2026年老年人临终关怀知情同意书

2026年老年人临终关怀知情同意书文书编号：〔2026〕＿＿＿＿号机构备案号：＿＿＿＿＿＿＿＿签署地点：＿＿＿＿省＿＿＿＿市＿＿＿＿区/县＿＿＿＿＿＿＿＿签署日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日一、文书性质与使用指引本知情同意书不同于普通医疗文书。它既是医疗委托书（授权机构执行特定医疗行为），也是伦理承诺书（保障临终者尊严、自主与安宁的承诺），同时还是责任划分书（明确机构、家属与老人三方权责边界）。三者合一是本文件区别于其他医疗文书的根本特征。签署前，执行人员应当完整阅读本章；签署时，须按第六章程序逐项完成；签署后，本文件连同附件具有同等法律效力。使用场景与对应路径场景适用路径负责岗位老年人本人意识清醒、能自主表达完整版程序（A路径）主管医生+社工老年人意识不清或丧失民事行为能力代理版程序（B路径），须先取得代理资格证明主管医生+社工+机构法务老人意识清醒但家属与老人意见冲突依第四十七条优先尊重老人意愿；社工介入调解；调解不成暂缓签署社工+机构伦理委员会仅需签署简化版（二级机构、失能老人）使用第七章简化版条款主管医生二、适用范围与对象2.1适用对象本同意书适用于同时满足以下全部条件的老年人：1.年龄满60周岁；2.经二级及以上医疗机构确诊患有不可逆转的疾病（见附则一《不可逆转疾病目录（2026年版）》），且预期生存期不超过6个月（以主治医师书面评估为准，评估方法见2.3）；3.正在接受或准备接受本章所述临终关怀服务；4.本人或其法定代理人自愿提出申请。2.2不适用情形存在下列任一情形者，不适用本同意书：•预期生存期超过6个月但自愿申请临终关怀者（此类情形适用《缓和医疗知情同意书》另行签署，不适用本文件）；•经评估存在明确的治愈性治疗手段且老年人未拒绝该手段者（应先提供治愈性治疗信息，待其明确拒绝后方可进入本程序）；•老年人无近亲属、无法定代理人，且其意愿无法查明者（此类情形由民政部门担任临时监护人，依《中华人民共和国民法典》第三十二条办理）；•涉及刑事案件正在侦查期间，且死亡原因可能与刑事案件相关者（此类情形应当报告公安机关，暂缓签署）。2.3生存期评估方法预期生存期评估须采用量表工具与临床判断相结合的方法，具体如下：评估工具适用疾病判定标准卡氏评分（KPS）各类实体肿瘤KPS评分≤50分，且经两名主治医师独立评估均判定≤6个月姑息预后指数（PPI）晚期肿瘤PPI＞6.0，提示生存期≤3周纽约心功能分级（NYHA）慢性心力衰竭Ⅳ级且经优化药物治疗后仍反复住院者全球阻塞性肺疾病倡议（GOLD）分期慢性阻塞性肺疾病Ⅳ级且静息状态下仍需氧疗、近1年急性加重≥2次终末期肾病预后（≥60岁老年透析患者）慢性肾脏病透析依赖且卡氏评分≤40分，或拒绝透析者评估结果须由两名医师（其中至少一名为副主任医师及以上职称）分别独立作出，双人意见一致方为有效。不一致时由科室主任组织多学科会诊（MDT）终裁。评估结论有效期30日，逾期须重新评估。三、服务内容清单本章所列服务为临终关怀的基础服务包。机构提供本章全部项目是签署本同意书的前提——允许机构在此基础之上增加服务选项（如中医适宜技术、音乐治疗等），但不允许削减下列任何一项服务内容。3.1基础服务包序号服务类别具体内容最低频次/响应时限执行人员资质1疼痛控制三阶梯镇痛治疗；疼痛评估（数字评分法NRS）；爆发痛处理疼痛评估至少每日1次；爆发痛10分钟内响应，30分钟内完成评估与处理执业医师2症状管理呼吸困难、恶心呕吐、便秘、压疮、焦虑等对症处理每班（8小时）至少巡视1次执业医师/护士3生活照护口腔护理、皮肤护理、进食协助、排泄护理、翻身拍背每2小时翻身1次；口腔护理每日至少2次注册护士/护理员4心理支持个体心理疏导、生命回顾、尊严疗法每周至少2次；哀伤辅导在老人去世后1年内为家属提供不少于6次持证心理咨询师/社工5灵性关怀宗教/信仰支持（如适用）、生命意义探索、和解辅导按需提供，响应时限48小时社工/宗教人士（如老人有信仰）6营养支持营养风险评估、肠内/肠外营养方案入院时全面评估；病情变化时随时复评营养师/医师7家属支持照护技能培训、家属心理支持、死亡教育每周至少1次家属沟通；提供24小时联络渠道社工/护士8舒适环境单人病房或双人间（优先单人间）、允许家属陪护、探视时间弹性化病房恒温22-26°C；日间噪音≤40分贝机构管理方9临终陪伴预期生命最后72小时的专人陪伴、遗体护理启动24小时守护护士/护理员/社工/家属10善终准备死亡预期告知、遗体处理安排、丧葬事务协助、后事料理指导入院后7日内完成初步谈话社工3.2不提供的服务在临终关怀模式下，以下服务不作为常规提供（除非老年人或其代理人另行提出书面申请）：服务项目说明心肺复苏（CPR）默认不予实施（签署《不实施心肺复苏（DNR）知情同意书》）；家属要求实施者，须另行签署《心肺复苏实施同意书》气管插管及机械通气默认不予实施（针对临终进程中的呼吸衰竭）；过渡性使用（如可逆因素导致的呼衰）须专科评估血液透析默认不予实施（终末期肾病患者除外——此类患者是否持续透析应在入院时即明确）化疗/放疗默认不予实施（以减轻痛苦为目的的姑息性放疗除外）转入ICU默认不予实施（突发事件且家属/代理人要求者除外）四、知情确认程序本章规定「知情」环节的执行标准——不是「告知了」就算知情，而须满足本清单的全部程序要件。任何一项未完成，视为知情程序存在瑕疵。执行人员应当按程序逐项完成并在《告知执行记录表》（附件3）上签字确认。4.1告知执行人要求1.首次告知由主管医生与社工两人共同完成，不得由护士或护理员单独告知；2.告知人须接受过本院《临终沟通培训》并取得合格证书，培训时长不少于8学时；3.告知须使用通俗易懂的语言，不得堆砌医学术语；老人或其家属有权要求使用方言沟通，机构应当安排通晓该方言的人员在场。4.2知情内容告知必须涵盖以下内容，缺一不可：序号知情项目确认方式1疾病诊断与预后、生存期评估依据《病情告知书》（附件2）2临终关怀服务内容清单（第三章全部内容）逐条讲解并勾选3不提供的服务（3.2节）及其后果逐条讲解并单独签字确认4病情恶化后的处置预案（见第五章）逐条讲解5医保支付范围与个人自费项目《费用告知书》（附件4）6申诉与投诉渠道口头告知+书面告知7随时撤销权（见第六章）以加粗文字显著标注4.3知情确认方式1.老人意识清醒者：由老人本人在本同意书上签字并按手印；2.老人意识不清但留有书面预嘱者（如生前预嘱、遗愿书）：按预嘱内容执行，并向代理人出示预嘱原件核验；3.老人意识不清且无预嘱者：由其法定代理人代为签字，代理人须出具以下全部材料：◦代理人与老人的亲属关系证明（户口簿或公安机关出具的关系证明）；◦老年人授权委托书（老人意识清醒时签署，经公证或两名无利害关系见证人见证）；◦法院指定监护人的，提供生效裁判文书；◦身份证原件及复印件。以上材料经机构法务审核、留存复印件后方可生效。材料不全的，不得启动代理签字程序。4.4独立见证本同意书的签署须由独立见证人在场全程见证。独立见证人须满足以下条件：•非本机构工作人员；•与老人、家属、本机构均无利害关系；•年满18周岁、具有完全民事行为能力。见证人在签署现场核实签署人身份与意愿真实性，在「见证人」栏签字并注明「经当场核实，签署人均为自愿且神志清楚（或签署人身份真实、授权有效）」。五、紧急情况处置预案临终关怀不等于不处置紧急情况。本章将紧急情况分为三级，分别对应不同处置权限与路径。家属与老人签署本文件即视为知悉以下处置规则。机构执行人员应当熟记本章内容并在紧急情况发生时按对应级别启动处置。5.1紧急情况分级级别判定标准启动权限处置原则一级（危及生命）突发大出血、窒息、急性过敏反应、严重心律失常导致血流动力学不稳定、突发意识丧失在场护士立即启动，无需等待医嘱立即采取基础生命支持措施（止血、气道开放、体位管理），同时呼叫急救；不得以「临终」为由拒绝急救二级（症状急剧加重）剧烈疼痛（NRS≥7分）、顽固性呃逆、严重呼吸困难（呼吸频率＞30次/分伴紫绀）、躁动不安值班医师启动30分钟内完成评估并调整镇痛/镇静方案；持续监测生命体征三级（病情平稳但恶化）进食量逐日下降、嗜睡时间延长、压疮风险增高责任护士报告主管医生24小时内更新照护计划，通知家属5.2常见紧急情况处置流程图急性大出血发生大出血（呕血/咯血/伤口破裂出血）

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立即让老人平卧、头偏向一侧（防止误吸）

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在止血部位压迫止血（体表出血）/建立静脉通路（内出血）

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立即呼叫医师到场，同时拨打120（如机构不具备抢救条件）

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医师判断出血原因与止血方案

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家属通知（在处置的同时电话通知——不得先通知家属后处置）窒息/误吸老人突发呛咳、面色青紫、呼吸停止

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立即清理口腔异物（负压吸引）

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意识清醒者予海姆立克法；意识不清者予胸外按压

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仍无效→立即气管插管（无论是否签署DNR——DNR协议不适用于突发意外窒息，只适用于疾病自然进程中的心跳呼吸停止）5.3临终识别与人文关怀流程老人出现濒死表现（呼吸暂停/潮式呼吸、四肢发凉、脉搏细弱、意识模糊）

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通知医生确认进入濒死期（按5.1三级程序）

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告知家属（电话即时通知+建议到院陪伴）

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停止非必要的生命体征监测（如每15分钟测血压——除老人或其家属要求继续监测外）

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转入「临终陪伴」模式：专人守护，按需给药（止痛、镇静、抗分泌）

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停止经口进食（不强行喂食/喂水——濒死期强行喂食易致误吸窒息）

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尊重宗教/文化习俗（如需进行宗教仪式，在不干扰医疗秩序的前提下予以配合）5.4DNR（不实施心肺复苏）协议说明1.本同意书第三章3.2节已列明默认不予实施心肺复苏。单独签署《不实施心肺复苏（DNR）知情同意书》是必要的程序要件；2.DNR协议仅适用于因疾病自然进程导致的心跳、呼吸停止。以下情形不适用DNR，必须实施心肺复苏：◦因食物/异物导致的窒息；◦因药物过敏导致的呼吸心跳骤停；◦因医疗操作（如穿刺、置管）引发的并发症；◦因突发外伤（如跌倒）导致的呼吸心跳骤停。六、签署、生效、撤销与更新本章规定本文件的「生命过程」——签署、生效、更新、撤销四个节点。任何家属或老人均有权在任何时间行使撤销权，这是本文件的最高原则。撤销权不因签署而受限，也不因老人丧失意识而消灭。6.1签署程序步骤执行人内容时限1主管医生+社工完成病情告知（附件2）入院后24小时内2主管医生+社工逐项讲解第三章、第四章内容入院后48小时内3财务人员费用告知（附件4）与步骤2同步4签署人（老人或其代理人）+见证人现场签署本同意书及附件入院后72小时内完成5机构法务审核材料完备性、合法性签署后24小时内6机构盖章编号、归档签署后48小时内六步全部完成，本同意书方可视为正式生效。材料或程序不完备者不得生效。6.2生效条件本同意书自同时满足以下条件之日起生效：1.签署程序六步全部完成；2.老人本人签字（或代理人代理权有效）；3.见证人签字；4.机构盖章批准。生效后，机构应当在24小时内将副本送达老人或代理人留存。6.3效力层级当文件之间出现冲突时，按以下顺序确定效力优先级别（高→低）：1.老年人本人签署的文件（本同意书、生前预嘱、DNR协议）；2.经公证的授权委托书内载明的指示；3.本同意书的附件（病情告知书、费用告知书）；4.代理人/家属的意见（仅在无前述文件或前述文件未载明事项上具有参考效力）。家属不享有「否决权」。若老人本人意愿（以书面文件为准）与家属意见冲突，爱游戏app官网登录不了?以上内容含诱导分享、诱导关注或诱导下载，请勿继续。以老人本人书面意愿为准。家属无权推翻老人本人签署的文件。6.4撤销与变更情形程序时限老人本人要求撤销老人本人口头或书面提出→社工确认意愿真实性→双方在《撤销登记表》（附件6）签字→原同意书作废即时生效代理人要求撤销须确认代理权仍有效→询问老人本人意愿（若意识清醒，以老人口头答复为准；若意识不清，代理人出具书面说明理由）→机构伦理委员会审查→决定是否同意24小时内完成审查服务内容变更老人或代理人提出→主管医生评估→签署《服务内容变更确认单》48小时内完成机构主动终止仅在机构无法继续提供服务（如资质取消、停业）时允许提前30日书面通知撤销本同意书不影响撤销前已提供的服务费用结算。6.5定期复核本同意书生效后，主管医生应当每30日与服务对象（老人或代理人）复核一次，确认服务内容与老人当前状况的匹配度，并记录于病历。复核要点：•疼痛控制是否达标（NRS评分是否较前下降）；•症状控制是否有效；•心理、灵性、社会支持是否满足需求；•是否需要调整服务包内容。复核记录签署于《服务复核记录表》（附件7），归入病历档案。七、简化版条款（适用于二级养老机构、基层医疗机构或失能老人经评估不适用完整版者）本章提供本同意书的简化版本。其法律效力与完整版完全等同，但仅适用于本章开头所列的特定情形。适用时仍须完成：病情告知→服务告知→签署→见证→盖章五个步骤（见第四章对应要求）。简化版全文如下：临终关怀知情同意书（简化版）

老人姓名________性别____年龄____病案号________

一、经告知，本人/代理人已知悉：老人患有____________

（疾病诊断），经评估预期生存期不超过6个月。本人/

代理人理解：临终关怀不以治愈疾病为目标，以减轻痛

苦、维护尊严为目标。

二、老人/代理人自愿接受以下临终关怀服务（勾选）：

□疼痛控制□症状管理□生活照护

□心理支持□灵性关怀□营养支持

□家属支持□舒适环境□临终陪伴

三、老人/代理人已被告知并理解：在临终关怀模式下，

心肺复苏、气管插管、转入ICU等抢救措施默认不予实

施（另有书面申请者除外）。

四、紧急情况处置：本机构将按突发大出血、窒息等紧

急情况实行分级处置，确保老人获得及时救助。

五、本同意书可随时撤销。撤销方式：口头/书面告知

主管医生或护士长即生效。

六、服务费用：医保支付____，个人自费项目____，

详见费用清单。

老人/代理人签字：________与老人关系：______

见证人签字：________

机构盖章：________日期：____年__月__日八、权利与限制条款本章明确各方权利的具体边界。明确边界是减少事后纠纷最有效的手段。签署前应当向老人及家属逐条解释本章内容。8.1老年人的权利1.知情权：有权随时了解自身病情、治疗方案、照护计划的完整信息；2.自主决定权：有权随时决定是否继续接受某项服务、是否变更服务内容、是否撤销本同意书；3.隐私权：病情、个人信息、家庭情况等受法律保护，机构不得向无关第三方透露；4.受尊重权：人格尊严、宗教信仰、文化习俗、个人生活习惯须得到尊重，不得因年龄、疾病、经济状况而受歧视；5.疼痛控制权：有权获得与其疼痛程度相适应的镇痛治疗，不得因「担心成瘾」而拒绝提供足量镇痛药物；6.探视与陪伴权：有权接受家属、亲友探视，有权指定陪伴人员，机构不得无故限制（疫情防控等不可抗力情形除外，但须提供替代性的远程探视渠道）；7.申诉权：对服务质量不满意时，有权向机构管理层投诉，有权向属地卫生健康行政部门或民政部门举报，有权向人民法院提起诉讼。8.2家属/代理人的权利1.有权获取老人病情、照护计划等必要信息（涉及老人隐私且老人明确表示不愿透露者除外）；2.有权参与照护计划的讨论（居咨询地位，不享有决定权）；3.有权按机构规定陪护、探视；4.有权就服务内容提出建议；5.老人丧失决定能力且无预嘱时，代理人依法律规定的顺序行使代理权。8.3机构的权利1.有权依据本同意书及附件提供服务，服务内容限于本文件载明范围；2.有权拒绝家属提出的超出本文件范围的服务要求（如要求实施与临终关怀目标相悖的抢救措施——但如家属坚持并另行签署《心肺复苏实施同意书》，机构有抢救条件且不违反法律禁止性规定时，双方可协商终止临终关怀服务）；3.有权按规定收取约定费用；4.在老人或家属严重干扰机构正常秩序、危害工作人员或其他老人安全时，有权依规采取必要措施并及时报警。8.4禁止性行为规范禁止行为后果替代/正确做法严禁遗弃、虐待、侮辱老年人立即停职并移送司法机关追究法律责任按本同意书提供照护服务；遇沟通困难时申请社工介入严禁以任何形式诱导或强迫老人签署本同意书签署无效，相关责任人受行政处罚充分告知、自愿签署；必要时录音录像留证严禁向老人或家属承诺「保证无痛苦死亡」「安乐死」涉嫌刑事犯罪，移送司法机关如实介绍服务内容；强调「尽力减轻痛苦」而非「确保无痛苦」严禁推销保健品、药品、殡葬服务等无关产品没收违法所得，开除处理将需求记录并引导至正规渠道严禁克扣、截留、挪用老人镇痛药物构成犯罪者移送司法机关药品管理执行双人核对制度，每班清点严禁未经评估擅自使用镇静药物控制「不合作老人」一律视为虐待，开除并追究刑责使用镇静药物须有明确适应证，经医师评估并记录；必要时请精神科会诊特别说明：本机构不实施安乐死，不实施积极促死行为。《中华人民共和国刑法》第二百三十二条规定，故意非法剥夺他人生命的，构成故意杀人罪。临终关怀的目标是减轻痛苦，不是加速死亡。疼痛控制与症状管理所使用的药物剂量以「缓解症状」为度，不以「缩短生命」为目的，这是合法与非法的根本界限。任何人员（包括家属）不得要求、授意医护人员实施或变相实施积极促死行为。九、老人意愿预嘱登记（生前预嘱对接条款）本章约定老人预先表达自身医疗意愿的渠道。机构提供本章登记仅为协助老人妥善表达意愿，不构成任何形式的医疗建议。9.1预嘱登记内容老人可在此登记以下事项（可多选或全部）：1.医疗偏好：是否希望接受维持生命的治疗（如营养支持、补液、抗生素），以及在什么条件下不愿意接受；2.舒适偏好：对疼痛控制的态度、对镇静药物的接受程度、对某些生命末期的具体症状（瘙痒、烦躁、便秘）的处理偏好；3.精神与宗教需求：是否需要神职人员探访、宗教仪式、临终祷告；4.遗体处理意愿：对捐献遗体、器官捐献的态度；安葬方式偏好（土葬/火葬/生态安葬）；骨灰处理意愿；5.后事安排：是否已安排丧葬事宜，期望的丧葬仪式形式。9.2预嘱与代理人的关系老人有预嘱的，代理人应当按预嘱内容行使代理权。预嘱与代理人当场表示意见冲突时：预嘱优先。代理人的功能是执行老人意愿，不是替代老人做决定。若代理人拒绝按预嘱执行，社工应当介入调解；调解不成的，机构可以请求公证机构或人民调解委员会协助。老人预嘱内容与法律强制性规定（如器官捐献必须单独签署捐献同意书）无涉时，机构应遵守预嘱。9.3预嘱变更与效力老人可在神志清楚时随时变更预嘱内容。变更以书面形式（附件9）作出，原预嘱作废。预嘱存档于病历中，效力期限至老人去世后处理完遗体安排事项为止。预嘱内容涉及法律未明定事项的，参照《中华人民共和国民法典》第一千零二条至第一千零四十三条相关规定执行。十、费用与支付10.1费用构成费用类别说明支付方式基础照护费床位、护理、生活照护医保/自费医疗费药品（含镇痛药）、检查、耗材医保/自费心理/灵性支持服务费心理咨询、社工服务、灵性关怀自费（纳入当地长期护理保险的，按当地政策执行）膳食费常规饮食及肠内营养制剂自费遗体处理服务费遗体护理、临时存放、转运（不包含殡仪馆费用）自费10.2费用告知要求1.入院后48小时内向老人或其代理人出具书面费用告知书（附件4），载明上述各项的计价标准、预估每月费用总额、医保报销比例、自费金额；2.服务过程中费用发生变动（如增加自费项目）时，须提前24小时书面告知并取得同意，不得先服务后告知；3.老人或其代理人有权随时查阅费用明细清单；4.对费用有异议的，应当在收到清单后15日内提出复核申请，机构须在5个工作日内书面答复。10.3费用争议解决费用争议按以下顺序解决：双方协商→向属地卫生健康行政部门或民政部门投诉→向人民调解委员会申请调解→向人民法院提起诉讼。争议期间，机构不得以欠费为由停止服务——停止生命支持服务可能构成遗弃，但必要的止损措施（如暂停非紧急的自费项目）经两级审核后可实施。十一、保密与个人信息保护11.1保密范围以下信息属于保密信息，未经老人或其代理人书面同意，不得向任何第三方披露：•疾病诊断、治疗记录、检查报告；•老人个人身份信息（姓名、身份证号、住址、联系方式）；•家庭关系信息、经济状况；•预嘱内容及意愿表达记录；•与第三方机构的交流记录。11.2合法披露情形下列情形下可依法或依规披露，不视为违约：1.依《中华人民共和国传染病防治法》规定须报告传染病疫情；2.依《中华人民共和国统计法》及卫生健康行政部门要求上传统计信息（须脱敏）；3.依人民法院、人民检察院、公安机关、国家安全机关、纪检监察机关的法定程序调查取证；4.家属成员之间为照护目的而进行的必要沟通（以老人未明确反对为前提）。11.3数据安全管理要求•本机构对健康信息实行分级管理，电子病历系统须符合《信息安全技术健康医疗数据安全指南》（GB/T39725-2020）相应要求；•除直接参与照护的工作人员外，其余人员不得查阅老人病历；所有查阅行为须留痕；•用于教学、科研的病历信息须进行匿名化处理，去除姓名、身份证号、住址、单位、家属联系方式等直接标识符；•老人死亡后，病历按规定保存不少于30年（门诊病历不少于15年）；保管期满后按法定程序销毁。十二、责任分配与争议解决本章预先划定各方责任，以「事先的清晰」替代「事后的扯皮」。签署即视为接受本章安排。12.1责任分配表行为/事件机构责任家属/代理人责任老人本人责任按本同意书提供的服务依法依约提供，违反者承担违约责任无无拒绝或撤销某项服务尊重意愿，记录撤销无自愿承担因撤销产生的后果使用镇痛/镇静药物依处方执行；超剂量、超适应证使用致损害者负全责无无预嘱的执行预嘱违法或明显不当（如要求积极促死）时不执行并告知无预嘱内容自愿作出突发急救具备抢救条件却未抢救者负相应责任；不具备条件时依预案转诊家属拒绝转诊致损害的，机构免责并记录无家属提供的信息不实无提供虚假材料致损害的负全责无传染病报告依法上报，不构成隐私泄露无无老人自行离开机构受伤/死亡有监护义务期间监管失职应担责；已尽必要注意义务的免责无法定义务（自愿陪护者除外）自行负责（若老人在意识清醒时自行决定离开）老人自杀/自伤建立防自杀评估与干预流程；尽到照护注意义务的免责无非机构过错所致的后果自担12.2免责事由以下情形，机构不承担法律责任：1.不可抗力：地震、洪水、战争、重大疫情等不能预见、不能避免且不能克服的客观情况；2.疾病自然转归：老人因所患终末期疾病自然发展而死亡，机构已按本同意书提供服务且无医疗过错的；3.老人自愿放弃：老人明确拒绝某项必要照护措施导致损害后果的（如拒绝翻身导致压疮加重），机构履行了告知义务并记录的；4.家属过错：家属提供虚假信息、拒绝必要处置、强行实施不当行为导致的损害后果。机构主张免责的，须提供相应证据（病历记录、告知记录、影像资料等）。12.3责任追究路径•一般服务投诉：机构投诉管理部门受理，10个工作日内书面答复；•医疗损害争议：依《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条至第一千二百二十八条处理；可申请医疗损害鉴定或医疗事故技术鉴定；•涉嫌刑事犯罪（虐待、遗弃、故意伤害等）：由司法机关依法处理。12.4争议解决方式方式适用情形说明协商争议金额较小、事实清晰15日内达成书面协议人民调解双方自愿免费、效率高、不破坏关系行政调解涉及机构违规、行政处罚事项向属地卫生健康局/民政局申请诉讼协商调解不成向机构所在地人民法院起诉十三、诚信声明与签署本章为签署页。各签署人在签署前应当确认已阅读并理解本文件全部内容。本章签字即视为对前述全部内容（含各附件）的一致确认。一经签署，双方均受约束。13.1老年人本人声明（意识清醒者适用）本人＿＿＿＿＿＿，身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，自愿申请接受临终关怀服务，并声明如下：1.本人已阅读（或经他人逐条宣读）并理解本同意书全部内容，包括服务内容、不提供的服务、紧急处置规则、费用标准、权利与限制；2.本人确认：对自身疾病的诊断与预后已有充分了解，本人自愿选择以临终关怀模式接受照护，不以治愈疾病为目标；3.本人自愿签署本同意书，未受任何强迫、诱导或欺骗；4.本人理解并接受本文件所述的临终关怀目标与限度；5.本人知晓并同意本文件随时可撤销，撤销方式已被告知。签字：＿＿＿＿＿＿按手印（右手食指）：□日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（如老人无法握笔，可由他人代写姓名，老人按手印确认，代写人签字注明关系。）13.2代理人声明（老人丧失民事行为能力者适用）本人＿＿＿＿＿＿，身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，系老人＿＿＿＿＿＿之＿＿＿＿＿＿（关系），现依据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（代理权来源），代为签署本同意书。本人声明如下：1.本人确认代理权真实有效，如有不实愿承担法律责任；2.本人确认已就本同意书内容与老人进行过必要沟通（老人意识尚清时），或已充分了解老人的价值观、信仰与意愿（通过既往沟通、预嘱、家属共识等途径）；3.本人确认签署本同意书系为老人最佳利益考虑，符合老人本人的意愿与价值观；4.本人理解临终关怀的目标与限度，承诺不以个人意愿替代老人意愿；5.本人保证在老人意愿可查明时，尊重其本人意愿优先于本人判断。代理人签字：＿＿＿＿＿＿按手印（右手食指）：□日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日13.3见证人声明本人＿＿＿＿＿＿，身份证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，非本机构工作人员，与老人、代理人、本机构均无利害关系。本人当场见证上述签署过程，确认签署人均系自愿且神志清楚（或代理权真实有效）。见证人签字：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日13.4机构确认本机构确认已按照第四章规定完成全部告知程序，并审核本同意书及附件材料完备、合规。本机构承诺按照本同意书提供服务，如有违反愿承担相应法律责任。机构名称（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿法定代表人/负责人签字：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日十四、附则1.本同意书一式两份，老人或其代理人执一份，机构留存一份，双方所执文本具有同等法律效力；2.本同意书未尽事宜，依照《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规及卫生行政部门相关规定执行；3.本同意书部分条款被确认无效的，不影响其他条款的效力。无效条款涉及核心服务内容的，双方应另行协商签署补充协议；4.本同意书及其附件的修改、补充，须经双方协商一致并书面确认，口头变更无效；5.本同意书附件清单：•附件1《不可逆转疾病目录（2026年版）》•附件2《病情告知书》•附件3《告知执行记录表》•附件4《费用告知书》•附件5《不实施心肺复苏（DNR）知情同意书》•附件6《撤销登记表》•附件7《服务复核记录表》•附件8《预嘱登记表》（机构仅供参考样式，不构成法律文书）•附件9《预嘱变更书》•附件10《长沙e家养老服务中心责任划分细则》以上为文书正文部分。以下附件的样式供机构参照使用，机构可根据自身情况调整格式，但实质性条款不得低于本文件的保障水平。附件1：不可逆转疾病目录（2026年版）疾病系统疾病名称判定要点肿瘤晚期实体瘤（肺、胃、肝、胰腺、结直肠、乳腺、卵巢等）远处转移或局部晚期无法根治；一线及以上全身治疗失败或不耐受肿瘤恶性血液病（急性白血病、高危骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）不适合或拒绝造血干细胞移植，化疗无效或不耐受神经系统阿尔茨海默病晚期临床痴呆评定量表（CDR）3分，完全依赖照护，合并吞咽困难或反复感染神经系统帕金森病晚期霍亚-雅尔分期Ⅴ期，药物反应差，合并痴呆或反复跌倒神经系统肌萎缩侧索硬化症诊断明确，呼吸功能进行性下降（用力肺活量FVC＜50%预计值）神经系统脑卒中后昏迷/植物状态持续昏迷或植物状态＞3个月，经评估无明确恢复可能心血管慢性心力衰竭终末期纽约心功能分级Ⅳ级，优化治疗后仍反复住院，左心室射血分数LVEF＜20%呼吸慢性阻塞性肺疾病终末期GOLDⅣ级，静息低氧血症，近1年急性加重住院≥2次呼吸间质性肺疾病终末期影像学广泛纤维化，需长期氧疗，抗纤维化治疗无效肝脏肝硬化失代偿期反复腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血，终末期肝病模型MELD评分＞21分肾脏终末期肾病估算肾小球滤过率eGFR＜10ml/min/1.73m²，不适合或不接受透析其他艾滋病终末期CD4+T淋巴细胞＜50个/μL，合并机会性感染且抗病毒治疗无效或不耐受其他多器官功能衰竭2个及以上器官功能不可逆衰竭，且病因不可逆附件2：病情告知书（样式）告知对象：□老人本人□代理人（姓名____）

告知医师：____（职称____）告知日期：____年__月__日

一、诊断

1.主要诊断：______________________

2.合并诊断：______________________

3.诊断依据：（检查项目及结果）

______________________

二、预后评估

1.预期生存期：□3个月以内□3-6个月

2.评估工具及结果：

卡氏评分：____分□姑息预后指数：____

3.综合意见：______________________

三、治疗选择说明

1.可选择的继续积极治疗方式：____________

预期获益：____________可能负担：____________

2.临终关怀模式的获益与限度：____________

四、老人/家属提问记录

______________________

五、告知结论

被告知人确认：□已理解上述内容□仍有疑问（列明____）

被告知人签字：____告知医师签字：____社工签字：____附件3：告知执行记录表（样式）告知项目告知人告知日期被告知人被告知人确认签字疾病诊断与预后（附件2）医师__+社工__服务内容清单（第三章）医师__+社工__不提供的服务（3.2）医师____紧急处置预案（第五章）医师____费用标准（附件4）财务人员____权利与限制（第八章）社工____撤销权说明社工____附件4：费用告知书（样式）老人姓名：____病案号：____日期：____年__月__日

一、医保支付项目

1.床位费：____元/日（医保报销比例____%）

2.护理费：____级护理，____元/日

3.药品费：按实际发生额，医保目录内报销____%

4.检查费：按实际发生额

二、自费项目

1.单间费差价：____元/日

2.心理咨询：____元/次（每周2次，共____元/周）

3.灵性关怀服务：____元/次

4.膳食费：____元/日

5.肠内营养制剂：按实际发生额

三、预估每月自费总额：约____元

四、可能产生的额外费用

（病情变化时的新增项目，如特殊耗材等，将另行通知）

收费员：____老人/代理人签字确认：____附件5：不实施心肺复苏（DNR）知情同意书（样式）老人姓名：____病案号：____

一、本人（或代理人）理解：心肺复苏（CPR）对于不可逆

转的临终疾病患者成功率极低，即使复苏成功也可能遗留

严重脑损伤，反而增加痛苦。

二、本人（或代理人）经慎重考虑，自愿决定：当老人因

疾病自然进程出现心跳、呼吸停止时，不实施心肺复苏。

三、本人（或代理人）了解：因呼吸道异物窒息、药物过

敏、医疗操作并发症等意外事件导致的心跳呼吸停止，不

在DNR适用范围内，机构应当实施抢救。

四、本人（或代理人）保留随时撤销本决定的权利，撤销

方式：口头或书面告知主管医生。

老人/代理人签字：____日期：____年__月__日

见证人签字：____日期：____年__月__日附件6：撤销登记表（样式）项目内容老人姓名病案号原同意书编号撤销提出人□老人本人□代理人（姓名____）撤销方式□口头□书面撤销时间＿＿年＿月＿日＿时老人当前意识状态□清醒□模糊□不清撤销原因社工复核意见伦理委员会审查意见（代理人提出时）机构处理结果□同意撤销，原文件作废□部分撤销（剩余有效条款：____）经办人签字老人/代理人签字附件7：服务复核记录表（样式）项目