医保飞行检查检讨书

医保飞行检查检讨书202X年X月X日至X月X日，国家医保局第X飞行检查组、XX省医保局联合检查组按照《202X年度全国医疗保障基金飞行检查工作方案》要求，对我院202X年1月1日至202X年12月31日期间医保基金使用、定点医疗机构协议履行等情况开展全覆盖飞行检查，检查过程中检查组严格遵循程序、核查细致、定性精准，共反馈我院5大类27项具体问题，涉及违规医保基金支出1287.64万元，其中串换项目收费392.47万元、超标准收费281.23万元、重复收费176.59万元、分解项目收费124.31万元、过度诊疗112.78万元、其他违规情形200.26万元。针对上述反馈问题，我院完全认同、全部认领、诚恳接受，第一时间召开党委专题会、全院医保基金监管整改部署会，成立由党委书记、院长任双组长的整改工作专班，逐条梳理问题清单、责任清单、时限清单，深入剖析问题根源，逐项制定整改措施，现将有关检讨及整改情况报告如下：一、问题全面认领及具体情况说明我院对飞检组反馈的所有问题逐一核实、逐一确认，无任何异议，具体问题明细如下：（一）串换项目收费问题，涉及骨科、普外科、检验科等6个科室，违规金额392.47万元。一是骨科将“脊柱椎体成形术”（医保编码331513003，支付标准1860元/次）串换为“脊柱内固定物取出术”（医保编码331513004，支付标准3280元/次），共涉及127例患者，多收医保基金180.34万元；二是普外科将“腹腔穿刺术”（医保编码310103001，支付标准86元/次）串换为“腹腔置管引流术”（医保编码310103002，支付标准242元/次），涉及219例患者，多收73.92万元；三是检验科将“C反应蛋白测定（干式法）”（医保编码250301017-1，支付标准16元/次）串换为“全程C反应蛋白测定”（医保编码250301017-2，支付标准42元/次），涉及18726例次，多收138.21万元。（二）超标准收费问题，涉及收费处、护理部2个部门，违规金额281.23万元。一是三级医院普通三人病房医保支付标准为45元/床日，我院202X年全年按55元/床日收取，涉及12432床日，多收医保基金124.32万元；二是特级护理医保支付标准为8元/小时，我院按10元/小时收取，涉及78456小时，多收医保基金156.91万元。（三）重复收费问题，涉及麻醉科、门诊输液室等4个科室，违规金额176.59万元。一是患者手术时已收取“全身麻醉”费用，又重复收取“麻醉中监测”费用，涉及1427例患者，多收84.27万元；二是收取“静脉输液”费用后重复收取“静脉穿刺置管术”费用，涉及29872例次，多收92.32万元。（四）分解项目收费问题，涉及普外科、心电图室等3个科室，违规金额124.31万元。一是将“腹腔镜胆囊切除术”（打包收费1680元/次）分解为“腹腔镜检查”“胆囊切除术”“腹腔粘连松解术”三个项目分别收费，涉及321例患者，多收72.45万元；二是将“常规心电图检查”（打包收费26元/次）分解为“单导联心电图”“多导联心电图”“心率变异性分析”分别收费，涉及18764例次，多收51.86万元。（五）过度诊疗问题，涉及门诊、肿瘤科等7个科室，违规金额112.78万元。一是门诊患者无新冠相关症状、无流行病学史情况下无指征开具新冠病毒核酸检测，涉及12347人次，多收37.04万元；二是住院患者无肿瘤相关病史、无筛查指征情况下无指征开具肿瘤标志物全套检查，涉及3214例患者，多收75.74万元。（六）其他违规问题，涉及门诊部、药学部等4个部门，违规金额200.26万元。一是未严格核验参保人身份，存在代刷卡结算情况，涉及1243人次，违规金额12.43万元；二是使用医保目录外药品、耗材未履行告知义务、未签署知情同意书，涉及3421例患者，违规金额187.83万元。二、问题根源深刻剖析针对上述问题，我院整改专班从思想认识、制度建设、执行落实、监管效能、考核导向等层面深入剖析，主要原因如下：（一）政治站位不高，思想认识存在偏差院领导班子长期以来将医疗技术提升、床位周转率提升、业务规模扩张作为核心发展目标，对医保基金是人民群众“看病钱”“救命钱”的公共属性认识不足，没有将医保基金监管工作纳入医院治理的核心范畴，2019年至202X年期间，党委常委会、院长办公会累计研究医保相关工作仅7次，其中专题研究基金监管工作仅3次，年均不足1次，远低于医保部门要求的每季度不少于1次的频次。班子成员中存在“医保监管是医保部门的事，医院只要看好病就行”的错误认知，对临床科室存在的不规范收费、过度诊疗等问题睁一只眼闭一只眼，甚至在内部考核中变相鼓励多创收，导致全院上下对医保基金安全的重视程度严重不足，违规行为长期滋生蔓延。（二）制度建设滞后，内控体系存在漏洞我院现行的医保内部管理制度多数制定于2019年医保局成立初期，后续未结合DRG/DIP付费改革、医保目录年度调整、医疗服务价格改革等新政策要求及时修订完善，核心制度存在多处空白：一是未建立医疗服务项目编码动态校准制度，2021年国家医保局统一启用15项医保信息业务编码后，我院仅对收费项目进行过1次粗略匹配，未建立年度校准、季度核查的工作机制，导致项目编码匹配错误率高达28%，直接引发串换收费问题；二是未建立医保违规责任追溯制度，2019年以来内部自查发现的17起医保违规问题，仅对涉事人员进行口头提醒，未落实经济处罚、资格限制等问责措施，违规成本极低，导致同类问题反复出现；三是未建立医保目录外项目告知签字的刚性约束制度，仅在入院须知中笼统提及，未明确告知流程、签字要求、责任归属，导致目录外项目未告知问题占比高达违规总金额的14.59%。（三）执行能力不足，政策传导存在断层一是医保管理队伍力量薄弱，我院原有医保科工作人员8名，其中专职负责基金稽核、政策培训、编码维护的人员仅3名，面对全院年均120万人次门诊、8万人次住院、年医保基金结算规模12亿元的业务量，人均服务量远超全国三级医院平均水平，日常工作只能应付医保部门的事务性要求，无法下沉到科室开展常态化指导。二是临床医护人员医保政策知晓率低，202X年飞检前我院组织的医保政策摸底考核显示，临床医师对医保服务项目内涵、目录限制范围、DRG分组规则的知晓率仅为67.8%，护士、收费人员对医保收费规则的知晓率仅为59.2%，多数医护人员的收费习惯沿袭科室既往惯例，未对照最新医保政策进行核查，甚至存在“不知道收费行为违规”的情况。三是科室医保管理员均为兼职，多数为临床医师或护士兼任，未接受过系统的医保政策培训，履职能力不足，无法对科室日常医保行为进行有效把关。（四）技术支撑不足，过程监管存在缺位我院原有HIS系统未配置医保智能监管模块，仅能实现基础的收费结算功能，缺乏事前提醒、事中拦截的技术约束，违规收费、过度诊疗等行为只能通过事后人工稽核发现，而人工稽核的覆盖率仅为12%，大量违规行为无法被及时发现。202X年我院内部自查全年仅发现违规金额12.34万元，仅为本次飞检发现违规金额的0.96%，充分暴露了传统人工监管模式的局限性。同时，我院未建立医保大数据分析机制，对同一医师超常规开具检查、同一科室同类型费用异常增长等情况没有预警机制，导致违规行为长期存在未能及时干预。（五）考核导向偏差，激励约束存在错位202X年之前我院科室绩效考核体系中，业务收入指标占比高达35%，而医保政策执行合规率指标占比仅为5%，考核导向直接引导科室通过多收费、多开检查、多开药品提升收入，一定程度上助长了过度诊疗、违规收费的趋利性医疗行为。同时，医保医师考核未与职称评定、岗位聘用、评优评先挂钩，医保违规行为不会对医师的职业发展产生实质影响，导致医护人员对医保政策执行缺乏敬畏心。三、整改措施落实情况针对本次飞检发现的问题，我院整改专班严格落实“问题不查清不放过、整改不到位不放过、责任不落实不放过、群众不满意不放过”的“四不放过”原则，逐条制定整改措施，明确责任主体、完成时限，截至202X年X月X日，所有反馈问题已全部整改完成，具体整改情况如下：（一）违规资金全额清退到位在飞检组反馈问题后第3个工作日，我院已安排财务科将违规医保基金1287.64万元全额缴至XX市医保局基金专用账户，缴款凭证已报送至省、市医保局备案。针对超标准收费中涉及个人自费的12.34万元，我院通过短信告知、电话联系、现场退款等方式，已全部退还至12432名患者的缴费账户，退款完成率100%，未收到群众投诉。（二）具体问题逐项整改到位1.串换项目收费问题整改：一是组织医保科3名专职编码员、信息科5名工程师，利用15天时间对全院1276项医疗服务项目、3421种医保目录内药品、1876种医用耗材的医保编码进行逐一校准，共修正错误编码357条，校准后编码匹配准确率达100%，并建立了每季度1次的编码动态校准机制，每年年底对全部收费项目编码进行全面核查。二是对涉及串换收费的骨科、普外科、检验科3个科室的主任予以诫勉谈话，对直接责任的12名收费人员、24名临床医师予以扣除3个月绩效的处罚，在全院范围内通报批评。三是组织全院收费人员开展医疗服务项目编码专项培训，共培训2次，考核通过率100%，考核不合格的2名收费人员已调整岗位。2.超标准收费问题整改：一是信息科第一时间对HIS系统中的床位费、护理费等17个超标准收费项目的支付标准进行调整，严格按照医保部门公布的支付标准收费，在系统中设置收费标准上限锁定功能，严禁人为调整收费标准。二是对收费处主任予以记过处分，扣除6个月绩效，对负责收费项目维护的2名工作人员予以通报批评，扣除1个月绩效。三是建立收费项目动态调整机制，医保部门发布新的医疗服务价格标准后，10个工作日内完成系统调整，调整后由医保科、财务科联合核查，确保收费标准准确无误。3.重复收费问题整改：一是组织医务科、医保科对所有医疗服务项目的内涵进行逐一梳理，明确127个存在交叉内涵的项目的收费规则，在HIS系统中设置收费逻辑校验规则127条，比如收取全身麻醉费用后系统自动拦截麻醉中监测收费申请、收取静脉输液费用后自动拦截静脉穿刺置管术收费申请、收取特级护理费用后自动拦截普通护理收费申请等，从技术层面杜绝重复收费。二是对涉及重复收费的麻醉科、门诊输液室主任予以约谈，扣除1个月绩效，对17名直接责任护士予以通报批评。三是组织全院临床医护人员开展医疗服务项目内涵专项培训，共培训3次，考核通过率99.7%，对3名考核不合格的人员暂停岗位工作，经补考合格后恢复。4.分解项目收费问题整改：一是对234个按病种付费、按打包收费的医疗服务项目的内涵进行全面梳理，形成《我院打包收费项目清单》，印发至各科室，明确严禁拆分打包项目收费，一旦发现按违规金额的10倍扣除科室绩效。二是在HIS系统中设置打包项目收费锁定功能，选择打包项目后系统自动屏蔽项目内涵包含的单独收费项目，无法单独开具。三是对涉及分解收费的普外科、心电图室主任予以诫勉谈话，扣除3个月绩效，对8名直接责任医师予以通报批评，扣除1个月绩效。5.过度诊疗问题整改：一是制定《临床检查检验指征管理规范》，明确187项常用检查检验项目的开具指征，在HIS系统中设置开具指征校验规则，无对应指征开具检查检验项目的，需要副主任医师及以上人员签字确认，否则系统自动拦截。二是对202X年无指征开具检查检验项目的127名医师予以通报批评，累计扣除绩效24.7万元，对其中3名开具违规费用超过5万元的医师暂停医保处方权3个月。三是建立检查检验结果互认机制，严格落实国家卫健委、医保局要求的同级医疗机构检查检验结果互认规定，避免重复检查，202X年X月以来，我院检查检验互认率达82%，累计为患者节省费用1247万元。6.其他违规问题整改：一是针对代刷卡结算问题，组织全院接诊医师、收费人员开展参保人身份核查专项培训，明确要求接诊时必须核对参保人身份证、医保卡或电子医保凭证，做到人证卡一致，发现代刷卡的不予结算，对涉及代刷卡结算的5名门诊医师予以取消医保医师资格1年的处罚。二是针对医保目录外项目未履行告知义务问题，制定《医保目录外项目告知签字制度》，明确所有使用医保目录外药品、耗材、诊疗项目的，必须提前告知患者或家属费用情况、医保不予支付的规定，签署知情同意书后方可使用，未签署知情同意书的费用由接诊科室承担，不得向患者收取，也不得纳入医保结算，截至目前已组织全院2147名医师完成制度培训，考核通过率100%，202X年X月以来，我院目录外项目告知签字率达100%。四、长效机制建设情况为巩固整改成效，避免同类问题再次发生，我院以本次飞检为契机，全面完善医保基金监管长效机制，将医保基金安全纳入医院治理体系的核心内容，切实筑牢基金安全防线。（一）完善组织管理体系，压实监管责任调整成立医保基金监管工作领导小组，由党委书记、院长任双组长，分管医保、医疗、财务、纪检监察的副院长任副组长，各临床科室、职能科室主任为成员，明确领导小组每季度至少召开1次专题会议，研究医保基金监管工作，每月召开1次全院医保工作调度会，通报医保违规情况，部署整改工作。将医保科人员编制从8名增加至22名，其中专职稽核人员12名、专职编码员3名、政策培训专员2名、大数据分析专员2名、综合事务专员3名，医保科行政级别提升为一级职能科室，赋予医保科对医保违规行为的直接处罚权。各临床科室设立专职医保管理员1名，由科室副主任担任，负责科室日常医保政策落实、违规行为自查、人员培训等工作，形成“院级领导小组-医保科-科室医保管理员”三级医保监管体系，层层压实监管责任。（二）完善内控制度体系，规范运行流程修订完善《医保基金内部稽核制度》《医保医师考核管理办法》《医疗服务项目收费管理规范》《医保违规责任追溯制度》《医保目录外项目告知签字制度》《医保编码动态校准制度》等12项核心管理制度，覆盖医保基金使用的全流程、各环节。建立“周巡查、月稽核、季通报”的内部监管机制，医保科稽核人员每周下沉到临床科室巡查医保政策落实情况，每月抽取不少于10%的出院病历、5%的门诊处方进行稽核，每季度将稽核结果在全院通报，对违规行为按制度进行处罚。202X年X月以来，累计开展周巡查12次、月稽核3次，发现违规问题17个，扣除相关科室绩效12.47万元，问责人员9名。（三）完善技术支撑体系，强化智能监管投入120万元建设医保智能监管系统，对接我院HIS系统、EMR系统、LIS系统、PACS系统，实现医保基金使用全流程智能监管：事前监管环节，医师开具处方、收费人员录入收费项目时，系统自动比对医保政策，对超范围用药、超标准收费、串换项目等违规行为进行弹窗提醒，引导医护人员主动纠正；事中监管环节，对违反收费逻辑、无指征开具检查、超医保限定支付范围等行为自动拦截，必须说明理由并经上级审批后方可继续操作；事后监管环节，运用大数据分析技术对全院医保数据进行筛查，设置“同一医师单月开具同类检查超过阈值”“同一科室单病种费用异常增长”“同一患者多次重复就诊”等127个预警指标，对异常数据及时开展人工复核，排查违规行为。系统上线以来，累计事前提醒违规操作1247次，事中拦截违规收费723次，事后筛查异常费用23.47万元，全部及时整改到位，医保违规行为发生率较整改前下降92%。（四）完善培训宣传体系，提升政策知晓率制定年度医保政策培训计划，建立“分层分类、全员覆盖”的培训机制：针对院领导班子，每季度组织1次医保政策专题学习，重点学习医保基金监管的法律法规、政策要求，提升班子成员的政治站位；针对中层干部，每月组织1次医保工作调度会，通报科室违规情况，解读最新医保政策，压实科室管理责任；针对临床医师、护士、收费人员，每月组织1次专项培训，重点讲解医保目录、收费规则、DRG付费政策等内容，每季度组织1次医保知识考核，考核不合格的暂停医保处方权或岗位工作，经补考合格后方可恢复。202X年以来，累计组织各类培训12次，培训覆盖3247人次，考核通过率99.8%，对4名考核不合格的人员暂停医保处方权或岗位工作。同时，在全院范围内开展“医保基金安全人人有责”宣传活动，在门诊、住院部大厅张贴宣传海报127张，在各科室护士站、医生办公室摆放医保政策宣传手册3000份，在电子屏滚动播放医保基金监管法律法规、违规案例，营造全员重视基金安全的浓厚氛围。（五）完善考核问责体系，强化刚性约束调整科室绩效考核体系，取消业务收入考核指标，将医保政策执行合规率指标占比提升至40%，与DRG付费结余留用、患者满意度、医疗质量安全等指标共同构成考核体系，考核结果直接与科室绩效工资