造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识（2023年版）

造血干细胞移植后侵袭性真菌病中国专家共识（2023年版）发表：中华血液学杂志，2023，44(2)：92‑97；DOI：10.3760/cma.j.issn.0253‑2727.2023.02.002

制定单位：中国医药教育学会真菌病专业委员会、中华医学会血液学分会

通信作者：黄晓军、吴德沛、张晓辉；执笔：王昱、孙于谦、张曦、姜尔烈、罗依、唐晓文一、背景异基因造血干细胞移植（allo‑HSCT）后侵袭性真菌病（IFD）是移植后重要死亡原因；危险因素：粒细胞缺乏、移植物抗宿主病(GVHD)、糖皮质激素/免疫抑制剂、单倍体移植、肠道黏膜损伤等。

allo‑HSCT预防后突破性IFD发生率0.4%‑3.6%；主要病原体：曲霉最多，其次念珠菌、毛霉等，受预防用药、本地流行病学影响。二、IFD分层诊断（沿用国内+EORTC‑MSG框架）分为确诊、临床诊断、拟诊三级；确诊：组织病理见真菌，或无菌部位标本真菌培养阳性；临床诊断：宿主因素+临床影像学特征+微生物学证据（GM/G试验、影像学、痰/肺泡灌洗标志物）；拟诊：宿主因素+临床表现，无微生物学证据。重点：移植后GM试验可受哌拉西林他唑巴坦、免疫重建、黏膜炎等干扰，需结合临床；BAL‑GM价值优于血清GM。三、预防策略（核心推荐）1.初级预防自体HSCT：中性粒细胞缺乏期可根据当地真菌流行风险选择抗真菌预防。异基因HSCT粒细胞缺乏期：常规抗真菌预防；植入后合并急/慢性GVHD、使用免疫抑制剂，继续抗真菌预防。首选：泊沙康唑（对曲霉预防优于氟康唑）；备选：伏立康唑；棘白菌素类也可选用。疗程：GVHD活动、免疫抑制剂使用期间持续预防；免疫抑制剂减停、GVHD控制后可停药。2.再次预防（既往有IFD病史，拟行HSCT）既往确诊/临床IFD，达完全/部分缓解后移植，需再次预防；使用既往有效抗真菌药物；至少移植后3个月；合并GVHD则延长至GVHD控制、免疫抑制剂减停。既往IFD不再是HSCT绝对禁忌，充分评估风险‑获益。四、突破性IFD（已经抗真菌预防下发生IFD）处理原则查找原因：药物吸收差、血药浓度不足、耐药、非覆盖病原体（毛霉等）。若血药浓度不足：优化给药，提升至目标浓度。浓度达标仍突破：更换不同类别抗真菌药物。危重患者尽快启动广谱治疗；尽量选用与预防用药不同类别；有条件做真菌培养+药敏。重视毛霉等罕见真菌，广谱唑类预防不能覆盖毛霉。五、治疗策略1.经验治疗/诊断驱动治疗粒缺发热广谱抗菌无效，高危患者启动经验抗真菌；已接受抗真菌预防患者发生IFD，经验治疗优先换不同机制药物，兼顾曲霉、毛霉可能性。2.目标治疗（确诊/临床诊断IFD）菌种首选备选侵袭性曲霉病伏立康唑泊沙康唑、艾沙康唑、脂质体两性霉素B念珠菌病棘白菌素类脂质体两性霉素B、唑类（药敏敏感）毛霉目感染脂质体两性霉素B泊沙康唑、艾沙康唑；强调外科评估联合治疗：重症、难治IFD可考虑联合，不推荐常规所有患者联合。3.疗程念珠菌：症状体征消失、培养阴性、免疫功能恢复；曲霉：至少6‑12周，个体化；GVHD未控制需延长；毛霉：疗程长，需结合外科、免疫抑制状态。六、治疗药物浓度监测（TDM）重要推荐伏立康唑、泊沙康唑强烈建议血药浓度监测，尤其allo‑HSCT人群，药物相互作用多、吸收波动大。伏立康唑：谷浓度2‑5μg/mL；泊沙康唑：预防目标谷浓度≥0.7μg/mL，治疗≥1.0μg/mL。艾沙康唑：一般不需要常规TDM。药物相互作用：唑类与钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）、西罗莫司相互作用显著，合用必须监测免疫抑制剂血药浓度，及时调量。七、停药评估满足：临床症状消失；影像学病灶稳定/吸收；微生物学转阴；免疫功能恢复（中性粒细胞恢复、GVHD控