道路照明工程竣工档案部分规范表格

LD-01

长沙市道路照明工程概况表

建设单位工程名称

监理单位工程地名

设计单位规划执照号

施工单位施工许可证号

管道

型号壁厚孔数

管材规内孔尺寸长度

管道

格数量管材型号壁厚孔数

内孔尺寸长度

高杆灯高度

灯杆数量座高度其中高杆灯座

光源种类型号功率

灯具种类型号灯杆间距M

灯具臂长接线并

M座

预算决算

万元万元

开工日期年月日竣工日期年月日

I

程

正

面

照

片（（3x5英寸彩色照片，照片请"印，请勿打印）

LD-03

长沙市道路照明工程竣工验收交接表

工程名称：___________________________________

工程地点：___________________________________

建设单位：___________________________________

设计单位：___________________________________

施工单位：___________________________________

监理单位：___________________________________

开工日期：___________________________________

竣工日期：___________________________________

长沙市建设委员会

长沙市电业局制表

工程概况:

工程符合设计的情况:

质量鉴定:

结论:

交接验收单位意见

建设单位：设计单位

年月日（盖章）年月日（盖章）

施工单位：监理单位

年月R（盖章）年月H（盖章）

市城建档案馆：

年月日（盖章）

接受单位（长沙市路灯管理所）:

年月日（盖章）

备注:

LD-07

长沙市道路照明工程质量保证资料评分表洲质监统

编

（施工单位工程质量验收自检用表》湘施20(X)-6+

工程名称主要工作量：（万元）施工单位开泼工日期

序号检查内容检查5点标准分施r单位自检意见评分监理检查意见评分

主要试骆资料1、回填土压实度。2、混凝土、砂浆试块强度。3、其他试验。12

各种原材料•设备.

1.灯杆2.灯具3.光源4.镇流器5.配电箱（柜）6.电

配件质成证明资

2线、电/7.管材8.水泥9.钢材10.砂石II.破12.各种预制件22

料，合格证、试验

合格证书及试验资料13.井盖、井圈14.商品险等

报告

1：程总体班量综1、电缆线路绝缓电阻检验测试记录.2.路灯保护接地（防畲

312

合试脸资料接地）电阻的检验测试记录3、管道棒通试验。

4隐蔽1：程脸收单凡下道1：序被复盖部分的重要顼目都需要的验手续。12

5工程质量评定单分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。22

6质做事故处理报告、处理、结案及时,有有关部门认可。(0-6)

有质量目标、措施,落实情况、环保，文明施工安全，节约及

施工组织设计，技

7专项方案设计，审批完备，设计交底，施工交底齐备;配比通6

术交底。

知单，施工记录＜

治商、记要、变更齐全，有编号，手续完备。竣工图清晰完整，

$洽商记录竣工图10

与实际相符，竣工测量坐标按照要求上图。

9测量复核记录控制点、基准线，水准点，复核记录，有放必更，4

10合计100

项m部白检意见：施匚企业检壹结论:

检直人员签名：

项目经理签名：检查人员笠名：总工程师签名：

年月日年月日

、扣分原则：1、第•项按质量检验评定标戕要求的检验内容和频率,凡漏检点数达到全部应检点数的20%扣3分，直到扣完，比项得分率不足70%（8.4

分）费料过分定为不合格。

2、第二项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严电程度扣052分。合格证、质保单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方

为有效（图章或印无效）。

3、第3-9项依资料完整，内容充实.手续完备等情况酌情打分.

二、凡发现质量保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不令格.

长沙市道路照明工程外观评分表湘质监统编

（施工单位工程质雄验收自检用表）湖施2001-7+

工程名称工程地点施工单位施工负货人

检查项目外观要求存在问题应得分实得分加权系数评分

1、安装牢固,线条直顺、无歪邪扭曲.40

0.4

灯杆2、外表面无破损，颜色一致，喷塑无遗漏，美观。30

3、灯杆编号整齐，符合规范30

1、表面平顺，漱求饱满，美观。40

灯杆基座2,线形直顺,平整,外观正确。300.3

3、位置正确,边角整齐。30

1、井框、井盖完整无损，配套严密，安装平稳，

40

位置正确。高度符合规定。上面无覆盖物遮盖。

接线井2、井壁垂直，抹面压光，无空鼓、裂缝，300.3

3、位置正确,无垃圾，无积水。30

施I：企业检查结论:

企业总工程师签名:

检查人员签名:

年月日

LD-09

长沙市道路照明工程实测实量评定表湘顺监统编

(施工单位工程质量验收自检生表)湘施2001-8+

工程名称工程地点|施工单位||施工负货人|

各实测点偏差值(«m)应检点数合格点数合格率％

序号实测项目允许偏爱

123456789101112

1灯杆间距符合设计

2灯杆垂直±10

3灯杆长度±10

4灯杆编号整齐规范

5睑基座表面平整度±5

8接线井平整度符合设计

9路面最大水平照度

1()路面平均亮度

施工企业检杳结论:

椅行入初签夕，企业总丁程师签名：年月R

LD-12

工程湘质监统编

质量评价报告湘备监2002-8

工程竣工验收组（委员会）：

受（建设单位）委托监理，由承包施工的

工程，自一年一月一日开工以来，我单位按照该工程监理规划，对工程的

实体质量采取了旁站、巡视和平行检查等形式进行监督；对主要建筑材料、构配

件和碎、砂浆等均实行了见证取样送检；并按照国家强制性标准或操作工艺，对

分部分项工程或工序及时进行了验收签认，现根据建设单位要求（其甩项的分项

分部工程注明于后），该工程已基本完工，且施工单位对已完工工程的质量进行了

自检自评。在此基础上，我单位按国家现行工程质量检验评定标准的规定要求进

行了检查，认为该单位（子单位）工程（甩项除外）的质量等级可达

到o其《单位工程质量评定表》、《单位工程质量保证资料评分

表》分别见湘质监统编施2001-5、施2001-6。

注：甩项分部分项工程如下：

息监理工程师签字：

年月日

监理单位法人代表签字:

年月日

监理单位（章）

年月日

|LD-16|

长沙市道路照明工程质量保证资料评分表湖质监统编

湘施2001-6

工程名称主要工作量（万元）施工单位开竣工日期

序号检查内容检查®点标准分施工单位自枪意见评分监理检查意见评分

1主要试验资料1、回填土压实度。3、混凝土、砂浆试块强度。12

各种原材料•设备.1.灯杆2.灯具？.光源4.镇流器5.配电箱（柜）6.电

配件质量证明资线、电缆7.管材工水泥9.钢材10.砂石II.砖12.各种预制件

222

料，合格证、试验合格证书及试验资料13.井盖、井圈14.商品碗等

报告

工程总体质量综1、电缆线路绝缘电阻检验测试记录。2、路灯保护接地（防雷

312

合试验资料接地）电阻的检验洌试记录3、管道棒通试验.

4陷蔽工程验收单凡卜道工序被史盖都分的重要项目都需要陷验手续。12

5工程质量评定中.分项、分部、单位：群体）工程质量评定资料。22

6质量事故处理报告、处理、结案及时.有有关部门认可。(0-6)

施T绸织设计,技有话品目标、措施,落实精织、环保,文明施T安全.节约及

7术交底.专项方案设计，审批完备,设计交底.施1：交底齐备.配比通6

知单，施工记录。

治商、记要、变更齐全,有编号,手续完备。竣工图清晰完整.

8洽商记录竣工图10

与实际相符，竣工测量坐标按照要求上图。

9测量及核记录控制点、基准线，水准点，复核记录，有放必攵。4

10合计100

施工企业审杳意见:监理球位核有意见：

检查人:

审查人：

企业总厂•程怵：企业（章）顼目总监理工程肺：监理单位（章）

年月日年月日

三、扪分原则：1、第一项按质量检验评定标准要求的检验内容和顺率，凡漏检点数达到全部应检点数的20%扣3分，直到扣完，此项得分率不足70%（8.4

分）资料评分定为不合格。

2、第二项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严汆程度扣0.5-2分.合格证、质保单试验报告，原件可以复印，必须红、兰印章方

为有效（图章更卬无效）.

3、第3-9项依资料完整.内容充实，手续完备等情况酌情打分。

四、凡发现质鼠保证资料有弄虚作假编造数据的情况，资料定为不合格.

LD-17

长沙市道路照明工程外观评分表湖质监统编

湘施2001-7

工程名称工程地点施工单位施工负货人

检查项目外观要求存在问题应得分实得分加权系数评分

1、安装牢固，线条直顺、无歪邪扭曲，40

0.4

灯杆2、外表面无破损,散色一致,喷塑无遗漏,美观。3()

3、灯杆编号整齐,符合规范30

1、表面平顺，灌浆饱满,美观。40

灯杆基座2、线形直顺.平整.外观正确”300.3

3、位次正确，边角扬齐。30

1、井框、井盖完整无损，配套严密，安装平稳，

40

位置正确。高度符合规定。上面无覆靛物遮盖。

接级井2、井里垂直，抹面压光，无空鼓、裂缝。300.3

3、位置正确.无垃圾，无枳水。30

验收结论：

检查人员签名：珀收组《委员会》组长（主任）签名：

年月日

长沙市道路照明工程实测实量评定表油质监统编

湘施2001-8

工程名称工程地点施工单位施工负责人

各实测点偏差值（m）应检点数合格点数合格率％

序号实测项目允许偏差

1234567891()1112

1灯杆间距符合设计

2灯杆垂直±10

3灯杆长度±10

4灯杆编号整齐规范

5碎基座表面平整度±5

8接线并平整吧符合设计

9路面最大水平照度

1()路面平均亮度

验收结论:

检查人员签名:验收组（委员会）组长（主生）签名:

年月日

LD-19

长沙市道路照明工程质量保证资料评分表湘质监统编

湘施2001-9

工程名称主要工作量（万元）施工单位开于工日期

序号检查内容检查重点标准分施工单位自检意见评分监理检查意见评分

1主要试验资料1、回填土压实度c3、混凝土、眇浆试块强度.12

各种原材料.设备.

1.灯杆2.灯具3.光源4,镇流器5.配电箱（柜）6.电

配件质量证明资

2线、电缆7.管材8.水泥9部材10.砂石II熊12各种搐制件22

料，合格证、试验

合格证书及试验资料13.井盖、井圈14.商品磴等

报告

工程总体质量统1、电缆线路绝缘电组检验测试记录。2、路灯保护接地（防雷

312

合试验资料接地）电阻的检验测试记录3、管道棒通试验。

4隐蔽工程验收单凡卜道工序被耳盖都分的重要项目都需要圈验手续。12

5工程质量评定单分项、分部、单位：群体）工程质量评定资料”22

6历址事故处理报告、处理、结案及时,有有关部门认可。(0-6)

有后后目标、措施.落实怙况、环保,文明旅T安全,节约及

他1：组织段计，技

7专项方案设计,审批完备.设计交底.施1：交底齐备。配比通6

术交底。

知单，施工记录。

洽商、记要、变更齐全,有第号，手续完备。爆工图清晰完整，

8洽商记录竣工图10

与实际相符，竣工浏量坐标按照要求上图。

9测殳电核记录控制点、基准线，水准点，身核记录，有放必纪。4

10合计100

监理单但检查结论：险收组（委员会）抽青结论：

检查人员签名：检查人属签名：

监理冲位＜*）＞粉收俎《委员会》如长（主任）铃幺：

年月日年月日

五、打分原则：1、第一项按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡漏检点数达到全部应检点数的20%扣3分,宜到扣完，此项得分率不足70%（8.4

分）资料评分定为不合格。

2、第二项原材料试验及合格证：每缺•项或•项不合格视泮重程度扣0.5-2分"合格证、质保单试验报告，原件可以包印，必须红、兰印章方

为有效（图章更印无效）。

3、第3-9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。

六、凡发现质量保证资料有弄虚作假^造数据的情况，资料定为不合格。

LD-23

工程竣工总结

工程名称：

建设单位：________________________________

施工单位：________________________________

编写人：

编写单位：（章）

年月0

LD-24

施工组织设计

工程名称：

建设单位：___________________________________

编制人：___________________________________

审核人：___________________________________

审批人：___________________________________

编制单位：___________________________________

编制日期:年月日

LD-25

施工组织设计审批表

年月日施管表3

施工单位

工程名称（法人单位）

有关部门会签意见：

结论：

审批单位：盖行政审批人：法人单位

公章总工程师签字

注：此表为施工组织设计企业内部审批表，企业在上报建设单位审查前，企业技术负责人必须审查

签字，企业需盖行政公章。

LD-26

施工组织设计（方案）审批记录

湘质监统编

施2002-10

工程名称：结构类型：

结构层次：建筑面积：

我项目部根据施工合同和施工图设计的要求已完成了_______________工程施工组织设计（方案）的

编制，并经公司技术部门组织审查批准，请予审查。

附：施工组织设计（方案）。

项目经理：

项目部（章）：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师：

年月日

监理（建设）单位审核意见：

监理单位项目总监理工程师监理（建设）项目部（章）

（建设单位项目技术负责人）：年月日

施工组织设计编制内容:

1.工程概况。工程规模、工程特点、工期要求、参建单位等；

2.施工进度平面布置图；

3.施工部署和管理体系：施工阶段、区划安排；进度干划及工、料、机、运计划表和组织机构

设置，组织机构中应明确项目经理、技术负责人、施工管理负责人及其它各门部主要负责人等;

4.质量目标设计：质量总目标、分项质量目标，实现质量目标的主要措施、办法及工序、部位、

单位工程技术人员名单；

5.施工方法及技术措施（包括冬、雨季施工措施及采用的新技术、新工艺、新材料、新设备等）;

6.安全措施;

7.文明施工措施；

8.环保措施;

9.节能、降耗措施。

LD-28

道路照明工程图纸会审技术交底纪要

工程名称:

建设单位:

设计单位:

监理单位:

施工单位:

交底会日期:年月日

LD-29

工程开工/复工报审表湘质监统编

施2002-12

工程名称：编号：

..................................（监理单位）：

我方承担的...............................工程，已完成了以下各项工作，具备了

开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1.开工报告；

2.（证明文件）。

项目经理：

施工单位（章）

年月日

审查意见：

总监理工程师：

监理项目部（章）

年月日

开工报告LD-30

工程名称工程地址

建设单位施工单位

工作（手）灯杆

管线长度

井数量数量

规划及施工工程预算造价

许可证编号

预定开工日期计划竣工日期

开工的基本条件开工准备情况

设计经过审查图纸已会审

单

施工组织设计或施工方案经过审批

位

工施工现场“三通一平”

程

开坐标水准点交桩情况

工

施工预算编制已完成

的

基附属加工设施准备情况

本

条材料、成品、半成品的供应情况

件

所需机械设备准备情况

劳动力计划落实情况

施工单位：建设单位：监理及位：主管部门：

（盖章）年月曰（盖章）年月曰（盖章）年月日（盖章）年月日

LD-34

湖质监统编

见证取样送检委托书施2002—31

工程名称：年月日

产品（含碎、砂浆试块及焊接件等）名称：试验项目：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（顿、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期

生产厂名

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）

样品重量

样品单件数

取样人签名

见证人签名

收样人签名

施工单位：电话；检测单位：电话；

取样说明：

监理（建设）项目部（章）

年月日

注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份：2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;

3、一讦人签名处应加盖见讦人单位童:4、《见讦取样、封样、送检方法要求》贝.反而附录一.

附录-

见证取样、封样、送检方法要求

一、取样要求：

1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、

编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样；

2、取样、见证人员必须在取样之前杳验施工现场生产条件所形式的取样源，

是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取

样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样

源就没有代表性；

1、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构

件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。

二、封样方法：

清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明

胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上

角，并在右下角写上月E,盖上见证单位公章。

封样单位，属条状物，凡直径大于等于16mm

或截面展开长接近50mm及其以上的试样一件一#见证

封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其

以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或

桶为单位，封袋（桶）口，袋、桶自定不统一，一袋（桶）见证：公章

取样：月日

一封；条、块、袋、桶过多时，取样、见证双方可

另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失真。

三、送样措施：

1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，

并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法；

2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护；

3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。

湖南省建设工程质量安全监督管理总站

LD-41

施工日志

工程名称：________________________________

施工单位：________________________________

记载人：________________________________

记载时间：

施工日志

日期：年月日星期天气：上午温度：℃

下午

记录:

施工日志

日期：年月0星期天气：上午温度：°C