ERAS理念在胃癌围手术期护理应用

ERASEnhancedRecoveryAfterSurgery护理培训课件ERAS理念在胃癌围手术期护理应用加速康复外科理念的临床护理实践普外二科护理团队2019年10月传统护理观念，还正确吗？ERAS理念对四项围手术期常规做法提出挑战01术前禁食、禁水传统：术前12h禁食、4至6h禁水质疑：长时间禁食导致胰岛素抵抗、脱水?02常规肠道准备传统：术前灌肠、口服清肠剂质疑：增加患者不适与水电解质紊乱风险?03全麻术后去枕平卧传统：术后去枕平卧6小时质疑：现代麻醉技术下无需强制去枕?04常规留置多根引流管传统：胃管、营养管、腹腔引流管、尿管质疑：管道限制活动，增加感染与不适?目录CONTENTS01概念ERAS的定义与核心内涵加速康复外科的本质特征02发展史从Kehlet教授到中国实践ERAS理念的全球发展历程03护理应用术前、术中、术后全流程胃癌围手术期护理实践要点01PARTONE概念ERAS到底是什么？它和传统康复有何不同？PART01·概念ERAS是一系列循证措施的协同组合定义指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，而非单一技术。ENGLISHTERMERASEnhancedRecoveryAfterSurgery又称FTS（FastTrackSurgery，快速康复外科）来源中国实用外科杂志，2007，27（2）02PARTTWO发展史ERAS从何而来？谁在推动它的全球推广？PART02·发展史两位关键人物推动ERAS从理念到实践HKHenrikKehlet教授丹麦哥本哈根大学ERAS理念提出者1997年首次系统提出加速康复外科理念，主张通过优化围手术期处理的诸多措施，以缓解手术创伤应激反应，从而减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者快速康复的目的。LJS黎介寿院士中国工程院院士中国ERAS推动者2007年开始将ERAS理念应用到临床并研究报道，是国内最早引入和推广加速康复外科理念的学者之一，推动了ERAS在中国外科领域的本土化实践与发展。来源：BrJAnaesth.1997;78:606-17.浙江医学,2016,38(1)PART02·发展史ERAS从欧洲合作组走向全球共识2001欧洲五国率先成立ERAS合作组2005ESPEN提出统一ERAS方案2006结肠外科方案确立基本要点2010ERAS学会在瑞典正式成立2012第一届ERAS年会在法国召开2014第二届年会在Valencia举行2015中国成立ERAS协作组发布中国专家共识南京召开首届全国大会来源：实用医学杂志,2012;28(1):1-4.中国实用外科杂志,2016;36(1)03PARTTHREE护理应用ERAS理念在胃癌围手术期护理中如何落地？PART03·护理应用ERAS护理贯穿术前、术中、术后全流程术前护理术前宣教与心理干预营养风险筛查与支持优化禁食禁饮时间不常规机械肠道准备预防性抗生素使用术前抗血栓治疗→术中护理优化麻醉方式微创手术（腹腔镜/机器人）术中体温保护目标导向液体治疗合理放置引流管手术体位与压疮预防→术后护理术后早期进食术后早期下床活动多模式镇痛管理早期拔除各类管道恶心呕吐与血糖管理出院标准制定与随访来源：实用临床医药杂志,2007;10(5).中华医学杂志,2007;87(8):515-517PART03·术前护理缩短禁食时间，摒弃常规肠道准备护理项目传统做法ERAS方案术前禁食禁饮术前12小时禁食固体术前4至6小时禁水患者常处于饥饿、脱水状态术前6小时禁食固体食物术前2小时禁清饮料术前晚口服碳水化合物饮料术前肠道准备常规机械性肠道准备术前灌肠或口服清肠剂增加患者不适与脱水风险胃癌手术不常规推荐机械肠道准备仅在术中需肠镜定位等特殊情况使用减少水电解质紊乱与不适核心要点：缩短禁食时间可减少胰岛素抵抗和术后分解代谢，不常规肠道准备可降低患者不适与并发症风险PART03·术前护理营养优化与心理准备是加速康复的基础N营养风险筛查与支持NutritionScreening&Support入院即采用NRS-2002进行营养风险筛查评分≥3分判定存在营养风险营养不良患者术前给予7至14天营养支持优先肠内营养，必要时肠外营养术前戒烟戒酒至少2周P术前宣教与心理干预PreoperativeEducation&Counseling详细介绍ERAS理念与围手术期流程告知预期出院时间与康复目标缓解术前焦虑，增强康复信心指导患者术前呼吸功能锻炼鼓励家属参与，建立支持系统PART03·术中护理减少术中应激，维持内环境稳定01优化麻醉方式推荐中胸段硬膜外麻醉联合全麻减少阿片类药物用量，降低术后肠麻痹提供良好术后镇痛，利于早期活动02微创外科技术优先采用腹腔镜或达芬奇机器人手术减少手术创伤与术中出血降低术后疼痛，缩短住院时间03术中体温保护维持术中核心体温≥36℃使用加温毯、加温输液装置预防低体温导致的凝血障碍与感染04目标导向液体治疗采用目标导向液体治疗策略避免过量补液导致组织水肿维持血流动力学稳定与组织灌注PART03·术后护理早期进食与早期活动是加速康复的核心早期进食术后24小时内开始少量清流质不等待排气排便，逐步过渡饮食第1至2天流质，第3至4天半流质早期进食促进肠功能恢复，减少感染早期活动术后6小时开始床上主动活动术后24小时内下床站立或行走制定每日活动目标并记录完成情况预防血栓、肺部感染与肠麻痹术后活动进阶计划术后6h床上活动术后24h下床站立术后第2天病房行走术后第3天增加活动量PART03·术后护理早期拔管与多模式镇痛促进舒适康复管道管理：尽早拔除鼻胃管：不常规留置，必要时术后24h内拔除导尿管：术后24至48h拔除，降低尿路感染腹腔引流管：引流液减少后尽早拔除营养管：根据肠功能恢复情况尽早拔除减少管道对活动的限制，降低感染风险多模式镇痛：减少阿片类硬膜外镇痛或腹横肌平面神经阻滞非甾体抗炎药（NSAIDs）规律给药患者自控镇痛（PCA）按需追加减少阿片类药物用量，降低肠麻痹镇痛目标：静息痛≤3分，便于早期活动ERAS让胃癌患者更快、更安全地康复缩短术后住院时间加快床位周转减少术后并发症降低