缓和医疗专家共识

缓和医疗专家共识一、总则缓和医疗不是"放弃治疗"，而是将对生命质量的主动干预置于单纯延长生存时长之上的一种医疗模式。本共识旨在为各级医疗机构开展缓和医疗服务提供统一、可执行的临床实践标准，缩小区域间、机构间实践差异，保障终末期患者获得同质化、有尊严的医疗照护。本共识适用于二级及以上综合医院肿瘤科、老年医学科、重症医学科及安宁疗护专科，亦可供社区卫生服务中心安宁疗护床位参考使用。共识内容涵盖准入评估、症状控制、心理社会支持、伦理决策、质量管理五个核心维度。核心术语界定：缓和医疗：面向威胁生命疾病患者，通过早期识别、精准评估与治疗，缓解痛苦、提升生活质量的主动干预体系。安宁疗护：缓和医疗的终末阶段，通常指预期寿命≤3预立医疗照护计划（AdvanceCarePlanning,ACP）：患者在与家属、医疗团队充分沟通后，就未来可能丧失决策能力时的医疗偏好做出的书面指示。二、适用对象与准入标准准入的核心标准不是"还剩多少时间"，而是"患者是否已从治愈性治疗中无法获得净获益"。临床判断必须基于多维度评估，而非单一指标。（一）纳入标准同时满足以下两项：经二级及以上医院明确诊断为威胁生命的疾病（包括但不限于晚期恶性肿瘤、终末期心衰NYHAIV级、终末期慢性阻塞性肺疾病GOLDIV级、终末期肾病eGFR<15mL/min/1.73m抗肿瘤/抗病因治愈性治疗已无获益或获益极小，或患者主动拒绝继续接受此类治疗，经主管医师与至少1名副主任医师评估确认并记录于病程。（二）评估工具与分级采用以下量表进行结构化评估，结果须记录于电子病历"缓和医疗评估"模块：功能状态：KPS（KarnofskyPerformanceStatus）评分或ECOG评分。KPS≤50分或ECOG≥预后评估：采用PaP评分（PalliativePrognosticScore），总分>5.5分提示预期生存期≤30天；>11症状负荷：采用ESAS-r（修订版埃德蒙顿症状评估系统），9个维度各0~10分，任一维度≥4衰弱评估：采用CFS（ClinicalFrailtyScale）评分，≥6（三）分级响应根据PaP评分与功能状态，将患者分为三级：III级（稳定期）：PaP≤5.4分，KPS≥处置原则：每月1次缓和医疗门诊随访或电话随访，ESAS-r评估每月1次，启动ACP沟通。II级（恶化期）：PaP5.5~11分，KPS30~40分。处置原则：每2周1次结构化评估，ESAS-r每周1次，召开家庭会议（由主管医师、责任护士、医务社工至少3人参加），完成ACP书面文件签署。I级（临终期）：PaP>11分或临床判断预期生存≤7天，KPS启动权限：由主管医师与缓和医疗专科医师共同判定，双方签字确认。处置原则：启动临终期照护方案（详见四之临终期症状管理），ESAS-r改为每日1次，改为以舒适为核心目标，停止非必要的监测与抽血检查。三、组织架构与团队配置缓和医疗的多学科协作不是"召集开会"，而是一套以患者需求为驱动、各专业角色边界明确、可量化考核的协作机制。（一）核心团队床位≥20主管医师（1名/10床）：负责制定诊疗方案、症状评估、药物处方、签署知情同意书。必须具备主治医师及以上职称，完成≥40责任护士（1名/6床，白班；1名/12床，夜班）：负责症状监测、用药执行、舒适护理、家属教育。必须完成≥24医务社工（1名/20床）：负责社会资源评估、家庭关系协调、哀伤辅导、经济救助申请。应取得社会工作者职业资格证书。临床药师（1名/40床，可跨科室共享）：负责用药审核、阿片转换计算、药物相互作用排查。（二）支持团队按需介入，须在接到会诊申请后24小时内响应：心理治疗师：PHQ-9≥10分或GAD-7≥营养师：NRS-2002≥3精神科医师：重度抑郁伴自杀风险、终末期谵妄药物难治者、严重焦虑需苯二氮卓类药物长期管理时，24小时内会诊。临床伦理委员会：存在重大伦理冲突（如家属意见与患者预立指示冲突、是否撤除生命支持）时，3个工作日内召开伦理审查会议。（三）RACI矩阵关键决策的权责分配必须明确：关键事项负责人(R)批准人(A)咨询人(C)知会人(I)症状控制方案主管医师科室主任临床药师、护士家属ACP签署主管医师患者本人医务社工、家属护士撤除生命支持主管医师科室主任+伦理委员会全体MDT家属阿片剂量调整≥主管医师副主任医师及以上临床药师责任护士哀伤辅导启动医务社工社工督导心理治疗师主管医师四、症状控制方案症状控制是缓和医疗的技术核心——其目标不是"消除症状"，而是将症状控制在患者可耐受、可参与生活的水平。以下方案基于WHO三阶梯镇痛原则、NCCNAdultCancerPain指南及欧洲缓和医疗协会（EAPC）推荐，结合国内药品可及性制定。（一）疼痛管理为什么这么做：癌性疼痛在晚期肿瘤患者中发生率约60~80%，其中1/3为重度疼痛（NRS≥7怎么做：评估：采用NRS（数字评分量表，0~10分）为主，认知障碍患者改用BPS（BehavioralPainScale，0~12分）或PAINAD（痴呆不适评估，0~10分）。评估频率：入院24小时内首次评估；稳定期每班次1次；调整镇痛方案后1小时复评；持续静脉泵给药时每4小时1次。分阶梯用药：轻度疼痛（NRS1~3）：优先对乙酰氨基酚500~1000mg口服，每6小时1次，日剂量≤4000mg（肝功能不全者≤中度疼痛（NRS4~6）：优先曲马多50~100mg口服，每6~8小时1次，日剂量≤400重度疼痛（NRS7~10）：首选吗啡即释片起始滴定。初始剂量5~10mg口服，每4小时1次；若1小时后NRS下降<2分，给予爆发剂量（前24小时总量的10~20%）。滴定24~48小时达到稳定后，转换为吗啡缓释片或芬太尼透皮贴剂。肾功能不全（eGFR<阿片转换：吗啡口服:羟考酮口服≈1.5:1；吗啡口服:芬太尼透皮≈100:不良反应预防：所有使用阿片类药物的患者必须预防性使用通便药物——番泻叶15mg睡前口服，每日1次；若48小时未排便，加用乳果糖15mL每日2次。严禁等待便秘发生后再处理（阿片致便秘发生率>90出问题怎么办：阿片过量（呼吸频率<8次/分或SpO​2<镇痛不足：记录24小时爆发痛次数。若>3（二）呼吸困难为什么这么做：呼吸困难是主观体验，与氧饱和度不完全相关。终末期患者呼吸困难的机制包括通气需求增加、呼吸肌疲劳、气道梗阻、胸腔积液、贫血、焦虑-呼吸困难恶性循环。仅纠正SpO​2怎么做：一线药物：阿片类药物是终末期呼吸困难的一线选择。吗啡2.5~5mg口服，每4小时1次；或2.5mg皮下注射，每4小时1次。机制：降低呼吸中枢对CO​2氧疗决策：SpO​2<88胸腔积液：中等量以上积液伴呼吸困难者，优先胸腔穿刺抽液（首次≤1000mL，后续每次≤1500mL）。反复积液者考虑留置胸腔引流管（Pigtail管，8~12Fr）。记录引流量每班次1次，>200焦虑相关呼吸困难：劳拉西泮0.5~1mg舌下含服，每6~8小时1次。与吗啡联用时应减量50%（叠加呼吸抑制风险）。出问题怎么办：临终期喉鸣音（DeathRattle）：因分泌物潴留于咽喉部无法咳出所致。处理：床头抬高30​∘（三）消化系统症状恶心呕吐：依据病因选择止吐药。化疗相关：5-HT​3阿片相关：甲氧氯普胺10mg口服，每6~8小时1次（作用于延髓化学感受器触发区）。若48小时无效，改用氟哌啶醇0.5~1mg口服，每8小时1次。肠梗阻患者严禁使用甲氧氯普胺（促进肠蠕动，可能加重绞痛）。肠梗阻相关：优先使用奥曲肽100~300μg皮下注射，每8小时1次（减少消化道分泌、缓解痉挛）。恶性肠梗阻：优先保守治疗：禁食水、胃肠减压（低压持续吸引，<0.02MPa）、静脉补液≤药物方案：奥曲肽+氟哌啶醇1~2mg皮下注射（止吐、镇痛）+阿片类镇痛。手术指征：单一梗阻部位、预期生存>2个月、KPS≥40分，可考虑手术解除梗阻。严禁对广泛腹腔转移、多段梗阻、预计生存<1食欲下降与恶病质：采用食欲-恶病质量表（ACS）评估。醋酸甲地孕酮320~480mg口服，每日1次，疗程≤8周（监测深静脉血栓风险，血栓病史者禁用）。优先口服营养补充；若经口摄入<60%目标量（按25~30kcal/kg/d计算）且持续>（四）精神神经症状谵妄：采用CAM（ConfusionAssessmentMethod）筛查，阳性者进一步用MDAS评估严重程度。病因处理优先：排查感染、缺氧、电解质紊乱、阿片蓄积、便秘、尿潴留。环境干预优先于药物：保持昼夜节律（白天拉开窗帘、夜间减暗灯光），家属陪护，移除多余设备。药物：氟哌啶醇0.5~2mg口服或皮下注射，每2~4小时1次，症状控制后改维持量0.5mg，每8小时1次。谵妄伴帕金森综合征者改用喹硫平12.5~25mg口服，每12小时1次。严禁使用苯二氮卓类治疗谵妄（除非为酒精/苯二氮卓戒断所致谵妄，否则加重意识混乱）。抑郁与焦虑：筛查：PHQ-9量表。<10分：心理支持为主；≥药物：优先舍曲林50mg口服，每日1次，起效需2~4周。预期生存<2严重焦虑急性发作：劳拉西泮0.5~1mg舌下含服或口服，每6~8小时1次。失眠：优先非药物干预（睡眠卫生教育、放松训练）。药物首选米氮平或曲唑酮25~50mg睡前口服。严禁长期使用苯二氮卓类（>2（五）临终期症状管理（最后72小时）为什么这么做：临终期是生理功能系统性衰竭的最后阶段，治疗目标从"延长生命"转变为"最大程度保障舒适与尊严"。此阶段过度医疗（反复抽血、心电监护、抗生素、肠外营养）不仅无益，反而增加痛苦。临终期过度补液可加重组织水肿、胸腔积液与喉部分泌物，反而加剧呼吸困难与喉鸣音。怎么做：药物减法原则：停用所有非必要的口服药物（降压药、降糖药、他汀类、抗凝药等）。仅保留镇痛、止吐、抗焦虑、抗分泌药物，改为皮下或静脉给药（临终期吞咽功能丧失，口服药物不可靠）。核心药物方案（"临终期四大症状"管理）：疼痛：继续原阿片方案，口服改皮下注射（吗啡皮下:口服≈1呼吸困难/喉鸣：吗啡2.5~5mg皮下，每4小时1次；丁溴东莨菪碱10mg皮下，每4~6小时1次。躁动/谵妄：咪达唑仑2.5~5mg皮下注射，每2~4小时1次，或持续泵入10~30mg/24h。若无效，考虑左美丙嗪12.5~25mg皮下注射，每4~8小时1次。恶心呕吐：氟哌啶醇1~2mg皮下，每8小时1次；或甲氧氯普胺10mg皮下（肠梗阻除外）。舒适护理：口腔护理：每2小时1次，使用清水棉签擦拭口腔，涂抹凡士林保护口唇。严禁使用酒精漱口水（刺激黏膜、加重干燥）。体位：每2小时翻身1次，使用减压床垫（压力<32环境：保持安静，噪声<40家属支持：告知临终期常见表现（意识改变、呼吸节律变化、皮肤花斑、喉鸣音），减轻家属焦虑。提供独处空间，允许家属陪伴。出问题怎么办：难治性终末期躁动（RefractoryTerminalRestlessness）：经上述药物方案调整24小时仍存在严重躁动、呻吟、面部扭曲者，启动深度镇静评估。由主管医师+副主任医师+患者代理人共同决策，签署知情同意书（说明镇静可能导致意识丧失至死亡，但目的是缓解不可耐受的痛苦）。方案：咪达唑仑持续泵入，起始10mg/24h，每4小时评估，按5mg/24h递增直至RASS评分−3至−五、心理、社会与灵性支持身体症状的缓解只是起点，心理痛苦、社会角色丧失与灵性困境的干预才是缓和医疗区别于普通姑息治疗的关键。（一）心理评估与分级干预筛查：入院48小时内完成PHQ-9与GAD-7评估。PHQ-95~9分为轻度，10~14分为中度，≥15分级干预：轻度（5~9分）：由责任护士实施支持性倾听，每周1次，每次15~20分钟。中度（10~14分）：医务社工介入，每周2次结构化心理干预（认知行为疗法CBT框架），每2周复评。重度（≥15分）或伴自杀意念（PHQ-9第9项≥（二）尊严疗法适用于预期生存1~6个月、意识清楚的患者。由经过培训的医务社工或心理治疗师引导患者完成1~3次结构化访谈（每次60~90分钟），围绕生命回顾、重要成就、人生智慧、对家人的嘱托等主题。访谈录音转录后整理成文，经患者审阅后装订成册，赠予家属。研究表明尊严疗法可显著降低患者抑郁评分与生存意愿受损，并减轻家属哀伤反应。（三）家庭照护者支持评估：采用Zarit照护者负担量表（0~88分，>21照护技能培训：入院72小时内完成首次培训，内容包括：翻身技巧（每2小时1次，30​∘口腔护理（棉签蘸清水，每2小时1次）；喂食安全（床头抬高30​∘以上，小口慢咽，单次<症状观察与记录；紧急情况识别与联系。替代照护：照护者负担>40（四）哀伤辅导患者死亡后2周内启动家属哀伤随访。随访流程：第1~2周：电话慰问1次，评估急性哀伤反应（是否失眠、食欲下降、回避行为），提供哀伤支持手册。第6~8周：面对面或视频访谈1次，使用ICG（复杂哀伤量表）评估，>25第6个月：再次评估，识别延长哀伤障碍（PGD）高风险者，提供持续心理治疗转介。高危人群（丧亲前已有精神疾病史、突然丧失、与逝者关系冲突未解决、缺乏社会支持）必须加强随访至12个月。六、伦理决策与沟通规范伦理决策不是在"治"与"不治"之间做二选一，而是在信息充分披露的前提下，帮助患者与家属在医学现实与生命价值观之间找到平衡。（一）知情同意与信息告知告知主体：主管医师为第一责任人。重大决策（诊断告知、预后告知、治疗方向转换、撤除生命支持）必须由主治及以上职称医师告知。告知方式：采用SPIKES模型——S（Setting）：安排安静私密的环境，邀请关键家属在场，确保>30P（Perception）：先询问患者/家属对病情的理解（"您目前对自己的病情了解多少？"）。I（Invitation）：询问患者希望了解多少信息（"有些患者希望了解全部细节，有些只想要大致方向，您倾向于哪种？"）。K（Knowledge）：用患者能理解的语言告知核心信息，避免医学术语堆砌。告知预后时给出区间而非精确日期（"根据病情进展，我们估计大约几周到几个月"），严禁给出精确到日的死亡预测（准确性低且对家属造成确定感冲击）。E（Empathy）：倾听患者情绪反应，使用"沉默+共情回应"（"这确实是一个很难接受的消息"），严禁使用"别难过""要坚强"等否定情绪的表达。S（Strategy）：与患者/家属共同制定下一步方案，以书面形式记录告知内容与决策结果。（二）预立医疗照护计划（ACP）为什么这么做：ACP保障患者在丧失决策能力后的自主权，减少家属决策负担与家庭冲突，降低终末期不必要的医疗干预率。研究表明完成ACP的患者临终期生活质量更高，家属哀伤反应更轻。怎么做：启动时机：II级（恶化期）患者，意识清楚、决策能力充分时启动。严禁在患者急性意识障碍、重度抑郁发作期启动。沟通内容：涵盖以下问题——心肺复苏意愿（是否接受CPR、气管插管、电除颤）；生命支持意愿（呼吸机、血液透析、肠外营养）；临终场所偏好（医院、家中、安宁疗护机构）；器官捐献意愿；代理人指定（委托谁在自己丧失决策能力时代为决定）。文件签署：ACP文件经患者本人签字、主管医师签字、代理人签字后生效，扫描归入电子病历。已签署ACP的患者应在病历首页标注"已签署预立医疗照护计划"。更新：每3个月或病情重大变化时重新评估，患者有权随时撤回或修改。出问题怎么办：家属意见与患者ACP冲突：以患者本人的书面ACP为最高效力依据。主管医师与家属进行单独沟通会，解释ACP的法律地位与患者意愿，必要时提请伦理委员会审查。严禁在缺乏患者明确预立指示时仅凭家属单方意愿做出涉及生命维持/撤除的决定。患者丧失决策能力且未签署ACP：遵循"最佳利益原则"——由代理人（配偶>成年子女>父母>其他近亲属）基于对患者价值观的了解做决定。多人意见不一时，以多数意见为准，提请伦理委员会介入。（三）不复苏（DNAR）决策决策主体：患者本人具有完全民事行为能力时，由患者决定；丧失决策能力时由代理人依据ACP或最佳利益原则决定。签署流程：填写DNAR表格，经主管医师签字、科室主任审核、患者或代理人签字后生效。DNAR状态应在病历首页、护理白板（标注"DNAR"）、医嘱系统同步标注。限制：DNAR仅限心肺复苏，不影响其他治疗（镇痛、抗感染、液体复苏等）。复核：每住院周期或病情重大变化时复核1次，患者/代理人可随时撤销。（四）撤除生命支持为什么这么做：当生命支持已无法实现患者治疗目标、且与患者意愿或最佳利益相悖时，撤除是符合伦理的医学决定。撤除不等于"放弃"，而是将医疗资源转向舒适照护。继续无效的生命支持可能延长痛苦、消耗医疗资源、加剧家属心理创伤。怎么做：前提条件：患者已签署ACP明确拒绝此类支持；或代理人依据最佳利益原则提出；或两名及以上副主任医师评估"继续生命支持无法获益"。经科室主任与伦理委员会审核同意。家属沟通：召开正式家庭会议（提前24小时通知全体直系亲属），由主管医师说明病情、撤除理由、撤除过程、预期表现与时间。全程录音录像存档。家属需签署《撤除生命支持知情同意书》。撤除流程：撤除前30分钟：加大镇痛/镇静剂量（吗啡5~10mg静脉，咪达唑仑2~5mg静脉），确保患者无痛、无躁动。撤除顺序：先撤除有创治疗（呼吸机→血液透析→升压药），最后拔除气管插管。每步间隔5~10分钟，观察患者反应。撤除后：转入舒适护理流程（详见四之临终期症状管理），家属可陪伴。出问题怎么办：撤除后患者意外存活超过预期：继续维持舒适照护，不重新启动已撤除的支持措施。通知伦理委员会备案。家属撤除后反悔：已签署的知情同意书具有法律效力，但若家属提出暂停撤除过程（尚未完全执行），应暂停操作，重新召开家庭会议沟通，不强制执行。七、质量管理与持续改进没有测量的管理是空话，缓和医疗的质量管理必须以结构化评估工具为支撑、以PDCA闭环为机制。（一）关键质量指标以下指标每月统计1次，目标值与警戒值如下：指标定义目标值警戒值中重度疼痛控制率入院48小时内NRS≥4的患者，72小时内NRS<≥<ESAS-r评估完成率住院期间每周完成ESAS-r评估的患者比例≥<ACP签署率II级及以上患者签署ACP的比例≥<临终期舒适度评分临终期患者最后一次ESAS-r总分<20≥<家属满意度出院后2周内家属满意度调查≥8≥<阿片相关严重不良事件阿片致呼吸抑制需纳洛酮干预的事件数/1000阿片用药日<>（二）PDCA闭环计划：每月初由科室质量小组（科室主任、护士长、临床药师各1名）汇总上月数据，识别未达标指标。执行：针对未达标指标制定改进措施，明确责任人、时间节点。如"中重度疼痛控制率<60检查：每月底由质量小组核查措施执行情况与指标变化。未改善者进入根因分析（RCA），5个工作日内提交分析报告。改进：将有效措施纳入科室标准操作规程（SOP），每季度更新1次SOP清单；无效措施调整后进入下一轮PDCA。（三）病例讨论制度每月1次缓和医疗病例讨论会，选取1~2例典型病例（症状控制困难、伦理决策冲突、家庭沟通复杂等），由主管医师汇报，全科参与讨论，记录于《病例讨论记录本》。每例死亡病例在死亡后1周内完成死亡病例回顾，重点评估：临终期症状控制是否充分、ACP是否签署与执行、家属沟通是否充分、是否存在可改进之处。（四）培训与能力建设岗位必修内容学时要求考核方式主管医师三阶梯镇痛、阿片转换、症状评估工具、SPIKES沟通、ACP流程、临终期用药≥40笔试+模拟案例OSCE责任护士ESAS-r评估、症状监测、舒适护理、家属教育、哀伤辅导基础≥24操作考核+案例分析医务社工家系图绘制、家庭会议主持、哀伤辅导技术、社会资源链接≥24案例报告+督导评估临床药师阿片药代动力学、药物相互作用、转换计算≥16笔试八、保障机制共识的生命力在于执行，保障机制决定本共识能否从纸面走入临床实践。（一）药品保障基本药品目录：每个开展缓和医疗的科室必须备齐以下药品——口服阿片：吗啡即释片、吗啡缓释片、羟考酮缓释片、可待因；皮下/静脉阿片：吗啡注射液、芬太尼透皮贴剂；辅助镇痛：对乙酰氨基酚、塞来昔布、加巴喷丁、普瑞巴林；止吐：甲氧氯普胺、昂丹司琼、氟哌啶醇、奥曲肽；抗焦虑/镇静：劳拉西泮、咪达唑仑、左美丙嗪；抗分泌：丁溴东莨菪碱、阿托品；拮抗剂：纳洛酮。管控药品管理：缓和医疗用阿片类药物按麻醉药品管理，处方权、处方量、登记台账须符合《麻醉药品和精神药品管理条例》。处方量：门诊≤7（二）环境与设备保障安宁疗护病房配置标准：单人间或双人间，每床使用面积≥6m2，床间距配备沙发床（供家属陪护）、冰箱、微波炉、饮水机。可调床、减压床垫、便携式氧气瓶（便于转运与居家使用）。独立家属谈话室，≥15m非必要设备移除：临终期患者不配置心电监护仪（增加噪声、家属焦虑）、不强制留置导尿（除非尿潴留）、不常规抽血化验。（三）信息化支持电子病历系统应包含"缓和医疗"模块，集成ESAS-r评估量表、PaP评分、PHQ-9、GAD-7、Zarit照护者负担量表的电子化录入与自动评分功能。评估结果与医嘱系统联动：如ESAS-r疼痛≥4分时自动提示医师启动镇痛方案；PaP>ACP文件电子化归档，支持在病历首页醒目标注，跨科室共享。（四）多学科协作保障每周1次MDT例会（周四下午14:00~15:00），由主管医师汇报新入院及病情变化患者，全体核心团队参与。会诊制度：非缓和医疗科室申请会诊，缓和医疗团队在24小时内响应，会诊意见2小时内录入电子病历。转诊机制：与肿瘤科、ICU、老年医学科建立双向转诊通道。向上转诊：出现缓和医疗团队无法处理的复杂症状（如难治性疼痛需神经阻滞、脊髓压迫需放疗）时转回专科处理。向下转诊：病情稳定的患者可转至社区卫生服务中心安宁疗护床位继续照护，由上级医院提供远程指导，每2周1次随访。附件附件一：ESAS-r修订版埃德蒙顿症状评估表使用说明：请患者对过去24小时内以下症状的严重程度打分（0=无，10=可想象的最严重程度）。认知障碍患者由责任护士根据观察评估。每周评估1次，临终期每日1次。症状01~34~67~10评分疼痛无轻度中度重度___疲倦无轻度中度重度___恶心无轻度中度重度___抑郁无轻度中度重度___焦虑无轻度中度重度___嗜睡无轻度中度重度___食欲下降无轻度中度重度___呼吸困难无轻度中度重度___整体不适感无轻度中度重度___判定标准：任一维度≥4附件二：阿片类药物等效剂量换算参考表药物口服等效剂量皮下/静脉等效剂量备注吗啡30mg10mg基准药物羟考酮20mg10mg肾功能不全优先氢吗啡酮6mg2mg中重度肾功能不全可用芬太尼（透皮）—25μg/h≈吗啡口服60~90mg/24h不可用于阿片未耐受者可待因200mg不推荐慢代谢者无效转换原则：转换时先减量25~50%（交叉耐受不完全），