压疮的评估及

压疮的评估及一、压疮的基础认知与评估必要性压疮（PressureUlcer，PU），曾称压力性溃疡，是因局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织破损和坏死，好发于骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟等）。根据2023年《国际压疮预防与管理指南》（NPUAP/EPUAP/PPPIA联合发布），全球住院患者压疮发生率约8%-12%，ICU患者可达30%以上，其不仅增加患者痛苦、延长住院时间（平均延长7-14天），更可能引发败血症、骨髓炎等严重并发症，是衡量临床护理质量的重要指标。因此，系统化、规范化的压疮评估是预防与管理的核心环节，通过早期识别高危人群、动态监测皮肤状态，可将压疮发生率降低40%-60%。（一）压疮的病理生理机制压疮的发生是多因素综合作用的结果，核心机制为“机械压力-缺血再灌注损伤”循环。当局部组织承受的压力超过毛细血管闭合压（正常为32mmHg），持续2小时以上即可导致毛细血管血流中断，细胞因缺氧、代谢废物堆积发生损伤；若压力解除后，血流恢复时产生的氧自由基会进一步加剧组织氧化应激损伤。此外，剪切力（如患者半卧位时皮肤与床面的摩擦力）、潮湿（汗液、尿液等浸渍导致皮肤屏障功能下降）、营养障碍（低蛋白血症降低组织修复能力）等因素会加速这一过程。（二）压疮评估的核心目标压疮评估需实现“三早”目标：①早期识别高危个体（如Braden评分≤12分的极高危患者）；②早期发现皮肤损伤（如Ⅰ期压疮仅表现为指压不变白的红斑）；③早期干预阻断进展（如每2小时翻身、使用减压床垫等）。评估结果需转化为个性化预防方案，同时为后续治疗（如清创、负压吸引）提供依据。二、压疮评估的标准化工具与操作流程（一）风险评估工具的选择与应用1.Braden量表（最常用）Braden量表通过6个维度评估压疮风险，总分6-23分，评分越低风险越高（≤18分提示高危）。各维度及评分标准如下：（1）感觉（对压力相关不适的感知能力）：1分（完全受限）、2分（严重受限）、3分（轻度受限）、4分（无损伤）；（2）潮湿（皮肤暴露于潮湿环境的程度）：1分（持续潮湿）、2分（非常潮湿）、3分（偶尔潮湿）、4分（很少潮湿）；（3）活动能力（身体活动程度）：1分（卧床）、2分（坐轮椅）、3分（偶尔行走）、4分（经常行走）；（4）移动能力（改变和控制体位的能力）：1分（完全无法移动）、2分（严重受限）、3分（轻度受限）、4分（无限制）；（5）营养（日常摄入情况）：1分（非常差）、2分（可能不足）、3分（充足）、4分（良好）；（6）摩擦力和剪切力：1分（存在问题）、2分（潜在问题）、3分（无明显问题）。注：针对神经损伤患者（如脊髓损伤），需结合“感觉减退区域”额外标记，避免遗漏评估盲区。2.Norton量表（适用于老年患者）Norton量表从身体状况（1-4分）、精神状态（1-4分）、活动能力（1-4分）、移动能力（1-4分）、失禁情况（1-4分）5个维度评分，总分5-20分，≤14分提示高危。其优势在于更关注老年人认知功能（如痴呆患者因无法主诉不适，皮肤损伤易被忽视）及失禁管理需求。（二）皮肤状态的动态评估1.视诊与触诊结合的标准化检查（1）环境准备：需在自然光或冷光源下进行，暴露评估部位（注意保暖与隐私保护），移除敷料后观察30秒（避免摩擦导致假阳性）；（2）视诊要点：①颜色变化（正常皮肤受压后苍白，解除压力30秒内恢复；Ⅰ期压疮表现为指压不变白的红斑，呈粉色、红色或紫色，与周围皮肤界限清晰）；②皮肤完整性（有无水疱、表皮剥脱、溃疡）；③周围皮肤（有无水肿、色素沉着、温度异常）；（3）触诊要点：用指腹轻压红斑边缘，判断硬度（硬化提示深部组织损伤）；触摸局部温度（皮温升高提示炎症反应）；评估组织弹性（弹性下降提示胶原纤维损伤）。2.特殊部位的重点评估（1）骶尾部：需协助患者侧卧位，用双手分开臀部，观察骶骨、尾骨区域皮肤；（2）足跟部：需抬起小腿，检查足跟底面及侧面（避免遗漏跟腱外侧压疮）；（3）医疗器械相关压疮（MDRPU）：如气管插管固定带压迫下颌、血压袖带压迫上肢、牵引带压迫踝部等，需每日检查器械接触部位皮肤。（三）全身状况的综合评估压疮并非局部问题，需结合全身因素分析风险：1.营养状况：检测血清白蛋白（＜30g/L提示严重营养不良）、前白蛋白（＜150mg/L提示近期营养摄入不足）、转铁蛋白等指标；2.循环功能：监测血压（收缩压＜90mmHg时末梢灌注不足）、心率（心动过速可能为低血容量代偿）、血氧饱和度（SpO₂＜90%加重组织缺氧）；3.疾病状态：糖尿病患者因周围神经病变（感觉减退）和血管病变（血流障碍），压疮风险增加3倍；脊髓损伤患者因感觉丧失，压疮发生率高达60%；4.药物影响：激素（抑制免疫与修复）、化疗药（抑制细胞增殖）、血管收缩药（减少局部血流）会加剧组织损伤。三、压疮的分级评估与动态监测（一）国际通用分级标准（NPUAP2023版）1.Ⅰ期：指压不变白的红斑（皮肤完整），与周围组织相比可能有温度（升高或降低）、硬度（软化或硬化）或感觉（疼痛、麻木）的改变；2.Ⅱ期：部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡（粉红色创面，无腐肉）或完整/破损的血清性水疱；3.Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见脂肪组织，无骨骼、肌腱或肌肉暴露，可能存在腐肉但不掩盖组织缺损深度；4.Ⅳ期：全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉，可伴腐肉或焦痂；5.不可分期：全层皮肤和组织缺失，创面被腐肉（黄色、绿色、灰色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆盖，无法判断损伤深度；6.深部组织损伤（DTPI）：持续的指压不变白的深紫色或栗色红斑，或表皮完整/破损的血疱（提示皮下组织早期坏死）。（二）动态评估的时间节点与记录要求1.入院/转入时：2小时内完成首次风险评估（Braden/Norton量表）及皮肤初检；2.病情变化时：如手术、低血压、失禁次数增加（＞3次/日）、白蛋白下降＞5g/L等，需24小时内复评；3.干预后：使用减压床垫、调整翻身频率（如改为每1小时翻身）、营养支持（如鼻饲高蛋白饮食）后，需48小时内评估效果；4.出院/转出时：记录最终压疮分期、愈合情况（如创面面积缩小50%为有效）及预防指导（如“30°侧卧位”翻身法）。记录需遵循“SOAP”格式（主观描述-客观体征-评估分析-计划措施），例如：“患者骶尾部皮肤可见3cm×2cm红色斑块，指压不褪色，皮温略高（37.8℃），Braden评分12分（感觉2分、潮湿2分、活动1分、移动2分、营养2分、摩擦力2分）。评估为Ⅰ期压疮，高危风险。计划：每2小时翻身（30°侧卧位）、使用泡沫敷料保护、监测白蛋白水平（今日值28g/L）、请营养科会诊调整饮食。”四、评估结果的转化与干预策略（一）高危人群的预防干预1.减压措施：①使用高规格减压床垫（如交替充气床垫，压力分布≤32mmHg）；②避免床头抬高＞30°（减少剪切力）；③骨隆突处垫软枕（如足跟悬空于软枕间隙）；2.皮肤管理：①每日用pH5.5-6.5的温和清洁剂清洁皮肤（避免肥皂过度脱脂）；②失禁患者使用含氧化锌的皮肤保护剂（如造口护肤粉+皮肤保护膜）；③保持床单干燥平整（褶皱处压力可达100mmHg以上）；3.营养支持：目标摄入能量30-35kcal/kg/d，蛋白质1.25-1.5g/kg/d（如60kg患者需75-90g/d），必要时补充维生素C（促进胶原合成）、锌（促进细胞修复）；4.活动干预：能耐受者每日坐轮椅时间≤2小时（每30分钟减压1-2分钟），卧床患者每2小时翻身（使用“滑板”减少摩擦力）。（二）已发生压疮的针对性处理1.Ⅰ期：重点是去除压力源，使用透明贴（如3MTegaderm）保护，避免摩擦；2.Ⅱ期：水疱直径＜5mm可保留疱皮（覆盖泡沫敷料），＞5mm需无菌操作抽吸水疱液（保留疱皮作为生物敷料）；3.Ⅲ-Ⅳ期：需根据创面情况选择清创方式（酶学清创用于腐肉多、无感染创面；手术清创用于感染或坏死组织界限不清创面），同时使用银离子敷料（控制感染）、藻酸盐敷料（吸收渗液）等促进愈合；4.不可分期：若焦痂干燥、无波动感（提示为“稳定焦痂”），可保留以保护深部组织；若焦痂潮湿、有异味（提示感染），需紧急清创。五、评估质量的持续改进（一）培训与考核科室每月开展压疮评估专项培训（内容包括量表使用、皮肤观察技巧、最新指南解读），每季度进行操作考核（如模拟患者评估，评分标准含“环境准备-暴露部位-视触诊顺序-量表填写-记录规范”5项，合格率需≥90%）。（二）数据监测与反馈建立压疮评估电子档案，每日统计高危患者数量、压疮发生率、评估及时率（要求≥95%），每月分析未及时评估的原因（如人力不足、意识薄弱）