胸外科手术的麻醉医学知识宣教

胸外科手术麻醉北京大学第一医院麻醉科秦翔胸外科手术的麻醉医学知识宣教1/25开胸后呼吸生理改变开胸侧肺萎陷

纵隔移位或纵隔摆动反常呼吸与摆动气通气灌流比失常（分流与死腔)开胸后胸内负压

正压胸外科手术的麻醉医学知识宣教2/25开胸后对循环影响回心血流量降低（胸内负压吸引消失)手术直接对心脏及大血管操作刺激心律失常，心肌缺血，血压波动胸外科手术的麻醉医学知识宣教3/25胸外科手术麻醉标准减轻纵隔摆动与反常呼吸维持循环稳定有效双肺隔离,防止肺内物质扩散保持体温胸外科手术的麻醉医学知识宣教4/25胸外科手术病人特点食道癌：营养差、水电平衡失调肺癌：咳嗽、肺炎气胸胸腺瘤（重症肌无力）血胸、脓胸------合并心肺疾患：COPD.CHD.高血压、老年、肥胖、DM胸外科手术的麻醉医学知识宣教5/25术前准备了解病史，术前合理用药全身主要脏器功效检验（心脏、脑、肝肾)肺功效检验——主要指标血气分析胸外科手术的麻醉医学知识宣教6/25术前肺功效评定临床检验呼吸困难分级咳嗽、咳痰、哮喘吸烟、慢支、（COPD)年纪、肥胖（babylung)听诊呼吸音临床简单试验：憋气、吹气-----胸外科手术的麻醉医学知识宣教7/25术前肺功效评定试验室检验胸部X-Ray检验动脉血气肺功效检验主要参数：肺活量（MV)1秒率肺活量(FEV1)胸外科手术的麻醉医学知识宣教8/25术后并发肺功效不全高危指标MVV%>75>60>45>30%FEV1>70>55>40>25%FEV1<60%，全肺切除？！%FEV1<70%+ABG改变，为严重通气不足（PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg)胸外科手术的麻醉医学知识宣教9/25麻醉方法局麻硬膜外麻醉全麻（单腔或双腔气管导管)全麻复合硬膜外胸外科手术的麻醉医学知识宣教10/25术中监测基本监测：ECG、SpO2.NBP呼吸指标：VT、MV、Peak、Pmean、RfETCO2动脉直接测压血气分析中心静脉压与尿量吸入药浓度监测、麻醉深度监测胸外科手术的麻醉医学知识宣教11/25麻醉期间呼吸循环管理气道通畅——吸痰（双腔气管导管)低氧血症与二氧化碳蓄积气道压——小气道痉挛，气道阻力增加麻醉深度与肌松输血输液血压稳定及心律失常血气分析胸外科手术的麻醉医学知识宣教12/25单肺通气适应症绝对适应症：麻醉中需双肺隔离支气管扩张症、脓胸、咯血肺灌洗、肺大泡支气管胸膜瘘、食道瘘相对适应症：利于手术操作食道癌肺（叶)切除胸内其它手术胸外科手术的麻醉医学知识宣教13/25单肺通气生理改变肺泡—动脉氧分压差加大（a-ADO2)体位、麻醉、开胸肺内分流增加（5%30%)动脉氧分压降低(PaO2)，低氧血症胸外科手术的麻醉医学知识宣教14/25缺氧性肺血管收缩（HPV)HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)指肺泡气氧浓度可调整肺血管血流量。机体耐受缺氧保护性反应S.P,Fentanyl,Ketamine,N2O影响小胸外科手术的麻醉医学知识宣教15/25单肺通气方法一侧支气管阻塞支气管插管双腔支气管插管胸外科手术的麻醉医学知识宣教16/25双腔气管导管选择50’th临床使用,形状、材质改进左双腔右双腔胸外科手术的麻醉医学知识宣教17/25左右支气管解剖特点成人门齿—隆突距离28~32cm左支气管长而角度小右支气管短而角度大,右上肺开口高胸外科手术的麻醉医学知识宣教18/25双腔气管导管位置确定听诊:双侧、上下肺呼吸音诱导插管后体位改变后术中操作，呼吸改变，纤维支气管镜胸外科手术的麻醉医学知识宣教19/25单肺通气呼吸管理尽可能采取双肺通气,降低单肺通气时间纯氧吸入潮气量8~10ml/kg,PaCO2=40mmHg

气道压<40cmH2O监测SpO2,ABG,胸外科手术的麻醉医学知识宣教20/25单肺通气低氧血症处理确定导管位置吸纯氧（提升吸入氧浓度)下肺PEEP(5~10cmH2O)上肺吹氧、CPAP（5~15cmH2O)、高频通气膨肺（35~45分钟)尽快结扎肺血管，降低分流胸外科手术的麻醉医学知识宣教21/25单肺通气二氧化碳蓄积处理保持呼吸道通畅,确保有效通气TV=8~10ml/kg,Rf=12~15次/分,I:E=1:2气道压<40cmH2O血气分析指导呼吸参数调整胸外科手术的麻醉医学知识宣教22/25胸腔镜手术麻醉适应症:气胸、胸内活检、肺缘肿物麻醉:双腔气管插管全麻采取作用时间短药品胸外科手术的麻醉医学知识宣教23/25重症肌无力术前用药小量慎重诱导肌松药