血液净化治疗在内科领域中的应用

血液净化治疗在内科领域中应用

血液净化治疗在内科领域中的应用1/54血液净化地位？血液净化主要性!第三疗法血液净化治疗在内科领域中的应用2/54血液净化相关概念血液净化是把患者血液引出体外并经过一个净化装置,除去其中一些致病物质,净化血液,到达治疗疾病目标,这个过程即为血液净化。血液净化治疗在内科领域中的应用3/54血液净化方法

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

连续性肾脏替换治疗（CRRT)

连续性血液净化治疗（CBP)

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

血液净化治疗在内科领域中的应用4/54血液净化目标

去除血液中有害物质，主要去除方式有:弥散、对流及吸附，不一样净化模式去除原理不一样:HD——弥散CRRT——对流及部分吸附HP、IA——吸附不一样物质被去除方式也不一样，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。依据不一样临床需要，甚至在病情不一样阶段，选择恰当治疗模式。血液净化治疗在内科领域中的应用5/54血液净化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

连续性肾脏替换治疗（CRRT)

（连续性血液净化治疗（CBP))

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

血液净化治疗在内科领域中的应用6/54血液透析(HD)

原理:

◆利用弥散去除溶质◆利用超滤去除水分◆能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱血液净化治疗在内科领域中的应用7/54血液透析

HemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4BUN,Cr溶质依浓度梯度经过半透膜向透析液弥散血液净化治疗在内科领域中的应用8/54血液透析疗法适应症◆急性肾功效衰竭◆慢性肾功效衰竭◆药品以及毒物中毒血液净化治疗在内科领域中的应用9/54

急性肾衰竭是指因为各种病因引发肾小球滤过功效在数日至数周内急剧进行性下降,血肌酐值平均每日增加44～88μmol/L(0.5～1.0mg/dl)以上,并引发水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰竭是一个综合征,包含肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。而以往狭义急性肾衰竭,即指急性肾小管坏死。血液净化治疗在内科领域中的应用10/54

急性肾功效衰竭当前认为一旦ARF诊疗成立，尿量在短期内不能快速增多，又无禁忌时即应开始"早期预防性和充分性”透析治疗，尤其是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。血液净化治疗在内科领域中的应用11/54急性肾功效衰竭透析指征①急性肺水肿；

②高钾血症（血清钾≥6.5mmol/L或心电图提醒高钾)；③高分解代谢型，即每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl)、肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl)、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO-3下降≥2mmol/L；④如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐≥442μmol/L（约5mg/dl)、肌酐去除率≦7—10ml/min、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl)、CO2结合率≦13mmol/L；⑤有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；⑥误型输血者，游离血红蛋白≥800mg/l。血液净化治疗在内科领域中的应用12/54慢性肾功效衰竭是各种病因引发肾脏损害和进行性恶化结果,造成临床上出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群血液净化治疗在内科领域中的应用13/54慢性肾功效衰竭尚无统一标准肌酐去除率10-15ml/min左右血液净化治疗在内科领域中的应用14/54慢性肾功效衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl)；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl)；③高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状)；⑦并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。血液净化治疗在内科领域中的应用15/54药品以及毒物中毒

水溶性药品或毒物中毒,如甲醇,水杨酸等,血液透析效果好。血液净化治疗在内科领域中的应用16/54

血液透析疗法相对禁忌症①

休克或低血压（高压低于80mmHg)者；②

大手术后3天内或有严重出血者；③

严重贫血；④

严重心律失常、心肌功效不全或冠心病；⑤

严重高血压；⑥

严重感染；⑦

晚期肿瘤；⑧

极度衰竭、临危患者；⑨高龄患者。

血液净化治疗在内科领域中的应用17/54血液净化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

连续性肾脏替换治疗（CRRT)

（连续性血液净化治疗（CBP))

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

血液净化治疗在内科领域中的应用18/54血液灌流（hemoperfusion,HP)

是将患者血液引出体外，经过灌流器中吸附剂吸附作用去除外源性和内源性毒物、药品以及代谢废产物，从而到达净化血液目标。不过不能够去除体内多出水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。当前主要用于药品以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症并发症、肝性脑病、一些感染性疾病内毒素吸附等。血液净化治疗在内科领域中的应用19/54

原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高,但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引发血液有形成份破坏,有碳微粒脱落引发微血管栓塞危险。经过包裹技术处理了这一难题,材料为白蛋白—火棉胶。树脂:合成树脂是一类含有网状立体结构高分子聚合物,分为离子交换树脂和吸附树脂。惯用为吸附树脂,而极少用离子交换树脂,因为后者轻易吸附极性大、溶于水物质,对电解质平衡有一定影响。血液净化治疗在内科领域中的应用20/54HP可去除与蛋白质或脂类相结合而为普通血液透析所不能去除物质，活性炭与大孔树脂吸附谱包含：1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯和水和氯醛等；2、解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；3、三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；4、洋地黄、一些抗癌药和异烟胫等；5.有机磷和有机氯等；6、毒蕈类；7、尿毒症毒素和可能造成肝性脑病代谢毒物等。血液净化治疗在内科领域中的应用21/54血液灌流临床应用安眠药中毒有机磷中毒洋地黄中毒甲亢危象

血液净化治疗在内科领域中的应用22/54血液灌流指征：1、血浆药品浓度已达致死浓度；2、药品或毒物有继续再吸收可能；3、严重中毒造成低换气、低体温、低血压，尽管经主动抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；4、长时间昏迷伴有肺炎或已经有严重慢性肺部疾患者；5.有肝脏、心脏、肾脏功效不全致排泄药品能力降低者；血液净化治疗在内科领域中的应用23/54

血液灌流疗效评价药品或毒物去除率临床效果注意:灌流只去除毒物本身，不能纠正毒物引发病理生理改变，与解毒药品作用机制完全不一样。内科保守治疗至关主要血液净化治疗在内科领域中的应用24/54血液灌流处方1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：100—150ml/min4、治疗时间：取决于所用吸附材料吸附能力和饱和速度。活性炭2—3小时靠近饱和，若有必要可在2小时后更换灌流器，但一次最好不超出6小时。对于中毒量较大，而且引发中毒药品或毒物为亲脂性（如巴比妥类）患者，治疗后药品或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引发中毒症状，所以，间隔二十四小时再行HP治疗，普通经过2—3次即可。5.结束后最好用空气回血血液净化治疗在内科领域中的应用25/54血液净化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

连续性肾脏替换治疗（CRRT)

（连续性血液净化治疗（CBP))

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

血液净化治疗在内科领域中的应用26/54

连续性肾脏替换治疗（CRRT)连续性血液净化治疗（CBP)是指全部连续、迟缓去除水分和溶质治疗方式总称。伴随该项技术不停成熟和应用范围日趋扩大，其名称和方式也在不停变革，从最早CRRT（肾脏疾病)到现在CBP（非肾脏疾病)；从连续二十四小时到日间或间断CRRT，更能切合实际处理极危重患者临床问题。血液净化治疗在内科领域中的应用27/54连续性血液净化治疗（CBP）特点1、血流动力学稳定2、纠正酸碱紊乱3、溶质去除率高4、营养支持5.去除炎性介质血液净化治疗在内科领域中的应用28/54

临床应用一、在复杂性ARF中应用◆ARF伴有心血管功效衰竭

◆ARF合并脑水肿

◆ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中应用◆全身炎症反应综合征（SIRS)

◆急性呼吸窘迫综合征（ARDS)

◆多器官功效障碍综合征（MODS)

◆挤压综合征

◆急性坏死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

血液净化治疗在内科领域中的应用29/54血液净化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

连续性肾脏替换治疗（CRRT)

（连续性血液净化治疗（CBP))

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

血液净化治疗在内科领域中的应用30/54血浆置换(PE)血浆置换是利用体外循环除去患者血液中致病因子一个治疗方法。这些致病因子包含:尿毒症毒素、循环毒素、本身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。血液净化治疗在内科领域中的应用31/54

原理1、去除致病物质2、非特异性治疗作用3.调整免疫系统功效血液净化治疗在内科领域中的应用32/54血浆置换(PE)方法◆非选择性血浆净化疗法

即单膜（纯)血浆置换◆选择性血浆净化疗法

双重血浆置换DFPP血液净化治疗在内科领域中的应用33/54

非选择性血浆净化疗法即单膜（纯)血浆置换

是指将病人血浆和血液细胞分离出来,弃掉含有致病物质血浆,同时补充同等置换量置换液以到达治疗目标血液净化治疗在内科领域中的应用34/54

选择性血浆净化疗法双重血浆置换DFPP

是将全血经过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再经过二级滤器分离出较大分子量致病物质，二级滤器膜孔径比较小,允许大多数较小分子量物质像白蛋白（6.9万道尔顿)返还到病人体内，这种方法所需要置换液量较少，惯用于选择性去除相对较大分子量物质，包含β-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质分子量大小。血液净化治疗在内科领域中的应用35/54

血浆置换适应症包括内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。1、肾脏疾病◆抗-GBM抗体介导疾病（Goodpasture’s综合症）◆

急进性肾小球肾炎◆

多发性骨髓瘤引发肾衰：2.神经系统疾病◆格林巴利综合症

◆重症肌无力血液净化治疗在内科领域中的应用36/54

血浆置换适应症3、血液系统疾病◆高粘滞综合症

◆冷球蛋白血症◆成人及儿童HUS◆本身免疫性溶血性贫血4.代谢性疾病◆高胆固醇血症

◆家族性高胆固醇血症

◆高甘油三酯血症

血液净化治疗在内科领域中的应用37/54血浆置换适应症5.皮肤疾病◆普通天疱疮

◆大泡型类天疱疮◆

中毒性表皮溶解坏死（Lyell’s综合症）6、风湿系统疾病◆系统性红斑狼疮◆类风湿性血管炎◆类风湿性关节炎7、肝脏衰竭血液净化治疗在内科领域中的应用38/54血液净化方式

血液透析(HD)

血液灌流(HP)

连续性肾脏替换治疗（CRRT)

（连续性血液净化治疗（CBP))

血浆置换(PE)

免疫吸附(IA)

血液净化治疗在内科领域中的应用39/54免疫吸附疗法(IA)

免疫吸附是将血浆或全血经过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子,净化血液,到达治疗疾病目标。全血吸附弊端较多，不主张采取;一般指是血浆吸附。血液净化治疗在内科领域中的应用40/54▲本方法只是从患者血液中把血浆分

离出来,然后有选择性地除去血浆中致病物质,与分子量大小无关。▲因为不损失有用血浆成份,所以不需补充液。免疫吸附疗法(IA)血液净化治疗在内科领域中的应用41/54优点1、因为不需补充液，故没有感染机会；

2、可特异性、选择性除去致病物质；3、可依据疾病不一样选择不一样吸附器；4.不影响同时进行药品治疗。免疫吸附疗法(IA)血液净化治疗在内科领域中的应用42/54血液净化疗法技术要求1、设备2、血管通路3.抗凝血液净化治疗在内科领域中的应用43/54

抗凝宜采取肝素抗凝,用量普通为首次给予5000U或40-60U/kg,维持量为1000U/h,对有出血倾向患者,应适当降低肝素用量,或者选取低分子量肝素。血液净化治疗在内科领域中的应用44/54肝素抗凝关键点术后观察滤器凝血状态０级:无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级:部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级:较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级:治疗中压力显著升高,需更换滤器回顾性经验总结０级,Ⅰ级滤器-肝素用量适当Ⅱ级,Ⅲ级滤器-肝素用量不足血液净化治疗在内科领域中的应用45/54肝素抗凝关键点低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握用量不足-滤器凝血用量过多-出血并发症选取第2代小分子肝素(诺易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并发症小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液净化治疗在内科领域中的应用46/54血液净化疗法不良反应和对策血液净化治疗在内科领域中的应用47/54血液净化疗法不良反应◣躯体副作用:伴随体外循环和增加血液循环负担引发●伴随血管通路:血管损伤、出血、感染、血栓形成等●伴随循环血量改变:低血压、循环系统负担等●伴随血液净化材料:材料灭菌方法、材料溶出物、材料生物相容性●伴随置换液:病毒感染、过敏反应、电解质异常等●伴随抗凝剂:体外凝血、出