中国老年高血压管理指南（2023）核心要点临床培训

HYPERTENSIONMANAGEMENTINTHEELDERLY中国老年高血压管理≥65岁·GUIDELINE2023科学评估、平稳达标、个体化管理，守护老年人心脑肾与血管健康基于《中国老年高血压管理指南（2023）》临床培训课件·诊断·治疗·特殊人群·长期随访精准测量平稳达标个体化管理目录CONTENTS01认识老年高血压定义与分级、流行病学、老年高血压四大临床特点02诊断与评估病史体检、辅助检查、三类血压测量、风险分层03治疗原则与降压目标治疗目的、四项原则、启动时机与分层目标值04生活方式干预膳食、戒烟限酒、体重、运动、睡眠与保暖05降压药物治疗五大类一线药、联合方案、单片复方制剂与合并症选药06特殊老年人群管理高龄、衰弱老年人、合并糖尿病与慢性肾脏病07长期随访与社区管理治疗后随访节奏、家庭自测、远程与社区延续护理贯穿主线：在“降压获益”与“老年人耐受性”之间，个体化把握安全达标的平衡点。02CHAPTER01认识老年高血压老年人的血压为何“与众不同”？这决定了管理策略不能照搬中青年。·老年高血压的定义与血压分级·患病率持续升高，而控制率仍然偏低·收缩压高、波动大、多重用药、假性高血压四大特点01认识老年高血压什么是老年高血压：年龄、次数、阈值三要素年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压：SBP≥140和/或DBP≥90mmHg即诊断为老年高血压（1mmHg=0.133kPa）。两个关键边界已确诊并服药者：曾明确诊断高血压、正在接受降压药物治疗的老年人，即使血压＜140/90mmHg，仍应诊断为老年高血压。测量基础：上述定义依据规范的诊室坐位血压；家庭自测与24h动态血压另有诊断阈值（见后页）。提示：老年高血压的定义与分级标准与一般成年人一致，区别主要在于年龄界值（≥65岁）及独特的血压特点。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》第1部分定义与分级（中华高血压杂志2023）0401认识老年高血压老年人血压水平的定义与分级（mmHg）定义与分级收缩压SBP关系舒张压DBP正常血压<120和<80正常高值血压120～139和/或80～89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140～159和/或90～992级高血压（中度）160～179和/或100～1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压ISH≥140和<90分级原则：当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高的级别为准；单纯收缩期高血压按收缩压水平分级。老年人以ISH最为常见。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》表1老年人血压水平的定义与分级0501认识老年高血压同一患者、三种场景：诊断阈值并不相同诊室血压、家庭自测血压与24h动态血压各有诊断界值（mmHg），家庭与动态阈值更低。血压测量方式高血压诊断标准主要价值诊室血压≥140/90诊断与随访常用方法家庭自测血压≥135/85鉴别白大衣、隐蔽性高血压24h动态血压均值≥130/80评估全天及夜间血压动态血压日间/夜间均值日间≥135/85夜间≥120/70识别昼夜节律异常、晨峰为什么阈值不同？诊室外血压更贴近日常生活的真实水平，且不含“见到医生紧张”的成分，故家庭与动态阈值较诊室低5mmHg。三者均要求使用经国际标准认证、定期校准的设备并规范操作，结果才可用于诊断与疗效评估。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》表2诊室与诊室外血压测量的高血压诊断标准0601认识老年高血压患病率随年龄攀升，控制率却长期低位关键数字（≥60岁人群）53.2%2012—2015年老年高血压患病率（超半数）18.2%同期控制率；2018年各老年段控制率仅13.4%～14.8%，且不随服药数量增加而改善。患病率随年龄升高（2018年，%）54.460～69岁65.270～79岁66.7≥80岁“三率”（2012—2015，≥60岁）知晓率57.1%·治疗率51.4%·控制率18.2%核心矛盾：“会测不会管、服药不达标”。患病率1991年约40.4%、2002年49.1%，持续走高；规范评估与个体化达标是破解关键。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》全国高血压抽样/营养调查（1991、2002、2012—2015、2018）0701认识老年高血压老年高血压的四大临床特点：源自血管与调节功能老化随增龄，大动脉弹性下降、僵硬度增加，压力感受器与β受体反应性降低，肾脏调节能力减退——由此形成四个必须区别对待的特点。01收缩压升高为主收缩压升高、脉压增大常见；单纯收缩期高血压占老年高血压患者的56.9%。降压更应强调收缩压达标。02血压波动大受体位、进餐、情绪、季节影响，常见昼夜节律异常、直立性低血压与餐后低血压，易致跌倒、晕厥。03多重用药普遍常合并糖尿病、血脂异常、冠心病、脑血管病等而多药联用，药物相互作用与不良反应风险升高。04假性高血压严重动脉硬化使袖带测值高于动脉内真实压力，可致过度降压；测值很高却无靶器官损害时应警惕。临床含义：老年人降压，达标重要，“降得安全、降得平稳”同样重要。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》第1部分老年高血压的特点0801认识老年高血压·特点一收缩压升高为主：老年人要盯紧“高压”老年单纯收缩期高血压（ISH）56.9%占老年高血压总患病人数的比例；ISH患病率为29.0%～31.9%。而老年单纯舒张期高血压患病率仅约1.3%——以“高压高、低压正常或偏低”为典型。机制：大动脉弹性下降、僵硬度增加；容量负荷增多、外周阻力增加。临床意义与处理要点与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害关系更密切，是心血管事件更重要的独立预测因素。降压治疗应强调收缩压达标，优先选择对ISH证据充分的利尿剂、长效CCB。同时避免舒张压过度降低，保证冠脉等重要脏器灌注。若脉压过大、收缩压明显升高且舒张压＜50mmHg，需注意合并主动脉瓣关闭不全；严重主动脉瓣狭窄者避免过度降压。一句话：老年高血压“看高压、管脉压”，但低压不能降得过低。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》3.1收缩压升高为主0901认识老年高血压·特点二血压波动大：三类“异常波动”最容易被忽视受体位、进餐、情绪、季节或温度影响，老年人血压调节能力下降，异常波动是跌倒、晕厥和心血管事件的重要诱因。昼夜节律异常76.5%常表现为非杓型、反杓型：夜间血压较白天降低＜10%，甚至不降反升。在≥80岁高龄人群更常见。建议行24h动态血压监测识别，关注晨峰与夜间高血压。直立性低血压20.6～28.8%卧位转站立1、3min，SBP下降≥20或DBP下降≥10mmHg。增加跌倒、晕厥风险。另有直立性高血压7.2%～10.8%，其心血管风险更高。首诊应测卧立位血压。餐后低血压最高74.7%进餐后血压明显下降，随增龄而上升，住院老年患者可达74.7%。社区老人约59.3%、养老院24%～30%。是晕厥、跌倒、心血管事件的重要危险因素。管理含义：小剂量起始、缓慢加量，结合卧立位与24h动态血压，避免血压大起大落。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》3.2血压波动大1001认识老年高血压·特点三、四多病共存与多重用药，警惕“测出来的高血压”特点三多重用药普遍（高龄患者合并症检出率）冠状动脉粥样硬化性心脏病52.7%高脂血症51.6%脑血管病48.4%糖尿病39.8%肾功能不全19.9%合并多种慢性病导致多重用药：社区老人药物不良反应发生率5.8%～14.2%，老年高血压住院患者高达30.7%。用药须精简、审查相互作用。随增龄钙化性瓣膜病增多，严重主动脉瓣狭窄者应避免过度降压，必要时超声心动图评估。特点四假性高血压与白大衣现象假性高血压严重动脉硬化使袖带难以压缩肱动脉，袖带测值高于动脉内真实压力，发生率随年龄升高；可通过无创中心动脉压检测获得较准确数值。识别线索：收缩压测值异常升高但无相应靶器官损害，或一降压治疗即出现低血压症状。此时强行达标可致跌倒、晕厥。白大衣性高血压约占总人口15%、高血压患者30%～40%，老年人尤其高发（约40%）。其心血管风险低于持续高血压、但高于正常血压人群，应同时参考家庭自测与动态血压。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》3.3多重用药、3.4假性高血压11CHAPTER02诊断与评估怎样把血压测准、把危险看清？规范测量与整体风险评估是治疗的前提。·病史、体格检查与辅助检查的评估路径·诊室、家庭、动态三类血压测量怎么用·危险因素、靶器官损害与心血管危险分层02诊断与评估初诊老年高血压：三步完成全面评估评估目的：明确高血压、寻找继发性线索、判断靶器官损害与心血管风险，为治疗决策提供依据。01病史采集病程、既往史、家族史；继发与靶器官损害线索；用药史与不良反应；生活方式与心理社会因素。02体格检查BMI、腰围臀围；甲状腺、肾、血管杂音；心肺与眼底；四肢血压、动脉搏动、神经系统体征。03辅助检查血常规、血生化、电解质、心电图为基本检查；按风险加做血糖、动态血压、超声、PWV等。贯穿全程的核心动作：规范、准确地测量血压（诊室+家庭+动态，必要时双上肢/四肢/卧立位）。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》第2部分诊断1302诊断与评估第一步病史：四个维度问全、问细①病程与既往史·患病时间、最高血压、既往降压治疗情况与依从性·冠心病、心衰、房颤、脑血管病、肾脏及外周血管病·糖尿病、血脂异常、高尿酸、睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病、肿瘤②家族史与用药史·高血压、早发心血管病等家族史·正在服用的药物（尤其可能升高血压者）·既往发生过的药物不良反应与耐受性③生活方式·膳食：脂肪、盐、酒、咖啡摄入情况·吸烟时间与支数、体力活动量、睡眠习惯·体质量指数变化（近期增减）④心理社会因素·家庭情况：丧偶、独居等社会支持状态·生活环境、文化程度·有无精神创伤及当前精神心理状态提示：老年患者多重用药，“在吃哪些药、能否坚持、有没有副作用”必须每次随访核实。1402诊断与评估第二步体格检查：七项内容一项不落1测体质量指数测量并记录BMI、腰围及臀围，筛查超重与腹型肥胖。2视诊一般特征特殊面容、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、突眼、颈部血管搏动、下肢水肿。3甲状腺与腹部触诊触诊甲状腺，以及有无肾脏增大（多囊肾）或腹部肿块。4血管杂音听诊听诊颈动脉、胸主动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音。5全面心肺查体评估心脏大小、心率心律、心肺体征，筛查心衰等并发症。6四肢血压与体征至少测双上臂血压，查四肢血压、动脉搏动和神经系统体征。7眼底检查用眼底镜检查视网膜有无异常，评估高血压眼底损害。第2、3、4项有助于发现继发性高血压（如库欣、甲亢、肾血管/多囊肾）线索；第6项是老年人血管评估重点。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》第2部分体格检查1502诊断与评估第三步辅助检查：按“基础—推荐—可选”分层开展在基本检查基础上，结合血压分级与临床风险选择项目，兼顾靶器官评估与继发性高血压筛查。基础检查（必做）·血常规·血生化：血钾、血钠、肾功能、血糖、血脂、尿酸·心电图推荐检查·餐后2h血糖（尤其空腹血糖＞6.1mmol/L者）·糖化血红蛋白·同型半胱氨酸、高敏C反应蛋白·24h动态血压·超声心动图可选/针对性检查·颈动脉超声、胸部X线、眼底检查·尿白蛋白/肌酐比、24h尿蛋白·脉搏波传导速度（PWV）、踝臂指数·头颅CT/MRI·疑继发性高血压：加做针对性检查意义：电解质、肾功能决定用药选择与剂量；心电图/超声、颈动脉、尿蛋白、PWV等用于发现亚临床靶器官损害。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》第2部分辅助检查1602诊断与评估·诊室血压诊室血压：规范操作+老年人三种“加测”诊室血压是诊断与随访的基础，需规范操作老年人必做的三种“加测”①首诊测双上臂血压两侧上臂均测，以血压较高的一侧作为后续测量与随访的固定手臂。②外周动脉疾病风险者测四肢血压同时测量四肢血压，结合踝臂指数（ABI）筛查下肢动脉狭窄。③高龄等情况加测卧位、立位血压高龄、帕金森病或可能过度降压治疗者，加测卧位及站立1、3min血压。规范操作要点测前安静休息5～10min，坐位、上臂与心脏同高；臂围过大选大袖带；间隔1～2min测2～3次取平均值。诊断界值：未使用降压药、非同日3次诊室血压≥140/90mmHg即可诊断高血压；确诊并服药者即使低于该值仍诊断高血压。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》血压测量（诊室血压）1702诊断与评估·家庭血压家庭血压自测：选对设备、测对时机、坚持频率家庭自测能鉴别白大衣/隐蔽性高血压、评估降压疗效并改善依从性；诊断阈值≥135/85mmHg。选对设备·推荐上臂式、全自动示波法电子血压计·须经ESH/BHS/AAMI等国际标准验证·每年至少校准1次·不推荐腕式（特殊情况除外）、手指式及水银血压计测对时机与频率·测清晨起床后服药前及晚间睡前的血压·初治或调药期：早晚各测1次，每次2～3遍取均值，连续7天，取后6天均值供医生参考·血压平稳后：每周固定1天自测即可这些情况不建议家庭自测存在精神焦虑、认知障碍或睡眠障碍的老年人，自测可能加重紧张与失眠，应以诊室或动态血压为准。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》血压测量（家庭自测血压）1802诊断与评估·动态血压24h动态血压：看清昼夜节律，识别“非杓、反杓”监测设置与有效标准·白天：每20～30分钟测1次·夜间：每30分钟测1次·全程有效读数≥70%方为合格·可识别白大衣/隐蔽性高血压、晨峰现象及药物作用时间动态血压诊断阈值（mmHg）24h≥130/80·日间≥135/85·夜间≥120/70按夜间血压下降率分型类型夜间下降率意义杓型10%～20%正常节律非杓型0%～10%夜间下降不足，多见反杓型＜0%（反升）靶器官损害风险高超杓型＞20%夜间降得过低老年患者非杓/反杓型比例高达76.5%，夜间高血压常需调整服药时间或改用长效药。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》血压测量（动态血压监测）1902诊断与评估·风险因素评估预后：增龄本身就是一项重要危险因素老年高血压患者危险分层至少为中危；识别并干预可控因素，是降低心血管事件的关键。相对固定的因素·年龄：男＞55岁、女＞65岁；老年人本身即属高危人群·早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄＜50岁·偏头痛等与心血管风险相关的病史可干预的因素·吸烟（含被动吸烟）·血脂异常、糖耐量异常或糖尿病·肥胖：BMI≥28kg/m²·腹型肥胖：腰围男≥90cm、女≥85cm·血压水平升高、高敏C反应蛋白升高特别提示：60～79岁、血压处于130～139/85～89mmHg（正常高值）者是否启动药物治疗，应结合上述危险因素个体化决策，这一区间的管理尤为关键。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》影响预后的危险因素2002诊断与评估·靶器官损害四个系统排查亚临床靶器官损害，用客观切点说话发现亚临床损害意味着风险升级、治疗更需积极；部分损害可在长期达标后延缓甚至逆转。心脏·左心室肥厚（心电图/超声）·冠心病、心肌缺血·心力衰竭·心房颤动等心律失常血管·颈动脉内膜中层厚度IMT≥0.9mm·动脉粥样硬化斑块≥1.3mm·cfPWV≥12或baPWV≥18m/s·踝臂指数（ABI）降低肾脏·血清肌酐升高·eGFR30～59ml·min⁻¹·1.73m⁻²·微量白蛋白尿30～300mg/24h·尿白蛋白/肌酐比升高脑与眼底·腔隙性脑梗死、脑白质病变·轻度认知障碍（约占高血压者30%）·高血压视网膜病变·长期降压达标可降低痴呆风险检查抓手：心电图/超声、颈动脉超声、肾功能与尿微量白蛋白、PWV/ABI、眼底及神经认知评估。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》靶器官损害与诊断切点2102诊断与评估·危险分层按血压水平×危险因素/损害/并发症，确定危险分层合并情况＼血压分级（mmHg）正常高值130-139/85-891级140-159/90-992级160-179/100-1093级≥180/110无其他危险因素—低危中危高危1～2个危险因素低危中危中～高危很高危≥3个危险因素，或靶器官损害，或糖尿病中～高危高危高危很高危已有临床并发症很高危很高危很高危很高危老年患者：年龄本身即属危险因素，老年高血压至少按中危管理。危险分层决定启动药物治疗的时机、降压目标与随访强度。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》心血管危险分层22CHAPTER03治疗原则与目标既把收缩压降到达标，又避免舒张压过低与体位性低血压——把握老年降压的“度”。·老年降压的目的与四项基本原则·不同年龄段何时启动药物治疗·65～79岁、≥80岁与衰弱老人的降压目标03治疗原则与目标治疗目的：不是单纯降数字，而是降低事件与死亡三个核心目的①降低风险：最大限度减少心脑血管并发症与死亡的总体危险，而不只是让血压读数下降。②综合干预：在生活方式干预基础上，对并存的多重危险因素进行整体性管理。③抓收缩压、护舒张压：强调收缩压达标，同时避免舒张压过度降低，保障脏器灌注。循证依据：老年降压明确获益SHEP、Syst-Eur、Syst-China、HYVET、SPRINT等研究一致显示：老年人包括高龄老人降压达标，可显著减少——·脑卒中·冠心病与心力衰竭·心血管死亡及全因死亡综合管理四件事：降压·调脂·控制血糖·抗血小板治疗抗血小板（如阿司匹林）需在血压控制稳定、评估出血风险后启动，不用于低危一级预防。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》治疗目的2403治疗原则与目标用药四原则：小剂量、长效、联合、个体化老年人血压调节能力弱、合并症多，四条原则共同服务于“平稳达标、减少不良反应、坚持治疗”。01小剂量起始以常规较小剂量起步，根据血压与耐受逐步、缓慢加量，降低首剂低血压及不良反应。02优选长效选谷峰比值高、覆盖24h的长效制剂，平稳降压、控制清晨高峰，并减少服药次数、提高依从性。03联合用药单药不达标时采用小剂量联合，机制互补、抵消不良反应；优先选择单片复方制剂（SPC）。04个体化结合合并症、靶器官损害、衰弱程度、耐受性与经济条件选择药物和目标，兼顾长期依从性。达标策略：血压2级以上、或高于目标20/10mmHg的非衰弱老人，可起始即采用两种小剂量药物联合。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》治疗原则2503治疗原则与目标何时启动药物？按年龄分层，衰弱者更谨慎人群启动药物治疗的时机（诊室血压）特别说明65～79岁血压＞140/90mmHg时，在生活方式干预的同时启动药物治疗；血压130～139/85～89mmHg且合并冠心病、心衰、糖尿病、慢性肾病或脑卒中者，可考虑启动。非衰弱者可较积极；单药或小剂量两药起始。≥80岁血压≥150/90mmHg时启动药物治疗；140～149/90～99mmHg且合并上述疾病、能耐受者可考虑启动。分阶段达标，先把收缩压降到150以下。衰弱高龄老人当收缩压≥160mmHg时再考虑启动治疗；启动前充分评估衰弱程度、体位性血压变化与耐受性。单药、小剂量起始，缓慢滴定，避免跌倒。前提与基础：所有人群启动药物前均应评估卧立位血压与衰弱情况；生活方式干预是基础，启动药物后仍须坚持。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》表1启动药物治疗时机2603治疗原则与目标降到多少？分层设定目标，分阶段、可耐受地达标先达到第一阶段目标，患者能耐受再进一步降低；一切以不出现低血压、不影响灌注为前提。65～79岁第一目标<140/90能耐受者可进一步降至<130/80≥80岁第一目标<150/90耐受后再降至130～140/80～90避免SBP<130衰弱高龄老人目标<150/90收缩压不宜低于130mmHg合并糖尿病/慢性肾病/冠心病（非衰弱）：可降至<130/80mmHg；高龄或衰弱者放宽至<150/90。舒张压一般不宜低于60mmHg，冠心病患者尤其避免低压过低。原则：达标重要，安全与耐受同样重要——出现头晕、乏力、体位性低血压时应回调，而非一味追求更低。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》降压目标值（mmHg）2703治疗原则与目标·达标策略怎样安全达标：慢一点、稳一点、盯紧特殊时段①缓慢、平稳达标从小剂量起始，在数周内逐步把血压降至目标；高龄、衰弱或耐受性差者更应放慢节奏，用药后观察有无乏力、头晕等低灌注表现。②诊室+家庭双重监测结合家庭自测全面评价；必要时复查立位血压、餐后血压，及时发现体位性/餐后低血压，未达标前缩短随访间隔。③盯住特殊时段与季节关注清晨血压高峰、夜间高血压；冬季诊室血压平均较夏季约高5/3mmHg，天冷注意保暖、按医嘱微调，不可自行加药。④不可突然停药或漏服血压正常是药物控制的结果，擅自停药可致反跳；长效药通常晨起服用，非杓型在医生指导下可调整服药时间。下一章：在药物之外，生活方式干预是所有老年高血压患者的基础治疗。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》治疗策略与随访28CHAPTER04生活方式干预不用药也能降血压——生活方式干预是所有患者、贯穿全程的基础治疗。·限盐、合理膳食与控制体重·规律运动、戒烟限酒·睡眠、心理与冬季保暖等细节04生活方式干预·膳食限盐与合理膳食：每天钠盐控制在5克以内核心一减少钠盐、增加钾盐钠盐<5g/d·使用控盐勺，烹饪后放盐、少用盐·减少咸菜、腌制品、酱类和加工肉中的“隐形盐”·多看包装食品钠含量；多吃富钾蔬菜、水果（肾功能正常者）核心二DASH式合理膳食多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、鱼、坚果与豆类；减少饱和脂肪、胆固醇、添加糖和红肉；饮食清淡、总量适度。蔬菜、全谷物与鱼类为主的清淡膳食可量化的降压获益·限盐可使收缩压平均下降约2～8mmHg·配合DASH膳食、控制体重，效果更明显来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》生活方式干预（限制钠盐、合理膳食）3004生活方式干预·体重与烟酒体重、吸烟与饮酒：三项都要管住控制体重·老年人理想BMI维持在20.0～23.9·腰围：男＜90cm、女＜85cm·超重者循序渐进减重，控制总热量并增加活动·体重明显下降可使血压降低彻底戒烟·完全戒烟并避免被动吸烟·戒烟可降低心血管事件风险·难以戒除者可使用戒烟药物辅助·不建议用电子烟替代卷烟限制饮酒·最好不饮酒；如饮应少量·酒精量：男＜25g/d、女＜15g/d·折算：白酒＜50、葡萄酒＜100、啤酒＜300mL/d·饮酒会升高血压、影响药效老年人减重不宜过快、过度，防止营养不良与衰弱；戒酒、戒烟与控盐一样，都是性价比极高的“降压药”。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》生活方式干预（控制体重、戒烟、限酒）3104生活方式干预·运动与作息规律运动要“适度、坚持、防跌倒”老年人宜选择温和、可持续的有氧运动老年运动处方（FITT）·频率：每周≥5天·时间：每天≥30分钟中等强度·类型：步行、慢跑、游泳、骑车等有氧运动，配合抗阻、柔韧与平衡训练·避免：剧烈、憋气、爆发性运动，运动中出现不适应停止睡眠、心理与保暖·保证6～8小时睡眠；利尿剂避免睡前服用以免夜尿影响休息·保持心理平衡、减轻精神压力·冬季注意保暖，减少寒冷导致的血压骤升平衡训练既有助血压管理，又能改善步态、降低跌倒风险；运动前后注意监测血压、循序渐进。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》生活方式干预（规律运动、睡眠与心理）32CHAPTER05药物治疗五大类一线药怎么选、怎么联，合并不同疾病时优先用哪一类？·利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂与ARNI·联合用药与单片复方制剂（SPC）·合并冠心病、心衰、糖尿病、肾病时的选药05药物治疗·药物总览五大类一线降压药及ARNI：一张表看清用谁、防什么类别常用药物优先适用主要注意/禁忌利尿剂

（噻嗪/噻嗪样）氢氯噻嗪、吲达帕胺老年及ISH、心力衰竭、盐敏感者低血钾、低血钠；影响尿酸、血糖钙通道阻滞剂

（CCB）氨氯地平、硝苯地平控释、非洛地平老年及ISH、稳定型心绞痛（长效二氢吡啶类）踝部水肿、头痛、面部潮红、心悸ACEI依那普利、贝那普利、培哚普利糖尿病/非糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚、心衰、心梗后干咳、血钾升高；禁用于妊娠、双侧肾动脉狭窄ARB缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦同ACEI，用于不能耐受ACEI干咳者血钾升高；禁忌同ACEI；不与ACEI联用β受体阻滞剂美托洛尔缓释、比索洛尔心绞痛、心梗后、心力衰竭、快速性心律失常心动过缓、乏力；哮喘、Ⅱ度以上传导阻滞慎用ARNI沙库巴曲缬沙坦心力衰竭、慢性肾病合并高血压不与ACEI/ARB/阿利吉仑联用；ACEI需停≥36h再转换注：长效二氢吡啶类CCB是老年高血压的基本用药；ACEI、ARB、ARNI三者之间不相互联合（Ⅲ类推荐，A级证据）。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》药物治疗3405药物治疗·一线药详解（一）利尿剂与钙通道阻滞剂：老年降压的两味“主药”利尿剂定位与常用老年高血压、ISH及心衰的常用基础药。噻嗪样/噻嗪类：氢氯噻嗪12.5～25mg、吲达帕胺缓释1.5mg，均每日1次、小剂量起始。监测与注意·定期复查血钾、血钠、尿酸、血糖及肾功能·痛风/高尿酸血症者慎用·eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时改用袢利尿剂（如呋塞米）·避免睡前服用，减少夜尿钙通道阻滞剂（CCB）定位与常用长效二氢吡啶类是老年高血压的基本用药，尤适ISH、动脉硬化及合并稳定型心绞痛者，如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释片。不良反应与联用·常见踝部水肿、头痛、面红、心悸·踝部水肿联用ACEI/ARB可减轻·非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）减慢心率与传导，慎与β阻滞剂联用，心衰者禁用两药是ISH经典组合“CCB＋利尿剂”的核心，也是多数老年患者两药联合方案的骨架。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》利尿剂、钙通道阻滞剂3505药物治疗·一线药详解（二）ACEI、ARB与ARNI：护肾护心，但三类不联用ACEI依那普利、贝那普利、培哚普利等。适用于糖尿病/非糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚、心衰、心梗后。常见干咳；罕见血管性水肿；可升血钾、轻度升肌酐。ARB缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦等。适应证与ACEI基本相同，干咳发生率低，作为不能耐受ACEI者的替代。同样需监测血钾与肾功能。ARNI沙库巴曲缬沙坦。用于高血压合并心力衰竭、慢性肾病。不与ACEI/ARB/阿利吉仑联用；由ACEI转换须先停药≥36小时。共同注意：妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用；用药后血钾升高，肌酐较基线升高＞30%应停药或减量并复查；ACEI、ARB、ARNI三者互不联合（Ⅲ类，A级）。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》ACEI/ARB/ARNI3605药物治疗·其他类别β、α受体阻滞剂与难治性高血压的加药β受体阻滞剂·首选于心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常·优选长效、高选择性制剂：美托洛尔缓释、比索洛尔、卡维地洛·心率＜50次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞、哮喘者禁用·不伴上述适应证时，不作为老年单纯高血压首选α受体阻滞剂·特拉唑嗪等，适用于高血压合并良性前列腺增生或部分难治性高血压·警惕首剂现象：明显体位性低血压、晕厥·建议小剂量起始、睡前服用，并监测立位血压难治性高血压：先找原因，再加第四类药在改善生活方式、提高依从性，并已规范使用长效二氢吡啶CCB＋ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂三类足量（含SPC）仍不达标时，可加用螺内酯（或β阻滞剂、α阻滞剂、袢利尿剂等）；同时排查容量负荷、继发性高血压、睡眠呼吸暂停与药物影响。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》β/α受体阻滞剂、难治性高血压3705药物治疗·联合用药单药不达标就联合：机制互补，优先单片复方联合用药协同增效、互相抵消不良反应，并减少服药片数；血压2级以上或高于目标20/10mmHg者可两药起始。四种推荐的两药组合ACEI/ARB＋二氢吡啶CCBACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂二氢吡啶CCB＋噻嗪类利尿剂二氢吡啶CCB＋β阻滞剂三药方案（仍不达标）二氢吡啶CCB＋ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂优先选择单片复方制剂（SPC）一片含两种药物，减少服药片数、显著提高老年患者依从性与达标率；如ACEI/ARB＋CCB、ACEI/ARB＋噻嗪类等。禁忌组合：ACEI与ARB不联用；ACEI/ARB/ARNI三者之间互不联合。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》联合用药与单片复方制剂3805药物治疗·合并症选药合并不同疾病，优先选哪类药？一表对照合并临床情况/靶器官损害优先选择的药物左心室肥厚ACEI/ARB/CCB/ARNI微量白蛋白尿/肾功能受损ACEI/ARB/ARNI（监测肌酐、血钾）稳定型心绞痛β受体阻滞剂＋CCB心肌梗死后β受体阻滞剂＋ACEI/ARB心力衰竭利尿剂、β阻滞剂、ACEI/ARB、MRA、ARNI单纯收缩期高血压（ISH）利尿剂、长效二氢吡啶CCB合并糖尿病ACEI或ARB优先（肾脏保护）良性前列腺增生α受体阻滞剂（小剂量、睡前、防体位性低血压）思路：在“有效降压+靶器官保护+不加重并存病”三者间取平衡，仍遵循小剂量、长效、联合、个体化。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》特殊人群与合并症用药选择39CHAPTER06特殊人群管理面对高龄衰弱、糖尿病肾病、心脑血管与认知共病，如何做到“因人而异”？·≥80岁高龄与衰弱老人的降压策略·合并糖尿病、慢性肾病时的目标与用药·合并冠心病、脑血管病与认知障碍06特殊人群·高龄与衰弱≥80岁与衰弱老人：先评估衰弱，再决定“降多狠”第一步：评估衰弱与体位血压·用FRAIL量表/临床衰弱量表（CFS）等评估·关注非自主体重下降、乏力、握力下降、步速减慢、活动减少与多病共存·常规测量卧位、立位及餐后血压·了解跌倒史、营养状态与用药数量第二步：更谨慎的启动与目标·一般SBP≥160mmHg再考虑启动药物·目标＜150/90，且SBP不宜低于130mmHg·单药、小剂量起始，缓慢滴定，耐受后再考虑联合·可选长效CCB、利尿剂、ACEI/ARB；警惕体位性与餐后低血压核心理念：对极度衰弱、预期寿命有限或不能耐受者，不强求更低血压；权衡获益与风险，把生活质量、防跌倒、保灌注放在突出位置。来源：《中国老年高血压管理指南（2023）》高龄与衰弱老年人管理4106特殊人群·糖尿病与肾病合并糖尿病或慢性肾病：护肾优先，兼顾安全下限合并糖尿病·非衰弱者目标<130/80mmHg；高龄或衰弱者放宽至<150/90·舒张压尽量不低于60mmHg·首选ACEI或ARB：减少蛋白尿、延缓肾病进展·可联合长效CCB、利尿剂·注意β阻滞剂可能掩盖低血糖症状，利尿剂可能影响血糖合并慢性肾病（CKD）·ACEI/ARB/ARNI为首选，从小剂量起始并监测·用药后肌酐升高＜30%多