儿童过敏性鼻炎阶梯治疗中国专家共识解读

专家共识解读儿童过敏性鼻炎阶梯治疗中国专家共识解读《中华预防医学杂志》2022年56卷9期2026年内容导览01共识背景疾病负担与共识制定背景02分级评估VAS分级与症状分型框架03轻度治疗轻度AR起始治疗方案04中重度治疗降阶梯联合用药策略05动态调整疗效评估与升降级机制06规范落地操作规范与辅助治疗要点01共识背景认识疾病，方能规范治疗从疾病负担到共识诞生，建立认知起点共识发布基本信息发表于《中华预防医学杂志》2022年56卷9期，制定者：中国医师协会变态反应医师分会《儿童过敏性鼻炎阶梯治疗中国专家共识》发表于《中华预防医学杂志》2022年56卷9期制定者：中国医师协会变态反应医师分会制定方法专家组通过文献查阅与两轮德尔菲法投票形成推荐意见共识价值此前缺乏系统、详细的阶梯治疗建议，本共识填补空白服务对象基层医师专科医师临床药师护师儿童AR患病率不容忽视18.46%我国0-18岁儿童青少年过敏性鼻炎患病率儿童健康不容忽视就诊率逐年上升已成为困扰儿童健康成长的常见问题就诊需求持续攀升，关注度明显提升疾病反复发作直接影响患儿睡眠、学习与日常活动反复发作迁延难愈，影响身心发育规范诊疗紧迫紧迫性日益凸显，亟需规范路径阶梯治疗提供实用框架明确疾病定义与本质定义先行，机制与特征逐层展开过敏性鼻炎是IgE介导的鼻黏膜慢性炎性疾病定疾病定义AR过敏性鼻炎，机体暴露于过敏原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜慢性非感染性炎性疾病要核心要点核心机制免疫系统“认错人”，将花粉、尘螨等无害物质当“敌人”攻击发病三要素过敏体质、过敏原暴露、免疫异常反应典型特征阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞危害远超鼻子本身生活学习影响睡眠差、注意力不集中、易烦躁长期不控制：可能对认知与生长发育造成潜在影响疾病风险可能诱发或加重哮喘、过敏性结膜炎、鼻窦炎、中耳炎长期鼻塞致张口呼吸，可能影响颌面部发育四大核心症状识别家长常误认为"感冒没好利索"，需注意鉴别痒鼻痒典型表现患儿反复揉鼻、挖鼻、耸鼻嚏打喷嚏典型表现常为连续几个或十几个喷嚏塞鼻塞典型表现单侧或双侧鼻孔，表现为用力吸鼻子涕流清水样鼻涕典型表现鼻涕较多，呈清水样流下儿童AR特有体征辨识三大经典体征，快速识别过敏性鼻炎体征可作为辅助诊断线索，提示规范评估过敏性黑眼圈长期揉搓眼睛致局部色素沉着眼周肤色加深，呈现“熊猫眼”外观过敏性敬礼为缓解鼻塞，不自觉抬高眉毛和鼻梁形成特殊的“敬礼”姿势过敏性鼻皱褶频繁揉搓鼻子致鼻孔周围皮肤褶皱鼻梁根部横向纹路加深共识制定背景与初衷阶梯治疗强调用最适宜的药物最大限度地控制症状既往临床缺乏系统的阶梯治疗建议，也无共识性文件指导具体运用遴选并重点阐述阶梯治疗的临床关键问题根据症状类型与严重程度提出针对性方案及疗效评估方法为儿童AR治疗的规范化提供具体可行的指导02分级评估先评估，后用药以VAS分级与症状分型锚定治疗起点VAS评分量化评估工具0–10厘米标尺，自评症状严重程度"0"代表无症状，"10"代表症状最重无法忍受由患儿根据鼻部不适总体感受划线标记，幼龄患儿可由家长代评操作简便、客观直观，适合临床快速分级VAS分级判定标准VAS<5分轻度过敏性鼻炎症状较轻鼻部不适程度轻，不影响日常生活节奏对睡眠、学习和日常活动影响不大VAS≥5分中-重度过敏性鼻炎症状明显鼻部不适程度重，显著干扰正常生活已影响睡眠、学习或日常活动中一项及以上关键阈值5分

是区分轻度与中-重度的关键阈值轻度AR的界定标准轻度AR界定标准核心定义：轻度AR指过敏性鼻炎症状较轻症状较轻主要症状轻微，对患儿日常生活影响有限特征维度睡眠对患儿睡眠无明显影响学习与活动对学习和日常活动无明显影响生活质量总体基本正常，不影响正常成长发育与活动中重度AR的界定标准中-重度AR：症状让人明显困扰，需更积极的起始治疗与更密切的随访管理01核心定义症状判断标准症状明显困扰患者，日常生活与功能受到可见影响，已无法通过自我调整或常规管理方式缓解。此类患者需更积极的起始治疗方案介入，以尽快控制症状、改善生活质量。同时建立更密切的随访管理机制，动态评估疗效，及时调整治疗策略。判判定维度参考睡眠质量受不良影响学习专注度与效率下降日常活动受干扰（一项或多项即可判定）共识新增症状分型分型目的：指导临床更精准地选择初始治疗方案从按级别用药到按症状选方案的个体化升级喷嚏/流涕型以阵发性喷嚏、清水样流涕为主要困扰鼻塞为主型以持续性鼻塞、夜间憋醒为主要困扰四维分型体系梳理分型维度分类方式发作时间间歇性AR、持续性AR过敏原种类季节性AR、常年性AR严重程度轻度AR、中-重度AR主要症状喷嚏流涕型、鼻塞型对症药物治疗是控制AR的主要措施，需结合上述分型综合评估评估框架总览第一步›第二步›第三步›第四步评估贯穿全程，既是起点也是动态调整的依据VAS评分确定轻度还是中-重度症状分型锁定喷嚏流涕型还是鼻塞型综合判断结合发作时间与过敏原种类方案层级据此选择阶梯治疗中的起始方案03轻度治疗单药起步，精准控制以二代抗组胺药为核心的起始方案阶梯治疗核心理念用最适宜的药物，最大限度地控制症状阶梯治疗：评估选方案，疗效调升降，长期控症状根据症状严重程度和类型选择起始治疗方案个体化：因人因病施治，精准匹配初治方案个体化治疗过程中根据疗效评估进行升级或降级动态化：依据疗效反馈，灵活调整治疗强度动态化目标是减少药物暴露与副作用，维持症状长期控制规范化：遵循阶梯路径，实现安全与获益平衡规范化轻度AR首选单药方案儿童轻度AR首选第二代口服抗组胺药单药治疗常见口服剂型西替利嗪—二代口服抗组胺药氯雷他定—二代口服抗组胺药备选方案与目标鼻用抗组胺药：如盐酸氮卓斯汀，用于不习惯口服或需快速起效治疗目标：以最低药物暴露有效控制症状二代抗组胺药药效特点每日一次，方便服用疗效优势3项起效快多在0.5-1小时内起效，约30分钟即可缓解症状作用持续可达24小时每日一次服用方便四症状全覆盖对喷嚏、鼻痒、流涕、眼痒均有良好疗效安全性优势2项不易透过血脑屏障无中枢抑制、抗胆碱作用儿童安全性好嗜睡副作用显著少于第一代口服与鼻喷剂型对比对比项口服剂型鼻喷剂型起效速度0.5-1小时更快，15-30分钟对鼻塞疗效相对有限相对更优嗜睡风险极低几乎无适用场景日常规律用药按需快速缓解二者均为共识推荐的一线药物，可根据患儿情况灵活选择儿童剂型选择要点5岁以下儿童推荐使用糖浆剂型，便于服用常见口服剂型3种氯雷他定糖浆糖浆剂型，便于儿童服用西替利嗪滴剂滴剂剂型，剂量灵活可调地氯雷他定干混悬剂干混悬剂型，冲服方便用药注意事项注意鼻喷剂型需辅助需家长辅助操作，指导正确喷鼻方法观察不良反应观察服药后有无嗜睡、口干等不良反应集中注意力儿童需要集中注意力的儿童，建议晚间服药鼻用糖皮质激素可选方案选可选路径轻度持续轻度的持续性患儿可选用鼻用糖皮质激素单药治疗持续性患儿备选路径4项代表药物糠酸莫米松、丙酸氟替卡松适用逻辑症状持续存在时，鼻用激素抗炎效果更强特点抗炎效果好，对鼻塞疗效突出，但起效相对较慢起效时间需规律使用数天至数周才能达到最佳疗效轻度AR治疗目标评估达标后，可考虑维持或进一步降级快速缓解有效控制喷嚏、流涕、鼻痒等不适减少暴露以最少的外源糖皮质激素暴露实现控制维持生活保障患儿睡眠、学习与日常活动不受干扰04中重度治疗联合出击，快速控制以降阶梯策略为核心的联合方案降阶梯治疗核心理念先足量，后减量中-重度AR治疗更倾向降阶梯治疗：先足量控制，再逐渐减药核心理念先给予足量药物控制症状中-重度AR倾向降阶梯：起始足量，再逐渐减药用更强的起始方案快速打断症状困扰以足量起始方案快速阻断症状循环先足量后减量三大优点快速控制尽快控制症状，减少频繁就医提升依从症状缓解快，患儿更愿意坚持用药打断困扰以足量起始方案快速阻断症状循环喷嚏流涕型联合方案协同控症两者协同作用，最大化控制全部症状尽快减轻有助于尽快并持续减轻患儿症状共识推荐共识推荐的核心联合方案共同核心方案喷嚏流涕型中-重度AR适用人群以喷嚏、流涕为主要症状的中-重度AR患儿首选方案二代抗组胺药+鼻用糖皮质激素联合治疗核心判断：协同增效是方案价值所在鼻塞为主型联合方案以鼻塞为主要症状的中-重度AR患儿阶梯加码方案加用逻辑：针对鼻塞加强抗炎与快速通鼻效果适用人群以鼻塞为主要症状的中-重度AR患儿第一级基础方案抗组胺药+鼻用糖皮质激素1第二级按需加用白三烯受体拮抗剂2第三级短期加用鼻用减充血剂3白三烯受体拮抗剂定位药物定位2项代表药物孟鲁司特钠，常用咀嚼片剂型核心作用对鼻塞症状有明显缓解作用，同时减轻流涕和喷嚏适用与用法3项适用人群尤其适合伴有哮喘的过敏性鼻炎患儿辅助价值作为辅助药物使用可改善患儿生活质量用法要点通常每日睡前服用一次鼻用减充血剂用药警示连续使用不超过7天仅在鼻塞严重、影响睡眠或进食时临时使用代表药物与作用机制代表药物赛洛唑啉、羟甲唑啉等作用机制快速收缩血管，缓解鼻塞，仅作短期辅助核心红线与用药禁忌核心红线长期使用可能引起药物性鼻炎，使鼻塞不可逆加重用药禁忌不推荐口服减充血剂常规治疗第一代抗组胺药禁用警示第一代镇静抗组胺药（如扑尔敏）严禁儿童长期使用神经与认知风险2项镇静作用强易致嗜睡、头晕、精神萎靡影响学习直接损害学龄儿童专注力、记忆力与学习效率代谢与安全风险2项代谢负担重代谢较慢，长期使用可能加重肝肾负担违背安全原则不符合儿童生长发育阶段的用药安全要求联合方案A：双鼻喷组合联合方案A方案A：鼻用抗组胺药+鼻用糖皮质激素，先抗组胺、后激素，次序决定疗效1步骤01先用鼻用抗组胺药间隔约半小时示例组合：盐酸氮卓斯汀+布地奈德先以抗组胺药缓解症状降低鼻甲反应性2步骤02再用糖皮质激素此后用药抗组胺药降低鼻甲反应性后激素效果最佳方案核心机制2项机理抗组胺药迅速缓解症状并降低鼻甲反应性，再喷激素效果最佳优势双药局部起效，系统暴露低联合方案B：口服加鼻喷方案组成2项口服抗组胺药+鼻用糖皮质激素口服药：西替利嗪、氯雷他定等二代抗组胺药双剂型联合给药口服途径可兼顾鼻部与眼部、皮肤等多系统过敏症状适用人群3项眼部症状伴有眼痒、眼红、流泪等眼部症状的患儿多系统兼顾口服途径可兼顾鼻部与眼部、皮肤等多系统过敏症状选择依据双喷方案对眼部症状控制有限时优先选择单药效果不佳的升级路径升级触发触发条件单独使用抗组胺药或鼻喷激素效果不理想判断依据症状未获满意控制，VAS评分仍

≥5分升级动作升级动作及时升级为

抗组胺药+鼻用激素

联合治疗升级意义避免迁延，快速恢复症状控制与生活质量阶梯治疗“升得上去”的灵活性中重度治疗方案总览所有中-重度方案均以降阶梯思路启动，后续依评估动态调整症状分型基础方案按需加用喷嚏/流涕型抗组胺药+鼻用激素—鼻塞为主型抗组胺药+鼻用激素白三烯拮抗剂或减充血剂伴哮喘抗组胺药+鼻用激素白三烯拮抗剂三型中-重度方案均以抗组胺药+鼻用激素为基础，按症状分型灵活加用白三烯拮抗剂或减充血剂。05动态调整评估驱动，灵活升降以疗效评估为轴心的动态调整机制疗效评估的两个节点评估时间窗与药物起效规律相匹配，避免过早调整左栏抗组胺药评估周期：每

2周

一次依据：口服AH在2周内达最大疗效右栏鼻用糖皮质激素评估周期：每

2-4周

一次依据：需连续使用2-4周以上才能达最佳疗效以VAS为核心的评估标准VAS贯穿着从初始分级到疗效评估的全过程，以5分为界驱动升降级治疗决策<5症状控制良好可考虑维持当前方案或降级治疗≥5症状控制不佳需考虑升级治疗1第一步评估VAS用于初始分级与治疗控制评估2第二步调整依据VAS结果决定维持/降级或升级治疗3第三步再评估VAS贯穿全程，形成闭环管理VAS降级路径一：联合转单药前提条件联合治疗控制良好VAS<5分1核心动作降级为单药治疗单药维持既有方案精简联合用药2药物选择鼻用激素/抗组胺药继续使用鼻用糖皮质激素或保留抗组胺药3目标意义维持控制·减少负担维持症状控制，疗效稳定减少药物暴露与花费降级路径二：单药转按需研究证实：医生指导下合理减药，既能维持症状控制，又能减少药物用量体现阶梯治疗"降得下来"的灵活性前提单药治疗控制良好›动作进一步降级为按需治疗›方式只在有症状时用药，或降低用药频率与剂量“医生指导下合理减药，既能维持症状控制，又能减少药物用量”—研究证实升级路径与触发条件01升级触发条件何时启动升级警示触发信号随访中症状未获充分缓解或出现复发评估指标VAS评分

≥5分02升级应对动作如何执行升级升级动作增加药物剂量或联合用药辅助药物必要时可持续加用白三烯拮抗剂等示例：单药效果不佳→升级为联合治疗季节性患儿的特殊调整季节性患儿需缩短评估间隔并提前干预特殊性3项花粉过敏患儿花粉过敏所致季节性过敏性鼻炎患儿需特殊关注浓度剧变致敏花粉浓度在数天内可能发生巨大变化症状剧变导致患儿症状发生剧变调整策略2项缩短评估间隔疗效评估的时间间隔需相应缩短提前干预建议花粉季来临前提前干预，不要等发作严重再治疗阶梯治疗全流程回顾第1步01分级VAS分级与症状分型第2步02起始轻度单药中重度联合降阶梯第3步03评估按药物规律定期随访第4步04调整控制良好降级控制不足升级整个流程以

VAS

为轴心循环运转，实现个体化长期管理动态调整三原则评估驱动，灵活升降用药调整不是一次性动作，而是三步动态循环：足量起步、规律评估、渐减渐停。在医生指导下合理调整，维持疗效与安全的平衡足量起步快速控制中重度以降阶梯模式快速控制足量起始足量起始以控制症状防止过冲阶梯递进防止过冲规律评估设定周期按药物达峰时间设定评估周期节奏匹配评估节奏匹配药代动力学记录反应按周期记录疗效与反应渐减渐停阶梯减药控制良好后阶梯式减药切忌骤停切忌骤停以免反弹平稳过渡阶梯减量维持平稳过渡06规范落地规范操作，全程管理以操作规范与辅助治疗保障疗效落地双鼻喷联合操作规范操作次序先用鼻用抗组胺药，间隔约半小时再用糖皮质激素，顺序决定疗效操作次序先用抗组胺药快速缓解症状间隔半小时为激素铺垫后用糖皮质激素降低鼻甲反应性注意与沟通机理抗组胺药先迅速缓解注意顺序颠倒降低联合疗效沟通向家长详细交代步骤，确保依从性鼻喷激素规范使用要点需规律连续使用超过4周，起效较慢，达最大疗效一般需要1-2周操作规范3项喷头朝向鼻腔外侧壁避免直喷鼻中隔用药前清理鼻腔头部略向前倾，喷药时轻轻吸气使用后需清洁喷头减少污染疗程认知规律用药＞4周连续使用不可症状缓解即停药起效时间1-2周达最大疗效需向家长强调耐心鼻喷激素停药规范错误做法2项错误做法症状缓解后立即停药，很快症状反弹甚至加重根本原因用药时长不足，未阶梯式停药正确做法2项正确做法停药也需阶梯式减量减量路径从联合治疗降至单药，再从规律用药降至按需用药鼻用激素安全性解惑规范剂量下，鼻用激素安全性良好安全性核心论点3项布地奈德每喷仅64微克剂量极小，远低于口服或注射的全身用量丙酸氟替卡松系统生物利用度约

0.51%全身暴露极低，绝大部分停留在鼻腔局部主要作用于鼻腔局部与全身长期使用糖皮质激素截然不同布地奈德每喷剂量64微克剂量极小丙酸氟替卡松系统生物利用度0.51%全身暴露极低作用部位用药特征局部为主区别于全身长期使用疗程较长时，按医生建议做好症状与生长情况随访鼻腔冲洗基础辅助操作要点规范项目冲洗液频率禁忌规范0.9%生理盐水或海盐水温度接近体温每日1-2次，加重时可增至3次3岁以下需医生指导急性中耳炎期禁用基础辅助生理盐水鼻腔冲洗是通用基础辅助手段，无年龄限制禁忌从严环境控制减少暴露减少过敏原暴露，从源头控制症状环境控制措施湿度控制保持室内湿度

40%-50%，减少尘螨滋生床品清洁每周用60℃以上热水清洗床品物理隔离使用防螨床罩，减少毛绒玩具与地毯外出