中医诊所病历模板范文

中医诊所病历模板范文一、基础信息与就诊登记在中医临床诊疗活动中，病历的书写不仅是医疗过程的记录，更是医疗质量、学术水平以及法律责任的重要载体。一份高质量的中医病历，应当准确、客观、真实、完整、规范，并能充分体现中医辨证论治的学术思想。以下为中医诊所病历的详细模板内容规范及填写指南。1.患者基础信息采集患者基础信息是建立医疗档案的第一步，必须确保准确无误，以便于后续的随访、复诊及医疗联系。姓名：需与患者有效身份证件一致。性别：男/女。年龄：填写实足年龄（新生儿/婴幼儿可填写月龄或日龄）。民族：不同民族在体质及用药习惯上存在差异，需准确记录。婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。职业：某些职业与特定病种（如职业病、过劳等）相关。出生地/籍贯：地域因素可影响体质（如南方多湿热，北方多燥寒）。现住址：需记录至门牌号，便于随访及公共卫生管理。工作单位：记录单位全称。联系电话：记录本人及家属紧急联系电话，确保畅通。过敏史：极其重要。需详细记录药物过敏（如青霉素、磺胺类等）及食物过敏名称，以及过敏反应的具体表现（如皮疹、休克、呼吸困难等）。无过敏史者应标注“未发现”或“否认”。医保卡号/病历编号：用于医保结算及诊所内部档案管理。2.就诊信息记录就诊日期：精确至年、月、日、时、分（中医讲究时间医学，时辰对诊断有一定参考价值）。就诊科室：如内科、针灸科、推拿科、妇科等。接诊医师：签署医师全名。二、主诉与现病史记录规范1.主诉主诉是患者就诊最主要的原因及持续时间，是病历的核心摘要。书写要求简明扼要，通常不超过20个字，一般包括症状、部位、持续时间。书写规范：症状+部位+时间：例如“右下腹痛伴发热3小时”。若主诉多于一个：按发生顺序或严重程度排列，例如“发热3天，伴咳嗽咽痛1天”。时间界定：需使用明确的时间词，如“年”、“月”、“天”、“小时”，避免使用“多年”、“许久”等模糊词汇。临床常见错误规避：避免直接使用病名作为主诉（除非确诊且无不适症状），例如避免写“高血压病10年”，应写“头晕头痛10年”。2.现病史现病史是围绕主诉对疾病发生、发展、演变、诊疗经过的详细记录。这是中医辨证论治的重要依据。起病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、有无明显诱因（如受凉、饮食不节、情志不畅、过度劳累等）。示例：患者于3天前因淋雨受凉后出现恶寒发热，体温最高达38.5℃，无汗，伴头痛、肢体酸痛。主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素。疼痛描述：需区分胀痛、刺痛、冷痛、灼痛、隐痛、绞痛等，明确痛处固定或游走，昼轻夜重或反之。发热描述：需区分恶寒发热、寒热往来、但热不寒、潮热等。二便描述：需记录大便的次数、性状（干结、稀溏、黏滞）、颜色及小便的频数、量、色、通畅度。病情发展与演变：记录症状加重、缓解、新症状出现的时间及规律。伴随症状：详细记录与主症相关的伴随症状，有助于鉴别诊断。诊治经过：记录本次就诊前在其他医院的检查、诊断、治疗情况（包括用药名称、剂量、用法、治疗效果）。示例：曾自服“感冒灵颗粒”，症状未见明显缓解。昨日于某社区医院查血常规提示白细胞计数升高。一般情况：记录发病以来的精神状态、睡眠、食欲、体重变化等情况。三、既往史、个人史及家族史采集1.既往史记录患者过去的健康情况和疾病情况，特别是与本次就诊疾病相关的情况。既往疾病：记录既往患过的疾病，尤其是心脑血管疾病、糖尿病、高血压、传染病（如结核、肝炎）等。需注明患病时间、诊疗情况及转归。手术/外伤史：记录手术名称、时间及外伤情况。输血史：记录输血时间、血量及有无不良反应。预防接种史：在儿科或传染病相关诊疗中尤为重要。2.个人史出生地及长期居留地：涉及地方病及疫区接触史。生活习惯及嗜好：吸烟（年数，支/日）、饮酒（年数，两/日）、饮食习惯（喜辛辣、生冷、肥甘厚味等）、作息规律（熬夜、早睡）。职业暴露史：有无粉尘、放射性物质、有毒化学物质接触史。婚育史：结婚年龄，配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、末次月经时间或绝经年龄）及生育史（孕X产X，足月X，早产X，流产X）。3.家族史记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的健康状况。如有遗传性疾病或传染性疾病（如血友病、糖尿病、高血压、精神病、肿瘤等），需详细记录患病亲属及病情。四、中医四诊检查记录深度解析中医四诊（望、闻、问、切）是获取病情资料、进行辨证论治的基础。病历中必须详细记录四诊结果，避免仅记录“舌淡苔薄脉弦”的敷衍式书写。1.望诊望神：记录得神、少神、失神、假神。描述精神状态、眼神、面色等。示例：精神萎靡，目光无神，面色晦暗（失神）。望色：记录面色（青、赤、黄、白、黑）、光泽。区分常色与病色。望形态：记录体型（胖瘦、强弱）、体位（自主、被动、强迫）、步态、姿态。望头面五官：头颅：大小、形态、毛发（疏密、色泽）。目：目神、目色、目形、分泌物。口唇：颜色、润燥、有无疮疹。牙齿与牙龈：色泽、有无松动、出血。望舌：重点内容。按照舌质、舌体、舌苔、舌下络脉的顺序描述。舌质（舌体）：颜色（淡红、淡白、红、绛、青紫）、形质（老嫩、胖大、瘦薄、点刺、裂纹、齿痕）。舌苔：苔色（白、黄、灰黑）、苔质（厚薄、润燥、腻、腐、剥落、真假）。舌下络脉：颜色、长度、有无怒张。望排出物：观察痰涎、呕吐物、大便、小便的颜色、性状、量。望小儿指纹：适用于3岁以下小儿，记录指纹显现部位、颜色、形态、流利度。2.闻诊听声音：声音的高低强弱、清浊、喑哑。语言（谵语、郑声、独语、狂言、言謇）。呼吸（气粗、气微、喘、哮、短气）。咳嗽（咳声重浊、轻清、干咳）。呃逆、嗳气、肠鸣等。嗅气味：病体气味（口臭、汗气、痰涕之气）。病室气味（血腥气、腐臭气、尿臊气等）。3.问诊除现病史中已涉及的内容外，需重点进行“十问歌”的系统性询问，以补充辨证细节。寒热：恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来。需问清寒热的轻重、持续时间、出现时间。汗：有无汗出、出汗的时间（自汗、盗汗）、部位（头汗、半身汗、手足心汗）、性质（冷汗、热汗、绝汗）。头身胸腹：头痛、头晕、身痛、胸闷、腹胀、胁痛等性质及部位。二便：详细询问大便（次数、性状、排便感）及小便（频数、量、色、夜尿次数、排尿感）。饮食口味：口渴与饮水（口不渴、口渴多饮、渴不多饮）、食欲（食欲减退、厌食、消谷善饥）、口味（口淡、口苦、口甜、口咸）。睡眠：失眠（入睡困难、易醒、多梦）、嗜睡。经带：女性患者必问。月经的周期、经期、经量、经色、经质、痛经情况。带下的量、色、质、气味。4.切诊脉诊：重点内容。记录双手寸、关、尺三部脉象。要素：位（浮、沉）、数（迟、数）、形（虚、实、洪、细、濡、弦、紧、滑、涩、结、代）。描述：如“左寸浮数，右关滑数”。避免笼统写“脉细数”。按诊：肌肤：寒热、润燥、肿胀。手足四肢：冷热、强弱。脘腹：喜按还是拒按，有无痞块、压痛、反跳痛，部位（上脘、中脘、下脘、少腹、小腹）。五、辅助检查与理化指标为了体现中西医结合的诊疗优势及明确诊断，必要的理化检查结果应转录入病历。检查项目：如血常规、尿常规、大便常规、生化全项、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、超声影像（B超、彩超）、放射影像（X线、CT、MRI）等。记录要求：记录检查日期及机构名称。摘录具有诊断价值的阳性结果及必要的阴性结果。示例：血常规（2023-10-25，本所）：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。血红蛋白130g/L，血小板200×10^9/L。腹部彩超（2023-10-24，XX医院）：脂肪肝（中度）；胆囊壁毛糙；脾、胰未见明显异常。检查意义：在分析中简要说明该检查结果对中医辨证或疾病诊断的支持或排除意义。六、中医诊断与辨证分析这是中医病历的灵魂所在，体现了医师的临床思维水平。1.中医病名依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行命名。示例：感冒、咳嗽、胃脘痛、不寐、头痛、痹证、痿证等。2.中医证型通过对四诊资料的综合分析，确立当前的证候类型。示例：风寒束肺证、肝郁脾虚证、气阴两虚证、湿热下注证。3.辨证分析（病机分析）病因分析：阐述导致疾病发生的原因（外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等）。病机演变：阐述病位在脏腑、经络、气血津液等，病性为寒热虚实，以及病因如何导致病机、产生当前症状的过程。必须将临床症状与病机有机结合。范例（以感冒风寒束肺证为例）：患者因淋雨受凉，风寒之邪外束肌表，卫阳被遏，故见恶寒发热、无汗；风寒上受，肺气失宣，故见鼻塞、流清涕、咳嗽；寒邪凝滞经络，经气不利，故见头痛、肢体酸痛；舌苔薄白、脉浮紧，均为风寒束表之象。综上，病位在肺卫，病性为寒，属表实证。4.西医诊断若进行双诊断，需写出西医诊断名称（依据ICD-10编码）。示例：上呼吸道感染；急性支气管炎；功能性消化不良。七、治则治法确立根据辨证结果，制定相应的治疗原则和具体治疗方法。治则：指导治疗的总原则。如扶正祛邪、调整阴阳、治病求本等。治法：针对具体证候的治疗方法。通常为四字或八字短语。示例：辛温解表，宣肺止咳。示例：疏肝健脾，养血调经。示例：益气养阴，清热生津。要求：治法必须与证型高度对应，方剂必须随治法而立。八、治疗方案与处方规范1.中药处方中药处方是治疗的主要手段，需严谨规范。方名：若选用经典方剂，直接写出方名（如麻黄汤、逍遥散、参苓白术散）；若为自拟方，可写“自拟方”或根据主治命名。药物组成及剂量：列出具体药名、剂量（克为单位）。按君、臣、佐、使顺序排列。注意：毒麻药品需严格遵循相关规定；需特殊煎煮的药物需注明（如先煎、后下、包煎、烊化、冲服等）。剂数：共开几剂。用法用量：每日服用次数（如每日1剂）、煎煮方法（如水煎服，水煎400ml，分早晚两次温服）。处方表格示例：药物名称剂量(g)特殊用法备注麻黄10先煎去沫君药桂枝10臣药杏仁10佐药甘草6炙使药生姜3片大枣3枚方解：简要分析方义，解释方中药物如何针对病机发挥作用。这体现了医师的用药思路。2.针灸治疗方案若以针灸为主，需详细记录。选穴：列出所选穴位名称（如百会、风池、足三里、阳陵泉等）。手法：记录补泻手法（如提插补法、捻转泻法、平补平泻）及刺激量。操作过程：进针深度、得气情况、留针时间、行针频率。其他疗法：艾灸（壮数、时间）、拔罐（部位、留罐时间、是否刺络放血）、耳穴压豆、穴位贴敷等。3.推拿按摩治疗手法：记录使用的手法（如滚法、按法、揉法、拿法、扳法等）。部位与穴位：操作的具体经络循行部位及重点穴位。治疗时间及疗程：每次治疗时长，建议疗程。九、医嘱、复诊与知情同意1.医嘱饮食宜忌：根据病证指导饮食。如忌食辛辣刺激、生冷油腻之物；宜食清淡易消化之品。生活调摄：关于起居、情志、劳逸的建议。如“避风寒，慎起居”、“畅情志，勿动怒”、“适当锻炼，增强体质”。用药指导：强调按时服药，注意观察服药后反应。外用药需注明用法及禁忌。特殊注意事项：如治疗期间若出现高热不退、剧烈腹痛等，需立即复诊或转诊。2.复诊计划明确告知患者复诊时间，通常根据病情轻重设定。示例：服药3剂后复诊，若症状加重可随时就诊。3.知情同意对于有创治疗（如针刺放血、小针刀等）或特殊毒副作用药物，需记录知情同意过程，患者签字确认。十、完整临床实战范例为了使该模板更具可操作性，以下提供一份完整的、内容详实的中医门诊病历范例。该范例展示了如何将上述规范融合进一份真实的病历中。（一）基础信息姓名：张某某性别：女年龄：38岁民族：汉族婚姻：已婚职业：会计出生地：江苏省南京市现住址：XX市XX区XX路XX号3栋201室联系电话：138XXXXXXXX（本人），139XXXXXXXX（丈夫）过敏史：否认药物及食物过敏史。就诊日期：2023年11月15日09:30科室：中医内科医师：李医师（二）主诉反复胃脘部胀痛不适2年，加重伴反酸1周。（三）现病史患者2年前因工作压力大，经常熬夜，饮食不规律，逐渐出现胃脘部胀满疼痛，痛连两胁。每因情志不畅或生气后症状明显加重。曾于外院行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，间断服用奥美拉唑、多潘立酮等西药治疗，症状时轻时重。1周前，患者因家庭琐事与家人争吵后，上症再次发作且加重。症见：胃脘部胀满疼痛，胸闷叹息，嗳气频作，反酸烧心，纳差，夜寐不安，二便调。为求进一步中医系统治疗，遂来我所就诊。一般情况：近期精神欠佳，夜寐差，食欲减退，体重无明显变化。（四）既往史既往疾病：否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。手术外伤史：否认手术及外伤史。输血史：否认输血史。（五）个人史出生地：长期居住于本地，无疫区接触史。生活习惯：平素工作繁忙，作息不规律，常有熬夜。吸烟史：无；饮酒史：偶饮少量红酒。婚育史：结婚10年，G2P1，体健。月经史：14岁，4-5/28-30天，量中等，色红，无痛经，末次月经2023年11月02日。（六）家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。（七）中医四诊望诊：神色：神志清楚，精神抑郁，面色少华，双目灵活。形态：体型适中，步入诊室，姿态自如。舌象：舌质淡红，边有齿痕，苔薄白微腻。闻诊：声音：语声低微，善太息（叹息），呼吸平稳。气味：无特殊口气及病室气味。问诊：寒热：无恶寒发热。汗：无异常汗出。头身：偶有头晕，无头痛。二便：大便每日1行，质软成形，小便色黄量中。饮食睡眠：胃纳欠佳，食后腹胀明显。入睡困难，多梦易醒。经带：经量中等，色暗红，有少量血块，伴有经前乳房胀痛。带下量中，色白，无异味。切诊：脉象：左关弦细，右寸滑弱。按诊：胃脘部按之柔软，无明显压痛及反跳痛，喜按。（八）辅助检查电子胃镜（2023-05-10，XX市人民医院）：慢性浅表性胃炎（伴胆汁反流）。幽门螺杆菌检测：阴性。（九）中医诊断病名：胃脘痛证型：肝郁脾虚，胃气不和西医诊断：慢性浅表性胃炎（十）辨证分析患者以胃脘胀痛为主症，属于中医学“胃脘痛”范畴。患者长期情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，故见胃脘胀痛、痛连两胁、胸闷叹息；肝气横逆犯胃，胃失和降，故见嗳气频作、反酸烧心；肝郁脾虚，运化失职，故见纳差、食后腹胀、舌边齿痕；脾虚气血生化乏源，心神失养，故见夜寐不安、多梦；左关脉弦主肝郁，右寸脉弱主脾虚，苔薄白微腻为内有湿滞之象。综上，本案病位在肝、脾、胃，病性为本虚标实，脾虚为本，肝郁、胃滞为标。治当疏肝健脾，和胃止痛。（十一）治则治法治则：标本兼治，扶正祛邪。治法：疏肝解郁，健脾和胃，理气止痛。（十二）治疗方案1.中药处方方名：自拟疏肝健脾和胃汤。组成：药物名称剂