手表决、无记名投票两种，一般性议题采用举手表决方式，涉及重大感控决策、10万元以上大额经费使用、暴发事件处置方案、重要制度修订、责任认定等敏感或重大事项的，采用无记名投票方式。表决结果由秘书处2名工作人员当场统计，赞成票超过应到会委员半数的即为通过，重大事项需赞成票超过应到会委员的三分之二方可通过；表决结果由主持人当场宣布，记录在会议记录中。形成决议：对表决通过的议题，主持人当场明确决议的具体内容、责任部门、配合部门、完成时限、验收标准；对未通过的议题，主持人需明确后续改进方向，如需重新提交审议的，明确下次提交的时间要求；对需进一步调研论证的议题，明确调研责任部门与完成时限，调研结果形成专项报告后提交下次例会审议。会议记录：秘书处安排2名工作人员负责会议记录，其中1人负责文字记录、1人负责录音与核对，记录内容需准确、完整，包括会议时间、地点、主持人、参会人员、缺席人员及原因、列席人员、各议题的讨论意见（尤其记录不同意见）、表决结果、决议内容等，会议记录需经主持人审核签字后存档，录音文件保存期限不少于1年。（五）决议落实与督办1.会议纪要印发例会结束后3个工作日内，秘书处需整理形成正式的《医院感染管理委员会会议纪要》，会议纪要需客观、清晰反映会议审议情况，明确每个议题的审议过程、表决结果、决议内容、责任主体、配合部门、时间节点与验收标准，经主任委员签发后，印发至全体委员、各责任部门与配合部门，同时上传至医院OA系统的感控专栏，供全院相关科室查阅，涉密内容按保密规定控制知悉范围。2.决议落地实施各责任部门收到会议纪要后，需在5个工作日内制定具体的落实方案，明确责任人、阶段性目标、推进措施与风险预案，报秘书处备案；涉及多部门协同的决议，由秘书处牵头成立专项工作小组，明确牵头部门与各部门职责，每两周组织1次协同推进会议，及时协调解决推进中的问题，确保各项工作衔接顺畅。各责任部门需严格按照决议要求推进工作，不得擅自调整决议内容，确因客观条件变化需调整的，需提交书面申请说明原因与调整方案，经主任委员批准后方可调整，调整情况需在下次例会上通报。3.督办与通报秘书处建立《医院感染管理委员会决议落实台账》，对每项决议的推进情况进行全程跟踪督办，督办方式包括日常电话提醒、现场督查、书面进度报送等，对进度滞后于时间节点10%以上的责任部门，第一次发送口头提醒，第二次发送书面督办函并抄送其分管院领导，第三次提交委员会进行约谈。每季度定期例会上，秘书处需通报上一季度例会决议的落实情况，包括已完成的决议、正在推进的决议、滞后的决议及原因、下一步推进措施等，接受全体委员的监督，决议落实情况纳入部门年度绩效考核，占比不低于5%。4.效果评估对涉及感控策略调整、重要制度实施、重大风险整改的决议，秘书处需在决议落地1-3个月后组织开展效果评估，评估内容包括感控核心指标变化情况、医护人员依从性、患者满意度、成本效益、存在的问题与改进建议等，评估结果形成专项报告提交委员会审议，作为后续调整感控策略、优化工作流程的依据。（六）纪律与考核1.会议纪律参会人员需严格遵守会议时间，不得迟到、早退、无故缺席，迟到或早退15分钟以上的视为缺席半次，无故缺席的由秘书处记录在案；会议期间需将手机调至静音或震动状态，不得随意走动、交头接耳，不得从事与会议无关的活动，如有紧急事项需离场的，需向主持人请假；讨论议题时需实事求是、客观公正，不得推诿扯皮、隐瞒实情，不得发表人身攻击或不负责任的言论；对涉及自身或亲属利益、与本人所在部门有直接利益冲突的议题，相关委员需主动申请回避，是否回避由主持人集体研究后决定。2.保密纪律会议讨论的内容涉及未公开的决策、医疗安全事件、医院内部管理信息、患者隐私等内容的，所有参会人员需严格遵守保密规定，不得擅自泄露会议讨论情况与未正式公布的决议；会议材料未经批准不得复印、外传，涉密材料