基层中医初诊和复诊病历总结2026

基层中医初诊和复诊通用病历总结2026最近小伙伴的私信，反馈在基层社区卫生服务站的日常诊疗中，中医理疗、针灸推拿、穴位贴敷、中药调理已是最常规、最高频的服务项目。且很多基层医务人员最头疼的不是看病，而是病历书写不规范、四诊不全、辨证简单、治疗记录笼统。尤其是近几年医保飞检、纠风督查、中医质控核查越来越严：-无辨证、无舌脉→判定无指征治疗-理疗项目不写穴位、部位、频次→判定违规收费、重复收费-病历过于简单、前后不一致→直接扣罚、拒付其实还是那句老话，很多基层站点小伙伴的医术都是没问题的，有时弱在病历书写。为了回应小伙伴的私信热点，笔者结合最新医保飞检数据通报，梳理了一套适配社区门诊、符合中医规范、且医保合规友好的《社区卫生服务站中医门诊病历通用模板》仅供小伙伴参考。初诊、复诊完整成套，内容仅供参考、切勿日常接诊直接套用。社区卫生服务站中医门诊病历参考模板（初诊+复诊，适配医保稽查、基层中医门诊）适用：社区卫生服务站中医门诊，兼顾中医辨证+西医诊断，适配针灸、推拿、穴位贴敷、热奄包、拔罐、中药饮片、中成药开具，完全符合中医病历书写基本规范，飞检零风险。【门诊首页·基本信息】姓名：______性别：□男□女年龄：____出生年月：________民族：____职业：________联系电话：____________住址：________________________________药物过敏史：□无□有：________________慢病情况：□无□高血压□糖尿病□冠心病□其他：________初诊日期：____年__月__日:科别：中医门诊一、初诊中医门诊记录主诉：（简明，≤20字，症状+时长）示例：反复腰痛1月，劳累加重3天现病史：患者____前无明显诱因出现【主要症状】，部位____，性质____，加重/缓解因素：。伴：；无：。曾于外院/本站就诊，做过检查：；用药/理疗：，疗效□好转□无改善□加重。刻下症：饮食：□可□差；睡眠：□安□欠佳；二便：大便，小便____；其余伴随症状：________________。既往史：既往□体健；□高血压、糖尿病等；手术史：□无□有；外伤史：□无□有；输血史：□无□有。个人史/婚育月经史（女性必填）：吸烟饮酒：；女性：月经周期__天，末次月经：，带下：____。家族史：无特殊。四诊资料望诊：神：□神可□神疲；面色：；形态：；舌：舌质____，苔____。闻诊：语声□平和□低微；无特殊气味。问诊：见现病史刻下症。切诊：脉：________；专科查体：________________（疼痛部位压痛、活动度、肌力等）辅助检查：（本院/外院，无则写：暂未行辅助检查）辨证分析：患者因____（诱因），致脏腑/经络____，病机____；舌脉佐证。辨证属【____证】。诊断中医诊断：病名：；证型：西医诊断：________________治法：________________例：舒筋通络，活血止痛处置1.中医特色治疗（医保收费项目，逐项写清楚，便于收费、飞检核查）□普通针刺：穴位：，__穴，每日1次，共__次□推拿治疗：部位：，每日1次，共__次□穴位贴敷：部位：，每日1次，共__次□拔罐/刮痧/热奄包：部位：，共__次□其他：________________2.药物治疗①中药饮片：__剂，每日1剂，水煎分早晚温服。处方：②中成药：，__盒；用法：，口服。3.西医药物（如需开具西药，必须记录西医诊断）药名：____；用法：________4.辅助检查建议：________________医嘱1.避风寒、调情志、忌劳累；2.饮食宜忌：________________；3.不适随诊，__日后复诊；4.告知风险：理疗存在局部酸胀、皮下淤血等可能性，已告知，患者知情同意。医师签名：________二、复诊中医门诊记录（精简版，社区优先使用）就诊日期：____年__月__日:科别：中医门诊主诉：原发病复诊，____症状较前□减轻□无变化□加重病史简述：上次治疗后，患者________；刻下：饮食、睡眠、二便情况：________。四诊：舌：，苔：；脉：____。专科查体：________辅助检查：________________诊断中医诊断：____，证西医诊断：处置1.中医外治项目：________________

2.方药/中成药调整：________________医嘱：继续调理，注意事项同上，不适随诊。医师签名：________配套填写说明（医保&飞检重点提示）1.中医门诊必须双诊断：中医病名+证型、西医诊断，避免医保判定无指征诊疗。2.所有理疗项目必须写清穴位、部位、次数、疗程，禁止笼统写“中医理疗”。3.舌脉、四诊、辨证分析缺一不可，是中医病历稽查核心扣分点。4.收费项目名称必须和病历处置名称一字对应，杜绝项目与记录不符。5.慢病开药、长处方必须在病历中体现病情稳定、继续维持治疗评估。6.所有记录当日完成，不补录、不集中批量书写。病历填写完整举例主诉：胃脘隐痛半月，食后加重现病史：患者半月前饮食不节后出现胃脘隐痛，空腹减轻，餐后加重，伴腹胀、纳差，大便偏溏；无呕血黑便。未做胃镜。刻下：食少，眠尚可，大便日1次，溏薄，小便调。四诊：神疲，面色少华；舌质淡，苔薄白；脉细弱。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛。辨证分析：脾胃虚弱，运化失司，气机不畅。辨证：脾胃气虚证中医诊断：胃痛，脾胃气虚证西医诊断：慢性胃炎治法：健脾和胃，益气止痛处置：1.穴位贴敷（中脘、双侧足三里），日一次，共5次；热奄包（胃脘部）日一次，共5次2.香砂六君丸，2盒，8丸/次，3次/日口服医嘱：清淡饮食，忌生冷油腻，5天后复