2026年防深静脉血栓措施知情同意书

2026年防深静脉血栓措施知情同意书致：患者及家属（代理人）您好。根据国家卫生健康委2023年《肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设》委托项目调查，我国住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）总体发生率约为1.2%，在骨科大手术、重症监护和肿瘤住院患者中，这一比例可升至10%～40%。深静脉血栓（DVT）是VTE的主要形式——血栓一旦脱落随血流进入肺动脉，可引发致死性肺栓塞（PE），院内发生PE的病死率约10%，死亡往往发生在症状出现后30～60分钟之内。多数院内DVT在发病初期没有任何典型症状，容易被忽视。本次住院期间，我院将根据科学的VTE风险评估，并征得您的知情同意后，对您/患者采取相应预防措施。请您/家属（代理人）仔细阅读以下内容，充分理解后签署意见。一、第一条病情告知：为什么必须重视深静脉血栓DVT的发生并非偶发事件，其形成依赖三大病理要素：血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态。住院患者往往同时具备其中两个以上要素：术后卧床使下肢静脉血流速度下降约60%；手术创伤直接损伤血管内皮并激活凝血系统；肿瘤、感染、脱水使血液黏稠度升高。理解这一机理，是理解下述各项措施为何如此设计的基础。1.1DVT未能预防或预防失败的最严重后果：致死性肺栓塞•下肢深静脉血栓形成后，栓子可沿髂静脉—下腔静脉—右心房—右心室路径进入肺动脉。•血栓堵塞肺动脉主干或较大分支时，右心负荷骤增，可于30分钟内引发循环衰竭猝死。•肺栓塞的典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）在临床上出现率不足1/3，原因为多数致死性PE在首发症状出现后立即进展为休克，来不及完成影像学检查。1.2DVT即使未致命，仍将长期损害肢体功能•约50%的DVT患者在急性期后出现血栓后综合征（PTS）：患肢长期肿胀、色素沉着、皮肤溃疡，部分患者丧失劳动能力。•PTS的治疗难度远高于预防，且疾病负担持续终身。1.3院内VTE防治已作为医疗质量和患者安全的刚性考核指标•根据《国家医疗质量安全改进目标》要求，VTE风险评估率、中高危患者预防措施实施率是三级医院评审的必查项目。•我院对住院患者实行「#入院24小时内完成评估→中高危患者48小时内落实预防措施」的闭环管理。二、第二条风险评估：不同危险分层的处置原则在落实任何预防措施之前，必须先回答「患者属于哪一风险层、需采取何种强度的预防」这一问题。评估工具按科室类型区分，分值不同对应的措施强度完全不同——并非所有患者都需要药物预防，也并非任何患者都可以只靠活动预防。2.1评估工具与风险分层适用对象评估工具低危中危高危外科住院患者Caprini评分0～2分3～4分≥5分内科住院患者Padua评分＜4分—≥4分骨科手术患者Caprini评分0～2分3～4分≥5分产科患者基于孕期及产后危险因素的个体化评估无危险因素见《妊娠期及产褥期VTE诊疗及管理专家共识》中危清单见共识高危清单•评估时限：入院后24小时内完成首次评估；术后6小时内、转入ICU、病情变化（新发感染/心衰/卧床制动）时随时复评。•评估责任人：由床位医师完成，责任护士复核，双签字确认。•评分依据客观记录：手术时长、卧床天数、是否中心静脉置管、D-二聚体数值等均须在病程中留痕。2.2分层处置总原则风险分层基础预防机械预防药物预防说明低危必须执行不常规使用不需要尽早活动是核心中危必须执行优先使用视出血风险评估后使用出血风险高者以机械预防为主高危必须执行必须使用无禁忌时应当联合使用药物+机械联合效果优于单用•如存在抗凝禁忌（活动性大出血、凝血功能障碍、血小板＜50×10⁹/L、近期颅内/脊柱手术），改用机械预防，并每3日复评出血风险。•任何方案调整须由床位医师在病程记录中注明理由。2.3出血风险评估启动药物预防前必须同步评估出血风险，因为抗凝治疗在降低血栓风险的同时必然增加出血可能。出血高危因素判定说明活动性出血24小时内需要输血的出血、颅内/眼底/椎管内出血凝血功能异常INR＞1.8、APTT＞正常上限1.5倍、血小板＜50×10⁹/L近期手术或创伤4小时内接受过大手术、7天内行椎管内穿刺/置管严重肝肾功能不全肝硬化Child-PughC级、肌酐清除率＜30mL/min（肌酐清除率＝UBW×（140-年龄）/（72×肌酐），女性×0.85）未控制的重度高血压收缩压＞200mmHg且药物干预无效•出血高危者不启动药物预防，但每48～72小时动态复评一次，直至出血风险降低。三、第三条基础预防措施：适用于所有患者的通用措施基础预防是所有预防措施的基石，成本最低、副作用最少，但执行率往往最差。此部分措施不以患者意愿为转移，住院期间由护士督导执行，每日记录执行情况。3.1早期活动与体位管理•活动时间：非制动患者每日下床活动累计≥1小时，分3～4次进行，每次15～20分钟。•体位要求：卧床患者抬高下肢20°～30°，使膝关节屈曲约15°（腘静脉受压最小化的体位），严禁在膝下单独垫硬枕（压迫腘静脉反而增加血栓风险）。•床上活动：不能下床者，每2小时翻身1次，并在护士辅助下行下肢被动活动5分钟。3.2踝泵运动操作规范踝泵运动的原理是通过踝关节主动屈伸，使小腿肌群（腓肠肌与比目鱼肌）交替收缩与舒张，产生「肌肉泵」效应，将静脉血自远端向近端挤压回心——小腿肌肉收缩时可将静脉血流量提升3～5倍，是对抗血流淤滞最直接的手段。运动必须在无痛范围内进行，否则肌肉保护性痉挛反而妨碍静脉回流。项目操作要求体位平卧或半坐位，下肢伸直放松动作一尽力勾脚尖（背伸）保持5秒动作二尽力绷脚尖（跖屈）保持5秒循环勾—绷为1次，每次连续做30次频次每日6～8组（清醒时每1～2小时1组）禁忌下肢严重创伤未固定、急性期DVT确诊患肢禁止主动运动3.3补液与饮食管理•术后或禁食期间：每日液体入量经静脉+口服合计≥2000mL（心衰、肾衰患者按医嘱调整，以出入量平衡为准）。•可进食者：每日饮水1500～2000mL，保持尿量≥100mL/h。•避免脱水：呕吐、腹泻、高热患者须及时报告护士，必要时遵医嘱静脉补液。•饮食结构：均衡蛋白饮食+膳食纤维（预防便秘导致腹压增高，腹压升高会压迫髂静脉回流）。3.4避免静脉内膜损伤•尽量选择上肢静脉穿刺；必须使用下肢静脉留置针者，留置时间≤48小时。•静脉穿刺争取一针成功，避免反复穿刺同一血管。•避免在已患DVT的下肢进行任何静脉穿刺或测量血压。四、第四条机械预防措施：物理加压对抗血流淤滞机械预防通过外部压力减小静脉管径、加快血流速度、并刺激血管内皮释放组织型纤溶酶原激活物（t-PA），从而同时改善血流和纤溶两个环节。适用于几乎全部住院患者，尤其适合有抗凝禁忌的人群。4.1梯度压力弹力袜（抗血栓袜）•压力梯度设计：踝部压力18～23mmHg，向近端递减（膝下袜小腿中部约70%踝部压力，大腿中部约50%）。此设计的机理在于：踝部最高压力推动静脉血向心回流，同时避免在腘窝处形成类似止血带的环形压迫。•穿戴时间：白天连续穿戴，夜间可脱下；若患者为极高危，建议24小时穿戴（每12小时脱下检查皮肤30分钟）。•尺寸测量：早晨起床前测量踝围、小腿最大周径（及大腿周径），按厂家尺寸表选择；严禁凭身高体重估选。•穿戴要点：穿好后弹力袜应平整无皱褶，趾端开口处避免卷边；每天检查足趾血运（颜色、温度、感觉）。•禁忌：已确诊下肢动脉缺血（踝肱指数＜0.5）、严重周围神经病变、腿部皮肤病或坏疽、极度畸形无法穿戴。•更换频次：每72小时更换1次，洗涤时使用中性洗涤剂手洗，禁用烘干机。4.2间歇充气加压装置（IPC）•穿戴时机：优先在患者卧床期间连续使用（除洗澡、如厕外不中断），每日累计使用≥18小时；若无法达到，至少保证手术后当晚至次日6时全程使用。•压力参数：踝部压力45～50mmHg，大腿压力30～35mmHg；充气时间11秒，放气时间60秒（此参数近似模拟正常步行时的肌肉泵频率）。•单侧下肢应用：单侧制动者，建议双下肢均穿戴——对侧肢体同样处于制动状态，且IPC带来的血流速度加快对双侧静脉均有促进作用。•禁忌：已确诊下肢DVT（可能使血栓脱落）、严重下肢缺血、充血性心力衰竭急性期（回心血量骤增可能诱发肺水肿）、皮肤破溃感染。•每日检查：管路有无打折、漏气；袖带与皮肤之间以能伸入一指为宜（过紧压迫、过松无效）。4.3足底静脉泵•通过模拟足底行走时的承重压力，在0.4秒内对足底施压100mmHg，挤压足底静脉丛，产生显著的回心血流量脉冲。•适用：下肢石膏固定无法使用弹力袜及IPC的患者。•使用时间：日间每小时使用10分钟，或遵医嘱持续使用。五、第五条药物预防方案：需要知情同意的抗凝治疗药物预防是VTE预防中效力最强的措施，但伴随出血风险的权衡。此部分所有方案必须征得您的书面同意方可实施。5.1常用药物与用法药物剂量与频次预防适应证备注低分子肝素4000～5000IU皮下注射，每日1次或每12小时1次外科大手术、内科高危患者首选；肾功能不全者调整剂量磺达肝癸钠2.5mg皮下注射，每日1次骨科大手术、腹部手术禁用于肌酐清除率＜30mL/min者普通肝素5000IU皮下注射，每8～12小时1次严重肾功能不全患者需监测血小板（警惕肝素诱导的血小板减少症）利伐沙班10mg口服，每日1次髋/膝关节置换术后术后6～10小时首剂•给药时机：手术患者预防性抗凝一般在术后6～12小时启动；需硬膜外镇痛/麻醉者，须在拔管后4～6小时方可给予首剂抗凝药，且拔管前应确认凝血功能正常。•疗程：一般预防持续至术后7～14天；骨科大手术、肿瘤根治术等高危手术，推荐延长预防至术后28～35天。5.2药物预防的获益-风险告知•预期获益：规范药物预防可使DVT发生率降低60%～70%，致死性PE发生率降低约2/3。•主要风险：大出血发生率约1%～3%（按手术类型不同，以2024年《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》推荐区间为参考）；肝素诱导的血小板减少症发生率约0.2%～0.5%（多发生于用药后5～14天）；注射部位瘀斑、血肿为常见轻度不良反应。•权衡逻辑：对中高危患者，预防DVT的获益远大于出血风险。未经预防的中高危患者DVT发生率约为10%～40%，即使发生非致命出血（多数表现为注射部位瘀斑、切口渗血），经止血处理后预后良好。5.3药物预防的申请与确认流程•床位医师在评估患者为VTE中/高危且出血低危后，开具药物预防医嘱。•责任护士执行前核对：适应证、禁忌证、剂量、给药时间、凝血功能及血小板结果。•药物预防启动后，每3日复查血常规（监测血小板）；每周复查凝血功能1次。•若出现任何出血征象（牙龈出血、皮下瘀斑增多、黑便、血尿），立即暂停抗凝并报告医师。六、第六条应急预案：发生血栓或出血时的处置流程预防措施不能保证100%有效，知情同意书必须包含「万一发生，如何处置」的完整路径。以下预案按时间线展开，并以「时间窗管理」为核心——血栓事件与出血事件的处置均有明确的时间窗口，错过窗口预后显著恶化。6.1疑似DVT的应急处置路径时间节点处置动作责任主体T0（发现即刻）患者突发单侧下肢肿胀/疼痛/皮温升高，或Homans征阳性，立即嘱卧床制动并通知值班医师，严禁按摩、热敷、活动患肢责任护士/值班护士T0～30分钟值班医师床旁评估，急查D-二聚体+床旁下肢静脉超声；同时评估生命体征值班医师T30～60分钟超声确诊者，立即启动抗凝治疗（治疗剂量，非预防剂量）；联系血管外科会诊值班医师/会诊医师T60分钟～24小时完成下腔静脉滤器置入评估（有抗凝禁忌或近端大块漂浮血栓者）；确定溶栓或取栓方案血管外科/介入科6.2发生肺栓塞的应急处置预案肺栓塞的救治是典型的「时间窗生存」场景，各环节必须熟练到不假思索。分级判定标准启动权限处置原则高危（大块PE）突发晕厥、休克、血压＜90/60mmHg当班最高年资医师直接启动，可越级呼叫绝对卧床、高流量吸氧保持SpO₂≥92%；有溶栓指征且无禁忌者优先溶栓（阿替普酶50～100mg静脉滴注）；溶栓禁忌者急诊行导管碎栓或外科取栓中危（次大块PE）血流动力学稳定，但伴右心功能障碍（超声示右心室扩张或脑钠肽升高）值班医师经上级医师同意后启动治疗性抗凝+严密监护；病情恶化时升级为溶栓低危血流动力学稳定、右心功能正常值班医师规范抗凝治疗，动态监测•抢救记录：抢救结束后6小时内完成抢救记录，记录抢救时间节点、用药剂量、生命体征变化。•知情告知：抢救同时通知家属，事后24小时内完成书面病情告知。6.3抗凝相关出血的处置预案出血程度判定标准处置措施轻度注射部位瘀斑、牙龈少量渗血、无血红蛋白下降继续用药；局部压迫10分钟；加强观察中度切口渗血明显、黑便、肉眼血尿、血红蛋白下降20g/L以内暂停抗凝；监测凝血功能；联系原手术科室评估是否需要外科止血重度颅内出血、消化道大出血、腹膜后出血、血红蛋白下降＞20g/L或需输血立即停药；使用逆转剂（低分子肝素—鱼精蛋白1mg/100IU；利伐沙班—凝血酶原复合物25～50IU/kg）；急诊多学科会诊6.4延误或拒绝预防措施的责任界定•因患者或家属拒绝签署知情同意书、拒绝执行预防措施而发生的VTE，由患方自行承担责任。•因医院未履行评估、告知义务或未按本方案落实预防措施而发生的VTE，由医院承担相应责任。•出院后持续存在的DVT风险（如术后4周内），由患者遵医嘱继续执行预防措施；违反医嘱导致迟发VTE的情形，按相关医疗规范界定责任。七、第七条患者及家属配合义务与自我监测知情同意书在法律性质上是一份双方合意文书——患方签字后，即确立配合义务。若未履行下述义务，将直接影响预防效果。7.1住院期间配合义务序号义务内容具体要求1.及时报告症状出现任何一侧下肢肿胀、疼痛、发红、皮温升高，或突发胸痛、呼吸困难、咯血，立即按呼叫器告知医护人员，不得自行活动或按摩患肢2.配合血液标本采集按医嘱定时抽血复查血小板、凝血功能——这是监测抗凝安全性的必要手段，不可因怕疼而拒绝3.配合早期活动按护士指导进行床上活动与下床活动，不得因疼痛拒绝活动，也不得过量活动4.如实告知病史入院时如实告知既往血栓病史、出血病史、抗凝药物使用史、家族血栓史7.2出院后延续预防要点•出院带药者：严格遵医嘱按时按量服药，不得自行停药或减量。抗凝药须按固定时间服用，漏服处理：若为每日1次方案，漏服在12小时内补服，超过12小时跳过该次，次日恢复正常剂量。•弹力袜延续使用：术后患者出院后继续白天穿戴≥4周；有DVT病史者建议使用≥3个月或遵医嘱。•复诊安排：出院后2周、4周、3个月门诊复诊；高危患者按医嘱完成下肢静脉超声复查。•出现以下情况立即就近急诊：下肢突然肿胀加重伴发凉发紫（警惕股青肿）、突发胸痛/呼吸困难/咯血——切勿在家观察等待。7.3禁止行为清单禁止行为原因替代做法按摩或热敷疑似血栓的患肢挤压可能使血栓脱落，热敷扩张血管增加血栓脱落风险立即制动并报告医护人员自行停用抗凝药物或调整剂量半衰期短，停药24小时即失去预防作用有出血或不适时先咨询医师长时间盘腿坐、跷二郎腿腘静脉受压使血流淤滞，与预防目标相悖坐位时双腿平放，每30分钟起身活动拒绝常规抽血复查无法监测血小板下降及抗凝强度与护士约定标本采集时间，避免空腹等待自行外用活血化瘀药膏部分外用制剂影响凝血功能且无预防证据仅在医师处方下使用外用药物八、第八条知情同意签署8.1医师告知声明我已向患者及/或家属（代理人）详细说明了：•深静脉血栓形成的病因、危险因素及未预防的严重后果；•患者当前VTE风险评估结果及相应预防方案（具体方案见下方勾选项）；•各项预防措施的操作方法、预期获益、可能风险及替代方案；•拒绝或延误预防措施可能导致的后果。告知医师签名：__________科室：________日期：______8.2预防方案勾选栏（由医师填写）•□基础预防：早期活动指导、踝泵运动、补液管理•□机械预防：□梯度压力弹力袜□间歇充气加压装置□足底静脉泵•□药物预防：药物名称：__________剂量：________频次：__________•□联合预防（机械+药物）•□因存在禁忌（禁忌原因：____________________），暂不实施药物预防，每48～72小时复评。8.3患者及家属（代理人）知情同意声明我已认真阅读（或由医护人员用我能理解的语言向我讲解）以上全部内容，理解以下事项：1.深静脉血栓可能导致肺栓塞，危及生命，也可能遗留肢体功能障碍；2.医院建议采取（勾选）_______预防措施，我已理解该措施的操作方法、预期效果、可能风险与替代方案；3.我理解药物预防可能增加出血风险，包括注射部位瘀斑、切口渗血及罕见的严重出血事件，并理解医师已向我说明权衡逻辑；4.我理解上述预防措施不能100%保证不发生血栓，但拒绝预防措施将显著增加血栓风险；5.我愿意配合医护人员执行预防措施，并承诺如实报告症状、按时复查、遵医嘱延续治疗。患者/家属（代理人）签名：__________与患者关系：________日期：______8.4拒绝预防声明（仅在拒绝时签署）本人经知情告知后，理解拒绝深静脉血栓预防措施可能导致下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重后果，但坚持拒绝以下预防措施：□药物预防□机械预防□基础预防（拒绝原因：_________________）。由此产生的一切后果由本人/家属承担。签名：__________日期：____见证护士签名：__________附件一：下肢深静脉血栓预防措施落实记录表（住院期间使用）日期风险评分药物预防执行（药名/剂量/时间）弹力袜穿戴时长IPC使用时长踝泵运动组数出血征象观察执行护士签名入院日///////术后日•用法说明：本表由责任护士每日勾选或填写，每周由护士长抽查1次完整率；手术患者自术后6小时起记录，直至出院。附件二：踝泵运动宣教单（给患者及家属）踝泵运动口诀：一勾、二绷、三停留，每小时里做一组。1.平躺，双腿伸直放松。2.脚尖尽力向头部方向勾起，保持5秒——感觉到小腿后侧肌肉拉紧。3.脚尖尽力向下踩，保持5秒——感觉到小腿前侧肌肉拉紧。4.一勾一踩为1次，连续做30次为1组。5.每小时做1组，一天至少6组。注意：骨折未固定、已确诊下肢血栓的患者，请在护士指导下进行，不可自行运动。勾脚时动作要慢，疼痛立即停止。附件三：DVT预防技术操作流程图flowchartTD

A[入院24h内VTE风险评分]-->B{风险分层}

B-->|低危|C[基础预防+鼓励活动]

B-->|中危|D{出血风险评估}

B-->|高危|E{出血风险评估}

E-->|出血高危|F[机械预防+基础预防<br>每48-72h复评]

E-->|出血低危|G[药物+机械联合预防<br>每3日复评]

D-->|出血高危|H[机械预防+基础预防<br>每48-72h复评]

D-->|出血低危|I[药物+机械预防<br>每3日复评]

F-->J[每日观察血栓/出血征象]

G-->J

H-->J

I-->J

C-->J

J-->K{出现血栓征