医院院感管理科一岗双责责任书

医院院感管理科一岗双责责任书一、岗位基本概况本责任书适用于医院感染管理科全体在岗工作人员，含科室主任、副主任、专职感控医师、专职感控护士、感控检验技师、行政干事6类岗位。所有岗位人员均需落实“一岗双责”要求，“一岗”即个人对应任职岗位的本职工作职责，“双责”即同时承担岗位业务工作责任和党风廉政、行业作风建设责任。本责任书履行周期为自然年度1月1日至12月31日，年度考核结果与岗位聘用、职称评审、绩效薪酬、评优评先直接挂钩，考核不合格者按医院人事管理规定执行岗位调整或待岗培训。二、业务工作责任（一）共性业务责任1.法律法规执行：严格落实《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等32项国家、行业感控相关法律法规、标准规范，全年开展专项制度培训不少于4次，全员考核合格率不低于98%，确保所有感控管理行为合规率100%。2.监测体系运行：持续完善医院感染发病率、消毒灭菌效果、环境卫生学、手卫生、多重耐药菌、重点科室感染、侵入性操作相关感染7大类监测体系，全年监测覆盖所有临床医技科室、后勤辅助部门，其中重点科室（ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、产房、血液透析室、口腔科、内镜中心）监测覆盖率100%，普通科室监测覆盖率不低于90%，每月5日前完成上月监测数据汇总分析，形成监测简报反馈至各科室，异常数据24小时内预警至相关科室。3.制度流程建设：结合国家最新要求及医院实际，每年至少修订完善1次医院感控管理制度、应急预案、操作流程，全年新增或修订制度不少于3项，确保制度覆盖所有感控风险点，临床科室制度知晓率不低于90%，重点岗位人员制度知晓率100%。4.培训教育管理：分层分类开展感控培训，全年组织全院性感控培训不少于6次，重点科室专项培训每季度不少于1次，新入职人员、实习进修人员岗前感控培训覆盖率100%，工勤人员感控培训每年不少于2次，所有培训需留存签到、课件、考核记录，培训考核合格率不低于95%。5.风险排查整改：每季度组织1次全院感控风险大排查，每月对重点科室开展不少于1次专项督导，对排查发现的问题建立“问题清单、责任清单、整改清单、销号清单”，一般问题整改完成率100%，重大隐患整改时限不超过7天，整改回访率100%。（二）分岗位业务责任1.科室主任岗位业务责任（1）统筹管理：全面负责医院感控管理科各项工作，每年年初制定年度感控工作方案，明确年度工作目标、重点任务、责任分工，年度目标完成率不低于95%；每季度组织召开1次医院感染管理委员会会议，汇报感控工作进展，研究解决重大感控问题，会议决议落实率100%。（2）暴发处置：牵头负责医院感染暴发事件的应急处置，接到疑似暴发报告后30分钟内到达现场，2小时内组织完成初步调查，确认为暴发事件后按规定时限上报卫生健康行政部门，暴发事件处置率100%，处置后7天内形成调查报告，提出整改措施并跟踪落实，避免同类事件再次发生。（3）重点项目推进：每年至少牵头开展2项感控质量提升项目，如手卫生提升、多重耐药菌防控、血管导管相关感染防控等，项目实施后相关核心指标较上年改善不低于10%；负责推进感控信息化建设，逐步实现感控监测数据自动采集、智能预警，2025年底前感控核心指标自动采集率不低于80%。（4）部门协调：建立与医务、护理、检验、药学、后勤、设备等部门的感控联动机制，每月至少召开1次跨部门感控协调会议，协调解决感控工作中的跨部门问题，协调事项办结率不低于98%。（5）质量考核：制定全院感控质量考核标准，每月组织对临床科室开展感控质量考核，考核结果与科室绩效挂钩，考核反馈问题整改率100%；每年组织对科室工作人员开展岗位绩效考核，绩效考核结果应用率100%。2.副主任岗位业务责任（1）协助管理：协助科室主任开展日常管理工作，主任外出时代行主任职责，负责分管领域的工作安排、进度跟踪、质量管控，分管工作年度目标完成率100%。（2）重点科室管理：分管重点科室感控管理工作，每周至少到2个重点科室开展现场督导，每月覆盖所有重点科室，对重点科室存在的感控风险点建立台账，跟踪整改，重点科室医院感染发病率控制在国家规定标准范围内，其中ICU医院感染发病率不高于10%，血管导管相关血流感染发病率不高于0.5‰/千导管日，呼吸机相关肺炎发病率不高于0.8‰/千机日，导尿管相关尿路感染发病率不高于0.3‰/千导尿管日。（3）暴发调查：协助主任开展医院感染暴发调查处置，负责暴发事件的流行病学调查、标本采集指导、数据统计分析，24小时内提交初步流行病学调查报告，为处置决策提供依据。（4）培训牵头：负责全院感控培训的统筹安排，制定年度培训计划，筛选培训师资、审核培训课件，组织培训考核，每年至少开展1次感控技能竞赛，提升医务人员感控操作能力。（5）制度修订：牵头负责感控制度、流程、预案的修订工作，每年组织开展1次制度有效性评估，对不适用于当前工作的制度及时修订，确保制度的科学性、可操作性。3.专职感控医师岗位业务责任（1）感染病例监测：负责医院感染病例的监测、确认、上报工作，每日审核全院感染病例上报数据，漏报率不高于2%；对疑似医院感染病例24小时内到科室会诊核实，指导临床科室开展感染病例的诊断、治疗，医院感染病例诊断符合率不低于95%。（2）多重耐药菌防控：负责多重耐药菌监测与防控工作，每日查看检验系统多重耐药菌检出数据，对检出多重耐药菌的患者24小时内到科室督导防控措施落实，包括接触隔离标识张贴、手卫生执行、环境消毒、医疗废物处置等，多重耐药菌防控措施落实率不低于90%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率不高于30%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）检出率不高于40%。（3）抗菌药物管理：参与抗菌药物临床应用管理，每季度对全院抗菌药物使用情况进行感控专项分析，重点分析围手术期抗菌药物预防使用、特殊使用级抗菌药物使用的感控合理性，每年协助医务部门开展抗菌药物合理使用培训不少于2次，全院抗菌药物使用强度控制在国家要求范围内（≤40DDDs）。（4）侵入性操作感染防控：负责侵入性操作相关感染的防控指导，包括手术部位感染、血管导管相关感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等，每季度对侵入性操作相关感染监测数据进行分析，提出针对性防控措施，到相关科室开展专项指导，相关感染发病率较上年下降不低于5%。（5）职业暴露处置：负责医务人员职业暴露的处置与随访工作，接到职业暴露报告后30分钟内指导暴露人员完成现场处置，根据暴露类型评估感染风险，指导预防性用药，建立职业暴露台账，随访率100%，全年无因处置不及时导致的医务人员感染事件。4.专职感控护士岗位业务责任（1）消毒灭菌管理：负责全院消毒灭菌效果的监测与管理，每季度对消毒供应中心灭菌质量进行监测，每月对手术室、口腔科、内镜中心等重点部门的消毒器械进行采样监测，每半年对全院使用中的消毒剂、消毒器械进行一次全面抽检，消毒灭菌合格率100%。（2）手卫生管理：负责手卫生监测与促进工作，每季度对全院手卫生执行情况进行暗访监测，手卫生依从率不低于95%，手卫生正确率不低于98%；每年组织手卫生宣传活动不少于2次，提升医务人员手卫生意识。（3）环境卫生学监测：负责全院环境卫生学监测工作，每季度对重点科室的空气、物体表面、医务人员手进行采样监测，每年对普通科室进行不少于1次的抽检，环境卫生学合格率不低于95%，不合格样本24小时内反馈科室并指导整改，整改后复查率100%。（4）医疗废物管理：负责医疗废物处置的感控管理，每月对医疗废物分类收集、转运、暂存环节进行督导，医疗废物分类合格率不低于98%，无医疗废物流失、泄露事件发生；指导科室做好可回收医疗废物的规范处置，符合国家相关规定。（5）护理相关感控指导：负责护理操作中的感控指导，包括静脉输液、注射、换药、导尿等操作的感控规范落实，每季度到临床科室开展护理感控专项督导，发现问题及时指导整改，全年无因护理操作不规范导致的院感聚集事件。5.感控检验技师岗位业务责任（1）实验室检测支持：负责感控相关标本的检验检测工作，包括医院感染病例病原体检测、消毒灭菌效果采样标本检测、环境卫生学采样标本检测、多重耐药菌检测等，标本检测及时率100%，检测结果准确率不低于99%，检测报告24小时内反馈至感控管理科。（2）病原体监测分析：负责医院感染病原体的分布、耐药性监测分析，每季度形成病原体耐药性监测报告，反馈至临床科室指导抗菌药物合理使用；对异常病原体聚集性检出情况24小时内预警至感控管理科，为感染暴发早发现提供依据。（3）实验室感控管理：负责指导检验科、PCR实验室等检验相关部门的感控管理，包括标本处置、生物安全防护、医疗废物处置、实验室消毒等，每月开展一次检验部门感控督导，全年无实验室生物安全事件发生。（4）检测方法优化：定期更新感控相关检测方法，确保检测符合国家最新标准，每年至少开展1次感控检测项目的室间质评，室间质评合格率100%。（5）检测技术培训：负责为临床科室、感控管理人员提供感控检测相关技术培训，每年开展不少于2次的标本采样、检测结果解读相关培训，提升相关人员采样规范性、结果应用能力。6.行政干事岗位业务责任（1）数据统计上报：负责感控各类数据的统计、上报工作，每月按时完成国家感染监测系统、省级感控监测平台的数据上报，上报数据准确率100%，无迟报、漏报情况；每月整理感控工作数据，形成感控工作月报，上报医院管理层及相关部门。（2）档案资料管理：负责感控各类档案资料的整理、归档工作，包括制度文件、监测记录、培训资料、督导记录、暴发处置资料等，档案归档率100%，存放规范，便于查阅，档案保存期限符合国家相关规定。（3）行政事务处理：负责科室的行政事务工作，包括会议筹备、通知下发、公文处理、物资采购、来访接待等，行政事务办结率100%，保障科室日常工作有序开展。（4）宣传科普工作：负责感控知识的宣传科普工作，每月在医院公众号、宣传栏发布感控科普内容不少于1篇，每年开展患者及家属感控科普宣传活动不少于2次，提升患者及家属的感控配合度。（5）物资管理：负责感控相关物资的台账管理，包括防护用品、消毒用品、采样物资等，每季度盘点一次物资库存，确保物资储备满足30天满负荷使用需求，无物资短缺、过期情况。三、廉政与行风建设责任（一）共性廉政行风责任1.政治思想建设：深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，坚定拥护“两个确立”，坚决做到“两个维护”，全年参加医院、科室组织的政治理论学习不少于12次，学习笔记完整，心得体会不少于2篇，自觉在思想上政治上行动上同党中央保持高度一致。2.廉洁纪律遵守：严格遵守《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医疗卫生行风建设“九不准”》及医院廉洁从业各项规定，全年无收受红包、回扣，无接受医药企业、耗材供应商的宴请、礼品、礼金、消费卡等行为，无利用职务便利为本人或亲属谋取不正当利益的行为，廉洁从业零违规。3.行业作风建设：坚持以患者为中心的服务理念，杜绝形式主义、官僚主义，为临床科室、患者提供感控指导服务时态度端正、响应及时，全年无服务态度投诉，无因工作推诿、拖延导致的不良事件。4.保密纪律执行：严格遵守保密纪律，妥善保管感控工作中涉及的患者隐私信息、医院内部管理数据、重大感染事件相关信息，全年无信息泄露事件发生，未经批准不得擅自对外发布未公开的感控相关数据、信息。5.纪律监督落实：自觉接受医院纪检监察部门、科室同事、临床科室、患者及家属的监督，主动向科室主任、纪检委员汇报个人廉洁从业情况，每年参加廉洁从业专题培训不少于4次，开展廉洁自律自查不少于2次，对发现的自身问题及时整改。（二）分岗位廉政行风责任1.科室主任岗位廉政行风责任（1）廉政主体责任：作为科室廉政建设第一责任人，全面负责科室的党风廉政、行业作风建设工作，每年年初与科室所有工作人员签订廉政责任书，每季度组织1次科室廉政专题学习，每月开展1次廉政谈心谈话，及时掌握工作人员思想动态，全年科室无廉政行风违纪违法事件。（2）权利运行监督：严格落实“三重一大”决策制度，科室重大事项、大额经费使用、人员考核奖惩等均需通过科室集体讨论决定，决策过程公开透明，无独断专行、以权谋私行为。（3）采购管理监督：负责感控相关物资采购、服务外包项目的廉政监督，严格执行医院采购管理规定，所有采购项目均按流程公开招标，不干预采购评审工作，不向供应商透露采购内部信息，全年无采购领域违规行为。（4）考核奖惩公正：在科室人员绩效考核、评优评先、职称推荐等工作中坚持公平公正原则，不徇私情，不搞亲疏远近，考核结果公开公示，接受科室人员监督，无不公平不公正投诉。（5）违规问题处置：对科室工作人员出现的廉政行风苗头性问题及时约谈提醒，对发现的违规违纪行为第一时间上报医院纪检监察部门，配合开展调查处置，不隐瞒、不包庇。2.副主任岗位廉政行风责任（1）廉政分管责任：协助科室主任开展廉政行风建设工作，负责分管领域工作人员的廉政教育、日常监督，每季度对分管领域工作人员开展1次廉政谈心谈话，及时发现并纠正苗头性问题，分管领域无廉政行风违规事件。（2）项目实施廉政：负责分管感控项目、培训项目实施过程中的廉政管理，严格执行项目经费使用规定，不截留、挪用项目经费，不向项目合作方索取或收受好处，项目经费使用公开透明，符合财务规定。（3）督导考核公正：在开展感控督导、质量考核工作中坚持实事求是，不徇私情，对发现的问题如实记录、如实反馈，不接受科室的宴请、礼品而隐瞒问题，考核结果公平公正，无不实考核投诉。（4）廉洁示范带头：带头遵守廉洁从业各项规定，自觉抵制行业不正之风，为科室工作人员做好表率，全年无个人廉政行风投诉。3.专职感控医师岗位廉政行风责任（1）诊疗行为规范：在参与临床感染病例会诊、指导治疗过程中，坚持合理检查、合理用药、合理治疗，不推荐不必要的检查、药品，不接受药品、耗材供应商的回扣，不为医药企业代开处方、统计处方数据。（2）职业暴露处置公正：在医务人员职业暴露处置过程中，严格按照规定评估风险、指导用药，不利用职务之便向暴露人员推荐指定厂家的预防性药品，不收受药品供应商的好处。（3）监测数据真实：如实上报医院感染病例、多重耐药菌监测数据，不隐瞒、篡改监测数据，不为出现院感事件的科室隐瞒实情，不接受科室的好处而虚报、瞒报数据。（4）服务态度端正：为临床科室、医务人员提供感控指导时耐心细致，不故意刁难，不推诿扯皮，全年无服务态度投诉。4.专职感控护士岗位廉政行风责任（1）采样监测公正：在开展消毒灭菌效果采样、环境卫生学采样过程中，严格按照规范操作，如实出具监测结果，不接受科室的宴请、礼品而篡改采样结果，不故意制造不合格结果刁难科室。（2）物资管理规范：负责感控防护用品、消毒用品的质量核验时，严格执行产品质量标准，不接受供应商的好处而放行不合格产品，不利用职务便利为特定供应商谋取利益。（3）督导检查客观：在开展感控督导检查过程中，如实记录发现的问题，不隐瞒问题，不接受科室的馈赠而减轻考核处罚，考核结果客观公正。（4）服务临床主动：主动到临床科室开展感控指导，及时帮助临床科室解决感控工作中的实际问题，不摆架子、不拖延，全年无因指导不及时导致的感控风险事件。5.感控检验技师岗位廉政行风责任（1）检测结果真实：严格按照检验规范开展感控相关标本检测，如实出具检测报告，不篡改检测数据，不接受他人请托出具虚假检测报告，检测结果准确率100%。（2）试剂采购廉洁：在参与感控检验试剂、耗材的遴选、采购过程中，严格执行医院采购规定，如实反映试剂、耗材的质量情况，不接受供应商的好处而推荐质量不合格、价格虚高的产品。（3）信息保密严格：妥善保管检验检测数据，不泄露患者的感染性疾病隐私信息，不擅自对外发布未公开的病原体耐药性、感染暴发相关检测数据，全年无信息泄露事件。（4）工作作风严谨：严格遵守检验操作规范，不敷衍了事，不延误检测报告出具时间，全年无因检测不及时、结果不准确导致的感控处置延误事件。6.行政干事岗位廉政行风责任（1）数据上报真实：如实统计、上报各类感控数据，不篡改、虚报数据，不为应付考核而调整数据，上报数据准确率100%。（2）物资采购规范：在开展感控物资采购、后勤服务对接过程中，严格执行医院财务规定，不虚列开支、不套取经费，不接受供应商的礼品、礼金，采购物资质价相符。（3）档案管理规范：妥善保管感控档案资料，不泄露档案中涉及的保密信息，不利用档案资料谋取不正当利益，不擅自销毁、篡改档案资料。（4、费用管理合规：严格执行医院费用报销规定，不虚报、多报差旅费、办公费等费用，报销凭证真实有效，全年无违规报销行为。四、责任考核与追究（一）考核机制1.日常考核：科室主任每月对科室所有工作人员的业务工作完成情况、廉政行风情况进行日常考核，考核结果占年度考核权重的40%，日常考核发现的问题及时反馈至个人，限期整改。2.季度考核：每季度由医院感染管理委员会、纪检监察部门联合对感控管理科工作人员开展季度考核，考核内容包括业务指标完成情况、督导问题整改情况、临床科室满意度、廉政行风情况，季度考核结果占年度考核权重的30%。3.年度考核：每年12月由医院人事部门、感控管理委员会、纪检监察部门联合开展年度考核，对照责任书内容逐项核实责任落实情况，年度考核结果占年度考核权重的30%。4.满意度测评：每半年组织临床科室、医务人员对感控管理科工作人员的服务态度、响应效率、指导能力开展满意度测评，满意度低于80%的纳入考核扣分。（二）奖励机制1.年度考核优秀的工作人员，优先推荐参与医院、市级、省级感控先进个人评选，优先给予职称晋升、岗位聘用支持，一次性发放年度绩效奖励的120%。2.成功预警、处置重大感控风险事件，避免发生医院感染暴发或重大人员伤亡的，给予个人记功奖励，发放专项奖金，纳入个人人事档案。3.牵头开展的感控质量提升项目获得市级、省级、国家级感控成果奖的，分别给予5000元、10000元、20000元的项目奖励，项目负责人优先安排外出